LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA ) 1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data & informasi Observasi Dokumentasi Interview 4. Petakan Kronologi kejadian Narrative Chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid. 5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem ) ( Brainstorming, Brainwriting ) 6. Analisis Informasi 5 Why s, Analisis Perubahan Analisis Penghalang FishBone / Analisis Tulang Ikan 7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement
LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM INSIDEN : TIM : Ketua : Anggota : 1. 4. 2. 5. 3. 6. Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK Siapa yang menjadi Notulen? Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi
LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI - Observasi Langsung : - Dokumentasi : 1.. 2.. 3.. 4. 5. - Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) : 1. 2. 3. 4. 5.
FORM TABULAR TIMELINE WAKTU / KEJADIAN KEJADIAN INFORMASI TAMBAHAN Good Practice MASALAH PELAYANAN
FORM TIMEPERSON GRID WAKTU/ STAF YANG TERLIBAT
LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) Masalah 1 Instrumen / Tools 2 3 4 5
LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI MASALAH FORM TEHNIK (5) MENGAPA Mengapa Mengapa Mengapa Mengapa Mengapa
FORM ANALISIS PERUBAHAN PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES
FORM ANALISIS PENGHALANG APA PENGHALANG PADA MASALAH INI? APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN? MENGAPA PENGHALANG GAGAL? APA DAMPAKNYA?
Fish Bone / Analisis Tulang Ikan Faktor Pasien Faktor Staf Faktor Tugas Faktor Eksternal diluar RS Faktor Tim KET: Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor Faktor Komunikasi Faktor Lingkungan Kerja Faktor Organisasi & Manajemen
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS 1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS a. Regulator dan Ekonomi b. Peraturan & Kebijakan Depkes c. Peraturan Nasional d. Hubungan dengan Organisasi lain 2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN Organisasi & Manajemen Kebijakan, Standar & Tujuan Administrasi Budaya Keselamatan SDM Diklat a. Struktur Organisasi b. Pengawasan c. Jenjang Pengambilan Keputusan a. Tujuan & Misi b. Penyusunan Fungsi Manajemen c. Kontrak Service d. Sumber Keuangan e. Pelayanan Informasi f. Kebijakan diklat g. Prosedur & Kebijakan h. Fasilitas & Perlengkapan i. Manajemen Risiko j. Manajemen K3 k. Quality Improvement Sistem Administrasi Sub a. Attitude Kerja b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf a. Ketersediaan b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda c. Beban Kerja yang optimal Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA Sub Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan b. Penilaian Ergonomik c. Fungsionalitas Lingkungan a. Housekeeping b. Pengawasan Lingkungan Fisik c. Perpindahan Pasien antar Ruangan Perlengkapan a. Malfungsi Alat b. Ketidaktersediaan c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan 4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM Sub Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Cepat Tanggap Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif b. Job Desc Jelas Respon terhadap Insiden Dukungan per group setelah insiden 5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF Sub Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS Ketersediaan SOP Ketersediaan & akurasi hasil test Faktor Penunjang dalam validasi alat medis Desain Tugas a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP b. Ketersediaan SOP c. Kualitas Informasi d. Prosedur Investigasi a. Test Tidak Dilakukan Sub b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas b. Kalibrasi Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP 7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN Kondisi Personal Pengobatan Riwayat Hubungan Staf dan Pasien Sub Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi a. Kepribadian b. Bahasa c. Kondisi Sosial d. Keluarga Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan a. Riwayat Medis b. Riwayat Kepribadian c. Riwayat Emosi Hubungan yang baik 8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Komunikasi Verbal Komunikasi Tertulis Sub a. Komunikasi antar staf junior dan senior b. Komunikasi antar Profesi c. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Komunikasi antar Unit Departemen Ketidaklengkapan Informasi
LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN AKAR MASALAH TINDAKAN TINGKAT REKOMENDASI (Individu, Tim, Direktorat, RS PENANGGUNG JAWAB WAKTU SUMBER DAYA YG DIBUTUHKAN BUKTI PENYELESAIAN PARAF