SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN DANA (SP2) LAMPIRAN III Nomor : Tanggal : Yang bertanda tangan dibawah ini: Jabatan : Penanggungjawab Operasional Kegiatan (PjOK) PPK Rekonstruksi Dan Rehabilitasi Di Pulau Nias, Kecamatan Kabupaten, Berdasarkan SK Bupati.., Nomor. bertindak atas nama Pemerintah Republik Indonesia, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama. I Jabatan : Ketua Unit Pengelola Kegiatan (UPK), Kecamatan Kabupaten, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua. Dengan ini menyepakati hal-hal sebagai berikut: (1) Pihak Pertama, menyetujui pemberian dana Proyek PPK Rekonstruksi dan Rehabilitasi di Pulau Nias (PPK-R2PN) kepada Pihak Kedua sebesar Rp... untuk kegiatan (Pembangunan Perumahan/ Pembangunan Sekolah/Peningkatan Kapasitas Sekolah/Pembangunan Balai Desa/Pembangunan Sarana dan Prasarana Perdesaan)* dengan rincian sebagai berikut : No. 1 2 3 Nama Desa/ Kelompok Perumahan/ Tim Pelaksana Kegiatan TOTAL Rincian Kegiatan Volume Nilai (Rp.) (2) Pembayaran akan dilakukan dalam... tahap yaitu tahap I :...%, tahap II :...%, tahap III :...%, Tahap... dst dari total nilai SP2. (3) Penarikan tahap I dari KPPN dapat dilaksanakan setelah penandatanganan SP2. (4) Penarikan tahap II dari KPPN dapat dilaksanakan setelah penggunaan dana Tahap I telah mencapai 90% atau lebih. (5) Penarikan Tahap III dari KPPN dapat dilaksanakan setelah penggunaan dana Tahap I dan II telah mencapai 90% atau lebih. (6) Penarikan Tahap... dari KPPN...dst. (7) Pihak Kedua berkewajiban menyalurkan dana kepada seluruh Kelompok Perumahan (KP)/Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) sesuai dengan usulan yang diajukan dan disepakati dalam rapat musyawarah antar desa. (8) Pembayaran dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dilaksanakan melalui Bank, No. Rek, atas nama. Pihak Pertama PjOK Kecamatan Pihak Kedua Ketua UPK Kecamatan ( ) ( ) NIP Mengetahui: Camat... Ketua KP/TPK ( ) ( ) NIP
LAMPIRAN IV.a. BERITA ACARA PENGGUNAAN DANA KOLEKTIF (BAPDK) Nomor : Pada hari ini, tanggal bulan tahun.., kami yang bertanda tangan dibawah ini : Jabatan : PjOK PPK Rekonstruksi Dan Rehabilitasi Di Pulau Nias, Kecamatan, Kabupaten I Jabatan : Ketua Unit Pengelola Kegiatan (UPK), dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian : (1) Seluruh KP/TPK Desa telah siap melaksanakan pekerjaan (Pembangunan Perumahan/ Pembangunan Sekolah/Peningkatan Kapasitas Sekolah/Pembangunan Balai Desa/Pembangunan Prasarana Pendukung Perdesaan)* Tahun Anggaran (2) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administratif, maka seluruh Kelompok Perumahan (KP)/TPK yang bersangkutan layak untuk memperoleh pembayaran Tahap I/ II / III/ sebesar Rp. dengan rincian penggunaan dana bantuan PPK sebagaimana tercantum dalam lampiran BAPDK ini. Berdasarkan pemberian bantuan ini, maka seluruh desa melalui KP/TPK. bertanggung jawab sepenuhnya atas penyelesaian kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target yang telah ditentukan dalam MAD, dengan pendampingan Fasilitator Kecamatan. Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Penanggungjawab Operasional Kegiatan (PjOK) Ketua Unit Pengelola kegiatan (UPK)
LAMPIRAN V KUITANSI Telah terima dari : Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PjOK) PPK Rekonstruksi dan Rehabilitasi di Pulau NIAS, Kecamatan, Kabupaten, Propinsi... Uang sebesar : (dengan huruf ) Terbilang : Rp. (dengan angka ) Untuk keperluan : Pembayaran Tahap kegiatan (Pembangunan Perumahan/Pembangunan Sekolah/Peningkatan Kapasitas Sekolah/Pembangunan Balai Desa/ Pembangunan Sarana dan Prasarana Perdesaan)*, dalam rangka pelaksanaan Bantuan PPK Rekonstruksi dan Rehabilitasi di Pulau NIAS bagi desa desa di Kecamatan Sesuai dengan BAPDK Nomor, tanggal,.. Yang Membayar, Bendahara Pengeluaran Yang Menerima, Ketua UPK ( ) ( ) Setuju Dibayar, PjOK Fasilitator Kecamatan ( ) ( )
LAMPIRAN VI SURAT PERNYATAAN KESIAPAN PENGGUNAAN DANA (SPKPD) Pada hari ini,, tanggal, yang bertanda tangan dibawah ini: Jabatan : PjOK PPK Rekonstruksi dan Rehabilitasi di Pulau NIAS, Kecamatan, Kabupaten I Jabatan : Ketua Unit Pengelola Kegiatan (UPK) Kecamatan., Kabupaten dengan ini menyatakan bahwa : (3) Seluruh Kelompok Perumahan (KP)/Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) di Desa telah siap melaksanakan kegiatan (Pembangunan Perumahan/Pembangunan Sekolah/ Peningkatan Kapasitas Sekolah/Pembangunan Balai Desa/Pembangunan Sarana dan Prasarana Perdesaan )* Tahun Anggaran (4) Seluruh Kelompok Perumahan (KP)/Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) telah memenuhi persyaratan teknis dan administratif, sehingga yang bersangkutan layak untuk memperoleh pembayaran Tahap I sebesar Rp. dengan rincian penggunaan dana sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Pendanaan (SP2) (5) Ketua UPK berkewajiban menyalurkan dana tersebut kepada seluruh KP/TPK Desa sesuai dengan yang disepakati dalam Musyawarah Antar Desa (MAD). (6) Seluruh desa melalui KP/TPK Desa bertanggung jawab sepenuhnya atas penyelesaian kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target yang telah ditentukan dalam MAD, dengan pendampingan Fasilitator Kecamatan. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Penanggungjawab Operasional Kegiatan (PjOK) Ketua Unit Pengelola kegiatan (UPK) ( ) ( ) Camat, Fasilitator Kecamatan, (. ) ( )
LAMPIRAN VII SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN (SPKMP) Pada hari ini,.., tanggal, yang bertanda tangan dibawah ini : Jabatan : PjOK PPK Rekonstruksi Dan Rehabilitasi Di Pulau Nias, Kecamatan, Kabupaten I Jabatan : Ketua Unit Pengelola Kegiatan (UPK) Kecamatan., Kabupaten dengan ini menyatakan bahwa : Penyaluran dan penggunaan dana ke Kelompok Perumahan (KP) /Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) untuk kegiatan (Pembangunan Perumahan/ Pembangunan Sekolah/Peningkatan Kapasitas Sekolah/Pembangunan Balai Desa/Pembangunan Sarana dan Prasarana Perdesaan)* bagi Kecamatan/desa. telah mencapai kemajuan sekurang-kurangnya sebesar 90% dari dana Tahap I dan II yang telah dicairkan, sesuai dengan rencana yang disepakati dalam Surat Perjanjian Pendanaan (SP2). Dengan pencairan tahap terakhir ini, maka Ketua UPK berkewajiban menyalurkan dana tersebut kepada seluruh Kelompok/TPK Desa sesuai dengan yang disepakati dalam Musyawarah Antar Desa (MAD). Seluruh KP/TPK berkewajiban menyelesaikan pekerjaan sarana/prasarana dan memelihara sarana/prasarana yang telah dibangun. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Penanggungjawab Operasional Kegiatan (PjOK), Ketua UPK/Kelompok, ( ) ( ) Camat, Fasilitator Kecamatan, ( ) ( )