KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN PERSEPSI PENDERITA HIV/AIDS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TANJUNG MORAWA KABUPATEN DELI SERDANG TENTANG PENYAKIT AIDS DAN KLINIK VCT TERHADAP TINGKAT PEMANFAATAN KLINIK VCT TAHUN 2010 I. Identitas Informan No. Responden : Umur : tahun Jenis kelamin : Perempuan / Laki-laki Pendidikan terakhir : Alamat : Petunjuk pengisian A. Mohon kesediaan saudara/i untuk memberi jawaban terhadap pernyataanpernyataan di bawah ini dengan memilih salah satu alternatif jawaban Saudara/i. B. Mohon kesediaan saudara/i untuk memberikan alasan atas jawaban yang anda pilih. C. Jika ada yang kurang dimengerti anda boleh bertanya kepada peneliti. II. Informasi 1. Untuk pertama sekali, anda mendengarkan informasi seputar HIV/AIDS dari mana? a. Teman b. Saudara c. Keluarga d. Petugas kesehatan e. Media massa (televisi, radio, buku, Koran dll) 2. Menurut Anda bagaimana informasi yang disampaikan dari segi kejelasan? a. Jelas b. Kurang jelas c. Tidak jelas... 3. Menurut Anda bagaimana cara penyampaian si pemberi informasi? III. Pengetahuan Tentang Penyakit AIDS 1. HIV merupakan singkatan dari apa? a. Human Immunodeficiency Viruss b. Human Immuno Viruss 2. AIDS merupakan singkatan dari apa? a. Aquired Immune Deficiency Syndrome b. Aquired Immune Deficiency System
3. Yang dimaksud dengan HIV? a. Virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan akan menimbulkan AIDS b. Virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia 4. Virus HIV terdapat dalam.. a. Darah, cairan vagina, air mani b. Darah 5. Ketika tubuh terserang HIV maka tubuh akan rentan terkena penyakit lainnya yaitu a. Tb, radang kulit, radang jamur di mulut b. Tb 6. Virus HIV membutuh kan waktu berapa lama hingga menunjukkan gejalagejalanya? a. 5-10 tahun b. 1-5 tahun 7. Yang menjadi gejala-gejala jika tubuh sudah terinfeksi HIV adalah. a. Penurunan berat badan >10% dalam waktu singkat, demam selama 1 bulan lebih, diare kronik selama 1 bulan lebih, batuk selama 1 bulan lebih b. Demam dan diare 8. Virus HIV dapat menular melalui a. hubungan seks yang tidak aman, penggunaan jarum suntik secara bergantian, transfusi darah. b. hubungan seks yang tidak aman, penggunaan jarum suntik secara bergantian c. tidak tahu 9. Penularan HIV dapat dicegah melalui a. Menjauhi hubungan seks yang tidak aman, penggunaan jarum suntik secara bergantian, transfusi darah yang steril. b. Menjauhi hubungan seks yang tidak aman, penggunaan jarum suntik secara bergantian. 10. Kelompok orang yang termasuk dalam risiko tinggi tertular HIV adalah a. Wanita pekerja seks dan pelanggannya, waria dan pelanggannya, pengguna jarum suntik b. Wanita pekerja seks dan pelanggannya, waria dan pelanggannya. 11. Pengobatan yang dapat dilakukan terhadap penderita HIV adalah a. pengobatan terhadap infeksi oportunistik, pengobatan untuk peningkatan secara umum dan pengobatan Antiretroviral (ARV). b. pengobatan untuk peningkatan secara umum dan pengobatan Antiretroviral (ARV).
IV. Persepsi Terhadap Penyakit AIDS 1. Penyakit AIDS merupakan penyakit yang menimbulkan rasa malu dan mematikan. 2. Penyakit AIDS akan membuat penderita kehilangan nafsu makan 3. Penyakit AIDS akan membuat penderita dijauhi oleh keluarga. 4. Penyakit AIDS akan membuat penderita dikucilkan oleh teman-teman. 5. Penyakit AIDS akan membuat penderita dicemooh oleh masyarakat. *untuk pengetahuan tentang klinik VCT, jawaban boleh lebih dari satu. V. Perseps Tentang Klinik VCT A. Pengetahuan 1. Apa yang anda ketahui tentang klinik VCT a. Program untuk HIV/AIDS b. Program konseling dan tes sukarela c. Program kesehatan masyarakat untuk pencegahan HIV/AIDS d. Strategi perencanaan untuk pengobatan dan perencanaan HIV/AIDS 2. Menurut anda apa yang menjadi kegunaan klinik VCT? a. Mengubah perilaku b. Member pengetahuan/edukasi tentang cara penularan dan pencegahan HIV/AIDS c. Untuk mengetahui status seseorang positif HIV/ tidak d. Memberikan info tentang HIV/AIDS 3. Menurut anda apa saja yang menjadi kegiatan dalam klinik VCT? a. Konseling pra tes HIV b. Tes laboratorium (tes HIV) c. Konseling pasca tes d. Pengobatan dan perawatan 4. Menurut anda siapa saja yang seharusnya yang menggunakan klinik VCT?
a. Wanita pekerja seks dan pelanggannya b. Waria dan pelanggannya c. Pengguna jarum suntik d. Orang-orang yang bekerja ditempat yang sering berinteraksi dengan penderita HIV/AIDS Kapan pertama sekali anda dinyatakan telah positif HIV? a. hari yang lalu b..bulan yang lalu c..tahun yang lalu Di mana? a. Klinik VCT Puskesmas Tanjung Morawa b. Klinik VCT Rumah Sakit c. Lainnya (tuliskan) *Pilih salah satu/ coret yang tidak perlu Puskesmas Tanjung Morawa / Rumah Sakit Umum Deli Serdang Berdasarkan pengalaman anda selama ini B. Persepsi Tentang Pra tes 1. Bagaimana informasi yang diberikan Konselor sebelum testing 2. Bagaimana informasi yang diberikan konselor seputar prosedur tes 3. Bagaimana informasi yang diberikan konselor seputar pengelolaan diri dalam menghadapi hasil tes? 4. Bagaimana penjelasan yang diberikan konselor dalam menjalani hidup di masa depan? 5. Bagaimana penguatan yangdiberikan konselor atas keputusan yang anda ambil? Untuk tes atau tidak 6. Bagaimana konseling yang diberikan konselor tentang seks yang aman?
a. baik b. Kurang baik c. Tidak baik 7. sebelum menjalani tes, bagaimana penjelasan konselor tentang informed consent? a. baik b. kurang baik c. Tidak baik 8. Bagaimana tanggapan Anda terhadap kesabaran petugas/konselor dalam mendengarkan keluhan Anda? a. Sabar b. Kurang sabar c. Tidak sabar 9. Bagaimana dengan kesempatan yang diberikan konselor untuk menyampaikan keluhan yang anda rasakan 10. Bagaimana tanggapan anda dengan kemampuan Konselor dalam menjalin hubungan yang baik dengan penderita HIV/AIDS 11. Menurut anda, bagaimana Konselor dalam menjaga menjaga kerahasiaan status anda C. Persepsi Tentang Tes 1. Apakah Konselor menyarankan anda untuk tetap melakukan tes a. Ya b. Tidak Alasan 2. Apakah Tes yang dilakukan pada anda sesuai dengan prosedur? a. Ya b. Tidak Alasan 3. Apakah sebelum tes, informasi seputar HIV/AIDS diberikan kembali pada anda? a. Ya b. Tidak Alasan D. Persepsi Tentang Pasca Tes
1. Bagaimana cara penyampaian hasil tes yang dilakukan oleh konselor atau petugas kesehatan yang lain? a. Baik b. kurang baik c. tidak baik 2. Bagaimana dengan bantuan Konselor dalam membantu anda untuk beradaptasi dengan kondisi anda a. Baik b. kurang baik c. tidak baik Alasan: 3. Bagaimana kemampuan konselor untuk menangani emosi anda ketika anda mengetahui hasil tes? 4. Bagaimana peran konselor dalam memberikan dukungan berupa saran-saran kesehatan dalam menjalani hidup? Alasan...... 5. Konselor menyarankan keluarga anda juga mengikuti pemeriksaan? 6. Bagaimana kemampuan konselor dalam mengurangi kekhawatiran anda akan penyakit anda 7. Bagaimana penjelasan yang diberikan konselor mengenai perawatan penyakit HIV/AIDS? 8. Bagaimana Konselor mendorong anda untuk mengurangi perilaku berisiko E. Persepsi Tentang Fasilitas Klinik VCT 1. Bagaimana tanggapan anda terhadap lokasi klinik VCT dari tempat tinggal Anda? a. Jauh
b. Cukup jauh c. Tidak jauh 2. Bagaimana tanggapan Anda dengan semua fasilitas yang ada di klinik VCT? a. Memadai b. Cukup memadai c. Tidak tidak memadai 3. Obat untuk penderita HIV/AIDS(Antiretroviral) tersedia di klinik VCT. a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju Jika di Puskesmas, tidak tersedia maka yang menjadi anjuran petugas kesehatan/konselor :.. VI. Tingkat Pemanfaatan Klinik VCT Dalam satu tahun terakhir berapa kali anda berkunjung ke klinik VCT?... kali. Pra tes :.. kali Tes :.kali Pasca tes :... kali Alasan... VII. Saran Dan harapan terhadap pelayanan kesehatan (Klinik VCT)