BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Sarana pelayanan kesehatan menurut Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi. Puskesmas merupakan salah satu dari sarana pelayanan kesehatan yang ada. Menurut Kepmenkes RI No. 128/Menkes/SK/II/2004 Puskesmas adalah unit pelaksanaan teknik dinas kesehatan Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di wilayah kecamatan. Puskesmas selain sebagai pelayanan kesehatan yang paling dasar diharapkan dapat memenuhi kegiatan-kegiatan pelayanan untuk masyarakat yang sebaik-baiknya. Salah satu sarana pendukung dalam kelancaran penyelenggaraan kesehatan Puskesmas adalah dengan menyelenggarakan rekam medis yang baik. Rekam medis menurut Permenkes/269/Menkes/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. Tujuan utama berkas rekam medis adalah keakuratan dan 1
2 kelengkapan dalam pendokumentasian sejarah kehidupan dan kesehatan pasien. Menurut Sugiarto (2005), dokumentasi adalah setiap catatan tertulis atau bergambar yang memuat keterangan mengenai sesuatu hal atau peristiwa yang dibuat orang untuk membantu ingatannya. Dokumen memiliki peran penting sebagai sumber ingatan dan penyajian informasi yang lengkap, baik cepat dan benar untuk pengambilan keputusan. Berdasarkan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008, menyebutkan bahwa dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan dan rekaman elektro diagnostik. Untuk itu dalam rekam medis yanag salah satu fungsinya menyebutkan yaitu mengandung aspek dokumentasi, maka suatu sistem yang mengaturanya. Sistem yang berkaitan tersebut adalah sistem penomoran. Dalam dokumentasi rekam medis terdapat sistem penamaan, pengindekan, penomoran, penyimpanan dan penjajaran, retensi serta pemusnahaan. Sistem penomoran akan membedakan informasi antar individu, nomor unik yang penting untuk dicatat secara seragam. Pada hampir semua fasilitas asuhan kesehatan diarsipkan menurut angka sesuai dengan nomor rekam medis pasien. Terlepas dari sistem mana yang akan dipergunakan, rekam medis yang memerlukan nomor baru hendaknya memiliki penomoran secara berurutan dan nomor ini harus sama untuk
3 semua departemen di fasilitas pelayanan kesehatan (Huffman,1994). Kegiatan penomoran dilakukan guna memberikan identitas pada rekam medis pasien sehingga secara tidak langsung dapat mempengaruhi kelancaran pelayanan karena mempermudah mencari informasi pasien. Dengan begitu riwayat penyakit, tindakan, dan pengobatan yang diberikan kepada pasien dapat berkesinambungan dan terdokumentasi dengan baik. Puskesmas II Panggang merupakan puskesmas yang bertanggung jawab menyelenggarakan upaya kesehatan kepada masyarakat di wilayahnya. Dalam menjalankan fungsinya, Puskesmas II Panggang mempunyai dua puskesmas pembantu untuk membantu memperluas jangkauan puskesmas dengan melaksanakan kegiatan-kegiatan yang dilakukan puskesmas dalam ruang lingkup wilayah yang lebih kecil (lingkup kelurahan) yaitu Puskesmas Pembantu (Pustu) Girikarto dan Pustu Girimulyo. Pelayanan yang diberikan di Puskesmas Pembantu selanjutnya dilaporkan ke Puskesmas Induk. Berdasarkan studi pendahuluan yang peneliti lakukan pada tanggal 28 September 2013 oleh peneliti di Puskesmas Pembantu Puskesmas II Panggang di ketahui bahwa kegiatan pelayanan di Puskesmas pembantu hanya dilayani oleh 1 orang petugas, yakni seseorang dengan profesi perawat, yang bertugas dibagian pendaftaran sekaligus melayani pelayanan medis. Setiap kali pasien datang hanya didata pada lembar resep, setelah digunakan, lembar resep tersebut tidak dipakai lagi di Pelayanan berikutnya. Hal ini mengakibatkan proses dokumentasi rekam
4 medis tidak sesuai aturan. Dengan tidak adanya dokumentasi yang benar menyebabkan proses dan output tidak berjalan sesuai aturan. Oleh karena itu, memicu peneliti untuk mengetahui bagaimana pendokumentasian rekam medis di Puskesmas pembantu Puskesmas II Panggang. B. Rumusan Masalah Rumusan masalah yang diambil dalam penelitaian ini adalah Mengetahui bagaimana pelaksanaan Pendokumentasian Rekam Medis Puskesmas Pembantu Puskesmas II Panggang? C. Tujuan Penelitaian 1. Tujuan umum Mengetahui Pelaksanaan Pendokumentasian Rekam Medis Puskesmas Pembantu Puskesmas II Panggang 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui input data pasien di Puskesmas Pembantu Puskesmas II Panggang b. Mengetahui proses pengolahan data pasien Puskesmas Pembantu Puskesmas II Panggang c. Mengetahui output data di Puskesmas Pembantu Puskesmas II Panggang
5 D. Manfaat penelitian 1. Manfaat Praktis a. Bagi Penulis Dapat menambah wawasan dan pengetahuan serta pengalaman dalam penerapan disiplin ilmu yang di dapat di bangku perkuliahan. b. Bagi Puskesmas Diharapkan dapat memberi masukan kepada puskesmas dalam pelaksanaan pendokumentasian rekam medis. 2. Manfaat Teoritis a. Institusi Pendidikan Dapat memberikan masukan ilmu yang berguna sebagai bahan pembelajaran dan memperkaya ilmu pengetahuan dari hasil penelitian. Serta sebagai materi pembelajaran antar teori yang telah ditetapkan dengan kenyataan dilapangan. b. Bagi Penelitian Dapat digunakan sebagai acuan dalam pendalaman materi dengan penelitian yang berhubungan dan dapat digunakan sebagai referensi penelitian penelitian selanjutnya.
6 E. Keaslian Penelitian Penelitian-penelitian serupa yang pernah di teliti oleh penelitian lain, diantaranya : Puspitasari (2010), dengan judul Pendokumentasian Asuhan Keperawatan pada Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSU PKU Muhammadiyah Purworejo. Tujuan penelitian Puspitasari (2010) adalah mengetahui data apa yang diisi perawat pada pendokumentasian keperawatan tidak terisi lengkap di RSU PKU Muhammadiyah Purworejo. Hasil penelitian dari Puspitasari (2010) adalah lembar dokumentasi keperawatan memuat data tentang identitas pasien, nama obat, dosis obat, jam pemberian, pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, pelaksanaan keperawatan, evaluasi, grafik nadi, suhu tubuh, tensi darah, tanggal, perlakuan, jenis tindakan yang diberikan. Penyebab dokumentasian keperawatan tidak terisi lengkap karena adanya pengaruh dari SDM perawat dan tidak adanya kebijakan dan prosedur. Persamaan penelitian ini adalah tentang pendokumentasian. Sedangkan perbedaanya adalah topik dari penelitian Puspitasari (2010) menitikberatkan pada pendokumentasian asuhan keperawatan sedangkan peneliti menitikberatkan pada pendokumentasian di Puskesmas Pembantu Puskesmas II Panggang. Nurmalita Sari Putri (2011), dengan judul Pendokumentasian Data Sosial Gawat Darurat Kasus Bencana Merapi Tahun 2010 di IGD RSUD Muntilan Kabupaten Magelang. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui pelaksanaan pendokumentasian dan presentase ketidakterisian data sosial
7 dan data medis pada Lembar Kartu Pengobatan serta mengetahui faktor penyebab ketidakterisian data sosial dan data medis pada Lembar Kartu Pengobatan. Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif kualitatif dengan rancangan cross sectional. Sampel diperoleh dengan menggunakan tabel krechi dan teknik pengambilan sampel dengan cara systematic random sampling. Metode pengambilan data dengan menggunakan studi dokumentasi, observasi, dan wawancara. Persamaan dengan penelitian ini adalah tentang pendokumentasian. Perbedaanya panelitian Nurmalita Sari putri menitikberatkan pada dokumentasi data sosia Gawat Darurat sedangkan peneliti lebih ke pendokumentasian di Puskesmas Pembantu Puskesmas II Panggang. Febrina Wahyu Prastiningsih (2011), dengan judul Mutu Pendokumentasian Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Kabupaten Kebumen. Tujuan penelitian ini adalah mendapatkan gambaran tentang Mutu Pendokumentasian Rekam Medis Rawat Inap dengan cara melakukan analisis kuantitatif dan mengetahui ketepatan pengambilan, mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan pendokumentasian dan keterlambatan pengambilan berkas rekam medis. Persamaan dengan penelitian ini adalah tentang pendokumentasian. Perbedaanya penelitian Febrina Wahyu Prastiningsih meneliti mutu pendokumentasian sedangakan peneliti ke pendokumentasian di Puskesmas Pembantu Puskesmas II Panggang.