CEK LIST PERMOHONAN PENUTUPAN APOTIK. Nama Apotik :.. Alamat :.. No. Telp. :.. Nama APA :.. No. SIK/SIPA :.. Syarat Permohonan



dokumen-dokumen yang mirip
CEK LIST PERMOHONAN PERGANTIAN APOTEKER

CEK LIST PERMOHONAN PINDAH ALAMAT APOTIK (SIA BERUBAH)

PERPANJANGAN SURAT IZIN APOTIK

CEK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN / PERPANJANGAN SURAT IZIN APOTIK

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data data sebagai berikut :

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN APOTIK ( Perubahan Nama Apotik )

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No.

APOTEK AL RASYID Apoteker : SP : Jl. Bojong Sayang nomor 39 Kelurahan Rancamanyar, Kecamatan Baleendah, Kabupaten Bandung, Telp.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 284/MENKES/PER/III/2007 TENTANG APOTEK RAKYAT MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL SURAT IJIN APOTIK (SIA)

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 9 TAHUN 2017 TENTANG APOTEK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Nomor : 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG NOMOR. 922/MENKES/PER/X/1993

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN Nomor : 1191/MENKES/SK/IX/2002

2017, No Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671); 3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1148/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG PEDAGANG BESAR FARMASI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG IZIN USAHA APOTEK DAN IZIN USAHA PEDAGANG ECERAN OBAT

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1148/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG PEDAGANG BESAR FARMASI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG IZIN USAHA APOTEK DAN IZIN USAHA PEDAGANG ECERAN OBAT

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 34 TAHUN 2014 TENTANG

PENDIRIAN APOTEK. Heru Sasongko, S.Farm.,Apt.

PEDAGANG BESAR FARMASI. OLEH REZQI HANDAYANI, M.P.H., Apt

BLANGKO PERSYARATAN IZIN. Baru Daftar Ulang

RANCANGAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR... TAHUN 2015 TENTANG APOTEK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

SKPD Penanggungjawab : DINAS KESEHATAN DAERAH. PERSYARATAN sebagai lampiran :

Kepada : Nomor : - Yth. BUPATI SUKOHARJO Lampiran : Cq. Kepala Dinas Kesehatan Hal : Permohonan Ijin Toko Obat di SUKOHARJO

LAMPIRAN 1 DENAH APOTEK TIRTA FARMA

: PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016 SOP BIDANG KESEHATAN

IZIN USAHA KESEHATAN

SURAT KEPUTUSAN PENGURUS PUSAT IKATAN APOTEKER INDONESIA Nomor : PO. 002 / PP.IAI/1418/IX/2016

LAMPIRAN A DENAH APOTEK TIRTA FARMA

Jangka waktu penyelesaian adalah 4 hari kerja, jika berkas lengkap. Izin Usaha Kecil Obat Tradisional (IUKOT)

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 918/MENKES/PER/X/1993 TENTANG PEDAGANG BESAR FARMASI MENTERI KESEHATAN

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN RI

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Nomor : 184/MENKES/PER/II/1995 TENTANG PENYEMPURNAAN PELAKSANAAN MASA BAKTI DAN IZIN KERJA APOTEKER

dibuatkan tanda terima pendaftaran sedangkan permohonan yang kurang untuk diperbaiki atau dilengkapi 4 Permohonan yang sud- ah lengkap dan benar

a. bahwa apotek dan pedagang eceran obat merupakan pelayanan kesehatan yang dapat dilaksanakan oleh swasta;

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 679/MENKES/SK/V/2003 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN KERJA ASISTEN APOTEKER

PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 922/MENKES/PER/X/1993 TENTANG KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTIK MENTERI KESEHATAN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 3 TAHUN 2015 TENTANG

PENGELOLAAN OBAT DAN ADMINISTRASI APOTEK. Heru Sasongko, S.Farm.,Apt.

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Pedagang Besar Farmasi dengan data sebagai berikut:

BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN REPUBLIK INDONESIA

Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Izin Apotik di - KARANGANYAR

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( S O P ) IZIN APOTIK PADA

MENTERI KESEHATAN TENTANG

PROPOSAL STUDI KELAYAKAN PENDIRIAN APOTEK PROPOSAL STUDI KELAYAKAN PENDIRIAN APOTEK.. JL...

KEBIJAKAN PEMESANAN OBAT, PENCATATAN OBAT

MENTERI KESEHATAN NOMOR : 918/MENKES/PER/X/1993 TENTANG PEDAGANG BESAR FARMASI

Pengelolaan Prekursor Farmasi dan Obat Mengandung Prekursor Farmasi. Pelatihan Napza Prekursor - IAI Kota Surabaya Oleh BBPOM Surabaya, 09-April-17

Demikian untuk menjadi maklum

Disampaikan oleh. Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di Yogyakarta Jl Tompeyan I Tegalrejo Yogyakarta Telp (0274) , Fax (0274) ,

PERATURAN DAERAH KOTA PRABUMULIH NOMOR 3 TAHUN 2006 TENTANG RETRIBUSI PENYELENGGARAAN APOTEK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA PRABUMULIH

NOMOR : Kepada. atas nama Perorangan/Badan Usaha *)...

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN KESEHATAN. Industri Farmasi. Perizinan. Penyelenggaraan.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAHUK NOMOR 1799/MENKES/PER/XII/2010 TENTANG INDUSTRI FARMASI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara

PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KEFARMASIAN MELALUI PENGATURAN APOTEK DAN PRAKTIK APOTEKER

PERSYARATAN IZIN KLINIK PRATAMA/UTAMA RAWAT JALAN/RAWAT INAP/24 JAM

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1799/MENKES/PER/XII/2010 TENTANG INDUSTRI FARMASI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 889/MENKES/PER/V/2011 TENTANG REGISTRASI, IZIN PRAKTIK, DAN IZIN KERJA TENAGA KEFARMASIAN

2015, No.74 2 Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan, dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 T

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR TAHUN TENTANG PEKERJAAN KEFARMASIAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1175/MENKES/PER/VIII/2010 TENTANG IZIN PRODUKSI KOSMETIKA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA


di PEKALONGAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Selaku : Pemilik Sarana/Penanggung Jawab *) Tempat / Tanggal Lahir :...

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 889/MENKES/PER/V/2011

PERATURAN PERUNDANGAN PRAKTEK APOTEKER

LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING. Artikel yang berjudul Studi Pengelolaan Obat yang Mengandung Prekursor pada Apotek di Kabupaten Buol.

LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER DI APOTEK KIMIA FARMA 243 JL. RAYA ARJUNA NO. 151 SURABAYA 10 OKTOBER 12 NOVEMBER 2016

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Penyalur Alat Kesehatan dengan data-data sebagai berikut

UNIVERSITAS INDONESIA LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER DI APOTEK KIMIA FARMA NO.1 JL. GARUDA NO.47 JAKARTA PUSAT PERIODE 1 MEI 8 JUNI 2012

IKATAN APOTEKER INDONESIA

PERATURAN ORGANISASI IKATAN APOTEKER INDONESIA

UNIVERSITAS INDONESIA LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER DI APOTEK ATRIKA JALAN KARTINI RAYA NO. 34 A JAKARTA PUSAT PERIODE APRIL - MEI 2013

UNIVERSITAS INDONESIA LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER DI APOTEK ERRA MEDIKA JL. TOLE ISKANDAR, DEPOK LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER

BAB I PENDAHULUAN. Buku Panduan Pelaksanaan Sistem Pelayanan Terpadu (SIMPEDU) Perizinan Kefarmasian

LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER DI APOTEK KIMIA FARMA NO. 26 JL. DIPONEGORO NO. 94 SURABAYA 16 JANUARI 17 FEBRUARI 2017

LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER DI APOTEK PRO-THA FARMA JALAN IMAM BONJOL NO. 13 GELURAN SIDOARJO 17 OKTOBER NOVEMBER 2016

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN KESEHATAN. Kosmetika. Izin Produksi.

BAB I PENDAHULUAN. penyedia obat bagi kebutuhan kesehatan masyarakat (Bogadenta, A ; 17-18). Selanjutnya

Pembinaan & Pengawasan Serta Peningkatan Mutu Apoteker. PC IAI SURABAYA 25 September 2016

Sistem Pelaporan Narkotika dan Psikotropika. Surabaya 09 April 2017

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANTUL NOMOR : 14 TAHUN 2003 TENTANG PENYELENGGARAAN SARANA KESEHATAN DI KABUPATEN BANTUL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER

LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER DI APOTIK KIMIA FARMA 35 JALAN NGAGEL JAYA SELATAN NO.109 SURABAYA 18 JULI 13 AGUSTUS 2011

PERATURAN BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN NOMOR... TAHUN... TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN OBAT-OBAT TERTENTU YANG SERING DISALAHGUNAKAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : PO TENTANG

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1191/MENKES/PER/VIII/2010 TENTANG PENYALURAN ALAT KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

UNIVERSITAS INDONESIA

BUPATI BANTUL DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 22 TAHUN 2018 TENTANG PENYELENGGARAAN APOTEK

2017, No Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir

- 2 - Mengingat ketentuan: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan L

UNIVERSITAS INDONESIA

2016, No Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan

UNIVERSITAS INDONESIA

Transkripsi:

CEK LIST PERMOHONAN PENUTUPAN APOTIK Apotik :.... No. Telp. :.. APA :.. No. SIK/SIPA :.... No. Telp. :.. No. 1 Syarat Permohonan Surat permohonan penutupan apotik ditujukan kepada Kepala Dinas Kabupaten Sukoharjo 2 Asli dan Fotocopy SIA 3 Fotocopy SIK / SP / SIPA 4 Asli dan Fotocopy SIKAA/SIKTTK 5 Fotocopy KTP APA (Apoteker Pengelola Apotik) 6 Fotocopy Akte Perjanjian Kerjasama APA dengan PSA 7 Berita acara pemusnahan resep dan barang - barang administrasi lain 8 Berita acara pengamanan Narkotika dan Psikotropika 9 Berita acara pemusnahan Obat 10 Berita acara serah terima pengelolaan obat antar apotik 11 Berita acara pengamanan Obat Keras dan bahan berbahaya Cek Kelengkapan Ada Tidak Ada Ket

Nomor : Kepada : Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Perihal : Permohonan Penutupan dan Kabupaten Sukoharjo Pengembalian SIA Di SUKOHARJO Bersama ini kami mengajukan permohonan penutupan dan pengembalian surat izin apotik dengan data-data sebagai berikut : 1. Pemohon : Nomor KTP : Kelurahan : Kecamatan : No. Telp. : Pekerjaan : NPWP : 2. Apotik Apotik : Kelurahan : Kecamatan : No. telp. : APA : Nomor SIA : 3. Dengan menggunakan sarana : milik sendiri/milik pihak lain *) pemilik : Kelurahan : Kecamatan : No.Telp. : NPWP : Alasan pengembalian izin :........ Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : a. Asli dan Fotocopy SIA b. Fotocopy SIK / SP / SIPA c. Asli dan Fotocopy SIKAA/SIKTTK d. Fotocopy KTP APA (Apoteker Pengelola Apotik) e. Fotocopy Akte Perjanjian Kerjasama APA dengan PSA f. Berita acara pemusnahan resep dan barang - barang administrasi lain g. Berita acara pengamanan Narkotika dan Psikotropika h. Berita acara pemusnahan Obat i. Berita acara serah terima pengelolaan obat antar apotik j. Berita acara pengamanan Obat Keras dan bahan berbahaya Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih. Pemohon Tembusan dikrim kepada Yth. : 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa tengah; 2. Kepala Balai Besar POM di Semarang; 3. Pemilik Sarana Apotik; 4. Ketua IAI Cabang Sukoharjo; 5. Arsip..

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP DAN BARANG-BARANG ADMINISTRASI LAIN Pada hari ini Tanggal. Bulan..tahun., sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Apoteker Pengelola Apotik : : Apotik : 2. Dengan disaksikan oleh : : Drs. Sahrodji, Apt. NIP : 196403251998031001 : Kepala Seksi Registrasi, Akreditasi, Sertifikasi dan Farmamin : Dra. Hasanah Piet Susanti NIP : 196212081986032007 : Staf Registrasi, Akreditasi, Sertifikasi dan Farmamin : No. SIKAA/SIKTTK : : Asisten Apoteker.. Telah melakukan pemusnahan resep-resep dan administrasi lain berupa : 1. Resep-resep dari tanggal.sampai dengan.lembar 2. Blanko copy resep sebanyak buku dan. lembar 3. Blanko surat pesanan sebanyak buku dan. Lembar 4. Blanko etiket tablet (putih) sebanyak. Lembar 5. Blanko etiket sirup (putih) sebanyak. Lembar 6. Blanko etiket obat luar (biru) sebanyak. Lembar 7. Blanko nota/hv sebanyak buku dan. Lembar 8. Blanko kuitansi sebanyak buku dan. Lembar berjumlah Tempat melakukan pemusnahan : Alasan melakukan pemusnahan : Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada : 1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta 2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI 3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah 4. Kepala Balai Besar POM di Semarang 5. Kepala 6. Arsip Yang Membuat Berita Acara Apoteker Pengelola Apotik.

BERITA ACARA PENGAMANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA Pada hari ini Tanggal. Bulan..tahun., sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Apoteker Pengelola Apotik : : Apotik : 2. Dengan disaksikan oleh : : Drs. Sahrodji, Apt. NIP : 196403251998031001 : Kepala Seksi Registrasi, Akreditasi, Sertifikasi dan Farmamin Telah melakukan penyerahan untuk pengamanan : 1. Narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. 2. Psikotropika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Kepada Kepala yang diwakili oleh : : Dra. Hasanah Piet Susanti NIP : 196212081986032007 Serah terima dilakukan di : Alasan serah terima : Tempat melakukan pemusnahan : Alasan melakukan pemusnahan : Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada : 1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta 2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI 3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah 4. Kepala Balai Besar POM di Semarang 5. Kepala 6. Arsip Yang Membuat Berita Acara Apoteker Pengelola Apotik.

LAMPIRAN BERITA ACARA PENGAMANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA No Obat Satuan Jumlah Exp. Date Keterangan Yang Menerima Yang Menyerahkan Apoteker Pengelola Apotek ( ) ( )

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT Pada hari ini Tanggal. Bulan..tahun., sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Apoteker Pengelola Apotik : : Apotik : 2. Dengan disaksikan oleh : : Drs. Sahrodji, Apt. NIP : 196403251998031001 : Kepala Seksi Registrasi, Akreditasi, Sertifikasi dan Farmamin : Dra. Hasanah Piet Susanti NIP : 196212081986032007 : Staf Registrasi, Akreditasi, Sertifikasi dan Farmamin : No. SIKAA/SIKTTK : : Asisten Apoteker.. Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana terlampir. Dengan cara : Tempat melakukan pemusnahan : Alasan melakukan pemusnahan : Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada : 1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta 2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI 3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah 4. Kepala Balai Besar POM di Semarang 5. Kepala 6. Arsip Yang Membuat Berita Acara Apoteker Pengelola Apotik.

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT No Obat Satuan Jumlah Nilai Rupiah Keterangan Yang Menerima Yang Menyerahkan Apoteker Pengelola Apotek ( ) ( )

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN OBAT ANTARA APOTIK..... DENGAN APOTIK.. Pada hari ini Tanggal. Bulan..tahun., sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Apoteker Pengelola Apotik : : Apotik : 2. Dengan disaksikan oleh : : Drs. Sahrodji, Apt. NIP : 196403251998031001 : Kepala Seksi Registrasi, Akreditasi, Sertifikasi dan Farmamin : Dra. Hasanah Piet Susanti NIP : 196212081986032007 : Staf Registrasi, Akreditasi, Sertifikasi dan Farmamin Telah melakukan penyerahan pengelolaan obat sebagaimana tersebut dalam lampiran ini, karena Kepada : APA : Apotik : Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada : 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah 2. Kepala Balai Besar POM di Semarang 3. Kepala 4. Arsip Yang Membuat Berita Acara Apoteker Pengelola Apotik.

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN OBAT ANTARA APOTIK. DENGAN APOTIK.. No Obat Satuan Jumlah Expired Date No.Batch Yang Menerima Yang Menyerahkan Apoteker Pengelola Apotek ( ) ( )

BERITA ACARA PENGAMANAN OBAT KERAS DAN BAHAN BERBAHAYA Pada hari ini Tanggal. Bulan..tahun., sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Tim Perizinan Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta : Drs. Sahrodji, Apt. NIP : 196403251998031001 : Kepala Seksi Registrasi, Akreditasi, Sertifikasi dan Farmamin 2. Dengan disaksikan oleh : a. Apoteker Pengelola Apotik : : Apotik : b. Tim Perizinan Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta : Dra. Hasanah Piet Susanti NIP : 196212081986032007 : Staf Registrasi, Akreditasi, Sertifikasi dan Farmamin : NIP : : : Telah melakukan penyerahan untuk pengamanan obat keras dan bahan berbahaya lainnya sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Alasan melakukan pengamanan : Cara melakukan pengamanan : Tempat melakukan pemusnahan : Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada : 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah 2. Kepala Balai Besar POM di Semarang 3. Kepala 4. Arsip Yang Mengamankan Drs. SAHRODJI, Apt. NIP : 19640325411998031001 1. Dra. Hasanah Piet Susanti : 2.. :

LAMPIRAN BERITA ACARA PENGAMANAN OBAT KERAS DAN BAHAN BERBAHAYA No Obat Satuan Jumlah Expired Date No.Batch Yang Menerima Yang Mengamankan ( ) Drs. SAHRODJI, Apt. NIP : 19640325411998031001 1. Dra. Hasanah Piet Susanti : 2.. :

2024 © DocPlayer.info Pengaturan dan alat privasi | Ketentuan | Tanggapan