PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA KECAMATAN SIPOHOLON DESA HUTARAJA HASUNDUTAN

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA KECAMATAN SIPOHOLON DESA HUTARAJA HASUNDUTAN PERATURAN DESA HUTARAJA HASUNDUTAN NOMOR 04 TAHUN 2017 TENTANG ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA HUTARAJA HASUNDUTAN KECAMATAN SIPOHOLON TAHUN ANGGARAN 2017 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA HUTARAJA HASUNDUTAN, Menimbang : a. bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 83 ayat (4) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Kepala Desa menetapkan rancangan Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa; b. bahwa Rancangan Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa sebagaimana dimaksud pada huruf a, telah dibahas dan disepakati bersama Badan Permusyawaratan Desa; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Hutaraja Hasundutan Kecamatan Sipoholon Tahun Anggaran 2017 Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Drt Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Utara jo Undang- Undang Nomor 15 Tahun 1964 tentang Pembentukan Kabupaten Dairi jo Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1998 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat II Toba Samosir dan Kabupaten Daerah Tingkat II Mandailing Natal jo Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Nias Selatan, Kabupaten Pakpak Bharat dan Kabupaten Humbang Hasundutan di Propinsi Sumatera Utara; 2. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah; 3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan; 4. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa; 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah, sebagaimana telah diubah

2 beberapakali terakhir dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah ; 6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa; 7. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara; 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah; 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa; 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa; 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa; 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa; 13. Peraturan Daerah Kabupaten Tapanuli Utara Nomor 11 Tahun 2006 tentang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa; 14. Peraturan Daerah Kabupaten Tapanuli Utara Nomor 10 Tahun 2015 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun Anggaran 2017; 15. Peraturan Bupati Tapanuli Utara Nomor 15 Tahun 2007 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Tapanuli Utara Nomor 11 Tahun 2006 tentang Penyelenggaraan Pemerintah Desa; 16. Peraturan Bupati Tapanuli Utara Nomor 37 Tahun 2015 tentang Pengelolaan Keuangan Desa; 17. Peraturan Bupati Tapanuli Utara Nomor 39 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa; 18. Peraturan Bupati Tapanuli Utara Nomor 69 Tahun 2016 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun Anggaran 2017; 19. Peraturan Bupati Tapanuli Utara Nomor 16 Tahun 2017 tentang Penetapan Dan Pedoman Pelaksanaan Alokasi Dana Desa (ADD) Kabupaten Tapanuli Utara Tahun Anggaran 2017; 20. Peraturan Bupati Tapanuli Utara Nomor 18 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pembagian Dan Penetapan Rincian Dana Desa Setiap Desa Di Kabupaten Tapanuli Utara Tahun Anggaran 2017.

3 Dengan Kesepakatan Bersama BADAN PERMUSYAWARATAN DESA HUTARAJA HASUNDUTAN Dan KEPALA DESA HUTARAJA HASUNDUTAN Menetapka n M E M U T U S K A N : : PERATURAN DESA TENTANG ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA HUTARAJA HASUNDUTAN KECAMATAN SIPOHOLON TAHUN ANGGARAN Pasal 1 Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut: 1.Pendapatan Desa Rp ,- a. ADD Rp ,- b. Dana Desa Rp ,- 2. Belanja Desa a. Bidang Penyelenggaran Pemerintah Desa Rp ,- b. Bidang Pembangunan Rp ,- c. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Rp. -,- d. Bidang Pemberdayaan Masyarakat Rp ,- Jumlah Belanja Rp ,- Surplus/Defisit Rp ,- 3. Pembiayaan Desa a. Penerimana Pembiayaan Silpa Tahun 2016 Rp ,- b. Pengeluaran Pembiayaan Rp. -,- Selisih Pembiayaan (a-b) Rp. -,- Pasal 2 Uraian lebih lanjut mengenai Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa sebagaimana dimaksud Pasal 1, tercantum dalam lampiran Peraturan Desa ini berupa Rincian Struktur Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa. Pasal 3 Lampiran-lampiran sebagaimana dimaksud Pasal 2 merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Desa ini. Pasal 4 Kepala Desa menetapkan Peraturan Kepala Desa/atau Keputusan Kepala Desa guna pelaksanaan Peraturan Desa ini.

4 Pasal 5 Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Desa ini dalam Lembaran Desa dan Berita Desa oleh Sekretaris Desa. Ditetapkan di Hutaraja Hasundutan pada tanggal KEPALA DESA HUTARAJA HASUNDUTAN TARSAN SITUMEANG Diundangkan di Hutaraja Hasundutan pada tanggal SEKRETARIS DESA HUTARAJA HASUNDUTAN BETA SINAGA LEMBARAN DESA HUTARAJA HASUNDUTAN TAHUN 2017 NOMOR 04

5 Lampiran Peraturan Desa Nomor : 2017 Tahun : 2017 Tentang : Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA PEMERINTAH DESA.. TAHUN ANGGARAN. KODE REKENING URAIAN ANGGARAN KETERANGAN PENDAPATAN 1 1 Pendapatan Asli Desa 1 2 Pendapatan Transfer Dana Desa Bagian dari hasil pajak &retribusi daerah kabupaten/ kota Alokasi Dana Desa Bantuan Keuangan Bantuan Provinsi Bantuan Kabupaten / Kota 1 3 Pendapatan Lain lain Hibah dan Sumbangan dari pihak ke-3 yang tidak mengikat Lain-lain Pendapatan Desa yang sah JUMLAH PENDAPATAN 2 BELANJA 2 1 Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Penghasilan Tetap dan Tunjangan Belanja Pegawai: - Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat - Tunjangan BPD Operasional Perkantoran Belanja Barang dan Jasa Belanja Modal Operasional BPD Belanja Barang dan Jasa 2 2 Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Perbaikan Saluran Irigasi

6 Belanja Barang dan jasa Belanja Modal Kegiatan 2 3 Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Kegiatan Pembinaan Ketentraman dan Ketertiban Belanja Barang dan Jasa: Kegiatan. 2 4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Kegiatan Pelatihan Kepala Desa dan Perangkat Belanja Barang dan Jasa: Kegiatan PKK Desa Belanja Barang dan Jasa : Kegiatan Bidang Tak Terduga Kegiatan Kejadian Luar Biasa Kegiatan JUMLAH BELANJA SURPLUS / DEFISIT 3 PEMBIAYAAN 3 1 Penerimaan Pembiayaan SILPA Pencairan Dana Cadangan Hasil Kekayaan Desa Yang dipisahkan JUMLAH ( RP ) 3 2 Pengeluaran Pembiayaan Pembentukan Dana Cadangan Penyertaan Modal Desa JUMLAH ( RP ) DISETUJUI OLEH KEPALA DESA TTD (.)

7 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA KECAMATAN SIPOHOLON DESA HUTARAJ HASUNDTAN PERATURAN KEPALA DESA... NOMOR TAHUN 2017 TENTANG PENJABARAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA... KECAMATAN... TAHUN ANGGARAN 2017 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA..., Menimbang : bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Desa Nomor. Tahun 2017 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa... Kecamatan... Tahun Anggaran 2017 maka dipandang perlu dijabarkan ke dalam uraian Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa...Kecamatan... Tahun Anggaran 2017 yang ditetapkan dengan Peraturan Kepala Desa Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Drt Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Utara jo Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1964 tentang Pembentukan Kabupaten Dairi jo Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1998 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat II Toba Samosir dan Kabupaten Daerah Tingkat II Mandailing Natal jo Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Nias Selatan, Kabupaten Pakpak Bharat dan Kabupaten Humbang Hasundutan di Propinsi Sumatera Utara; 2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa; 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang

8 Dana Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara; 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa; 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa; 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa; 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa; 10. Peraturan Daerah Kabupaten Tapanuli Utara Nomor 11 Tahun 2006 tentang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa; 11. Peraturan Daerah Kabupaten Tapanuli Utara Nomor 10 Tahun 2015 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun Anggaran 2017; 12. Peraturan Bupati Tapanuli Utara Nomor 15 Tahun 2007 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Tapanuli Utara Nomor 11 Tahun 2006 tentang Penyelenggaraan Pemerintah Desa; 13. Peraturan Bupati Tapanuli Utara Nomor 37 Tahun 2015 tentang Pengelolaan Keuangan Desa; 14. Peraturan Bupati Tapanuli Utara Nomor 39 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa; 15. Peraturan Bupati Tapanuli Utara Nomor 49 Tahun 2015 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun Anggaran 2017; 16. Peraturan Bupati Tapanuli Utara Nomor 08 Tahun 2017 tentang Penetapan Dan Pedoman Pelaksanaan Alokasi Dana Desa (ADD) Kabupaten Tapanuli Utara Tahun Anggaran 2017; 17. Peraturan Bupati Tapanuli Utara Nomor 09 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pembagian Dan Penetapan Rincian Dana Desa Setiap Desa Di Kabupaten Tapanuli Utara Tahun Anggaran 2017; 18. Peraturan Desa Nomor..Tahun 2017 tentang Anggaran Belanja dan Pendapatan Desa Kecamatan.Tahun Anggaran M E M U T U S K A N : Menetapkan : PERATURAN KEPALA DESA TENTANG PENJABARAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA... KECAMATAN... TAHUN ANGGARAN 2017 Pasal 1 Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut:

9 1. Pendapatan Desa Rp....,- 2. Belanja Desa a. Bidang Penyelenggaran Pemerintah Desa Rp....,- b. Bidang Pembangunan Rp....,- c. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Rp....,- d. Bidang Pemberdayaan Masyarakat Rp....,- Jumlah Belanja Rp....,- Surplus/Defisit Rp....,- 3. Pembiayaan Desa a. Penerimana Pembiayaan Rp....,- b. Pengeluaran Pembiayaan Rp....,- Selisih Pembiayaan (a-b) Rp....,- Pasal 2 Uraian lebih lanjut mengenai Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa sebagaimana dimaksud Pasal 1, tercantum dalam lampiran Peraturan Kepala Desa ini. Pasal 3 Lampiran sebagaimana tersebut dalam Pasal 2, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala Desa ini. Pasal 4 Peraturan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Kepala Desa ini dengan penempatannya dalam Berita Desa... Ditetapkan di... pada tanggal... KEPALA DESA... Diundangkan di... pada tanggal... SEKRETARIS DESA BERITA DESA...TAHUN...NOMOR...

10 Lampiran Peraturan Kepala Desa Nomor : 2017 Tahun : 2017 Tentang : Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran PENJABARAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA PEMERINTAH DESA.. TAHUN ANGGARAN. KODE REKENING URAIAN ANGGARAN KETERANGAN PENDAPATAN 1 1 Pendapatan Asli Desa Hasil Usaha Swadaya, Partisipasi dan Gotong Royong Lain-lain Pendapatan Asli Desa yang sah 1 2 Pendapatan Transfer Dana Desa Bagian dari hasil pajak &retribusi daerah kabupaten/ kota Alokasi Dana Desa Bantuan Keuangan Bantuan Provinsi Bantuan Kabupaten / Kota 1 3 Pendapatan Lain lain Hibah dan Sumbangan dari pihak ke-3 yang tidak mengikat Lain-lain Pendapatan Desa yang sah JUMLAH PENDAPATAN 2 BELANJA 2 1 Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Penghasilan Tetap dan Tunjangan Belanja Pegawai: - Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat - Tunjangan BPD Operasional Perkantoran

11 Belanja Barang dan Jasa - Alat Tulis Kantor - Benda POS - Alat dan Bahan Kebersihan - Perjalanan Dinas - Pemeliharaan - Honor - dst Belanja Modal - Meja dan Kursi - dst Operasional BPD Belanja Barang dan Jasa - ATK - Penggandaan - Konsumsi Rapat - dst. 2 2 Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Perbaikan Saluran Irigasi Belanja Barang dan jasa - Upah Kerja - Upah Angkut - Upah Pikul - Bahan - Alat - dst Pembangunan Kantor Kepala Desa Belanja Barang dan jasa - Upah Kerja - Upah Angkut - Bahan - Alat - dst Pengaspalan jalan desa Belanja Barang dan Jasa : - Upah Kerja - Upah Angkut - Bahan - Alat - dst Kegiatan - Upah Kerja - Upah Angkut - Bahan - Alat

12 - dst Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Kegiatan Pembinaan Ketentraman dan Ketertiban Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih - Konsumsi - Bahan Pelatihan - dst Kegiatan. 2 4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Kegiatan Pelatihan Kepala Desa dan Perangkat Belanja Barang dan Jasa: - Honor pelatih - Konsumsi - Bahan pelatihan - dst Kegiatan PKK Desa Belanja Barang dan Jasa : - ATK - Penggandaan - Konsumsi Rapat - Peralatan dan Perlengkapan - dst Kegiatan Belanja Barang dan Jasa : - ATK - Penggandaan - Konsumsi Rapat - Peralatan dan Perlengkapan - dst 2 5 Bidang Tak Terduga Kegiatan Kejadian Luar Biasa Kegiatan JUMLAH BELANJA SURPLUS / DEFISIT 3 PEMBIAYAAN 3 1 Penerimaan Pembiayaan SILPA Pencairan Dana Cadangan

13 3 1 3 Hasil Kekayaan Desa Yang dipisahkan JUMLAH ( RP ) 3 2 Pengeluaran Pembiayaan Pembentukan Dana Cadangan Penyertaan Modal Desa JUMLAH ( RP ) DISETUJUI OLEH KEPALA DESA TTD (.)

14 E. FORMAT RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) RENCANA ANGGARAN BIAYA DESA KECAMATAN. TAHUN ANGGARAN Bidang : Kegiatan : Volume :... (jika fisik) 4. Lokasi :... STA.... (jika jalan) 5. Sumber Dana : ADD/DD )* 6. Waktu Pelaksanaan :... Rincian Pendanaan : NO. URAIAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH JUMLAH Pelaksana Kegiatan..., tanggal. Konsultan/Tenaga Teknis. Disetujui/Disahkan Kepala Desa Diverifikasi Sekretaris Desa Telah diverifikasi oleh Tim Pendamping Tingkat Kecamatan. 1. Ketua : Sekretaris : Anggota :... Dibantu oleh : Pendamping Desa :... *) RAB kegiatan fisik dilengkapi dengan lembar analisa perhitungan RAB

15 A. FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DD DARI REKENING KAS DESA OLEH KEPALA DESA PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA KECAMATAN... DESA......, 2017 Nomor : Kepada : Sifat : Penting Yth. Camat... Lampiran : 1 (satu) set Perihal : Permohonan Pencairan DD di- Tahap Tahun 2017 dari... RKD Bersama ini kami ajukan Permohonan Pencairan Dana Desa (DD) Tahap... Belanja Kegiatan Pembangunan/Pengembangan/Pemeliharaan... untuk Desa... Kecamatan... sebesar Rp.... (dengan huruf...), untuk dicairkan dari Rekening Kas Desa Nomor... Bank.... Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Surat Permintaan Pembayaran (SPP) dari TPK; 2. Pernyataan Tanggungjawab Belanja; 3. Lampiran bukti transaksi; 4. Dokumen pengadaan barang/jasa (BA, SPK, pesanan, faktur, dll); 5. Foto visual penerimaan barang/jasa dan pelaksanaan kegiatan fisik. Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya. Kepala Desa... Stempel/ttd...

16 B. FORMAT SURAT REKOMENDASI PENCAIRAN DD DARI REKENING KAS DESA (RKD) OLEH CAMAT PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA KECAMATAN... Alamat......, 2017 Nomor : Kepada : Sifat : Penting Sdr. Kepala Desa... Lampiran : 1 (satu) set Perihal : Rekomendasi Pencairan DD di- Tahap Tahun Sesuai dengan surat Saudara Nomor... Tanggal... Tentang Permohonan Pencairan DD Tahap... Tahun Anggaran 2017, bersama ini kami sampaikan bahwa persyaratan yang Saudara ajukan sudah kami verifikasi/teliti dan kami rekomendasikan Pencairan Dana Desa (DD) Tahap... Belanja Kegiatan... Desa... Kecamatan... Kabupaten Tapanuli Utara sebesar Rp.... (dengan huruf...), dari Rekening Kas Desa dengan rincian sebagai berikut : NO RINCIAN BELANJA NOMOR REKENING JUMLAH TOTAL Selanjutnya diminta kepada Saudara agar mempertanggungjawabkan dan melaporkan pengelolaan dana tersebut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian untuk maklum dan dipenuhi maksudnya. Camat... Stempel/ttd... Pangkat... NIP... Tembusan : Pimpinan Bank... di...

17 C. FORMAT SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN ( SPP ) DESA KECAMATAN. TAHUN ANGGARAN Bidang : Kegiatan : Volume :... (jika fisik) 4. Lokasi :... STA.... (jika jalan) 5. Sumber Dana : ADD/DD )* Rincian Pendanaan : NO. URAIAN PAGU ANGGARAN PENCAIRAN S.D. YG LALU PERMINTAAN SEKARANG JUMLAH SAMPAI SAAT INI SISA DANA JUMLAH..., tanggal. Telah dilakukan verifikasi Sekretaris Desa Pelaksana Kegiatan. Setujui untuk dibayarkan Kepala Desa Telah dibayar lunas Bendahara. Petunjuk pengisian: 1. Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan klasifikasi kelompok belanja desa. 2. Kegiatan diisi dengan kode rekening sesuai dengan urutan kegiatan dalam APBDesa. 3. Kolom 1 dengan nomor urut. 4. Kolom 2 diisi dengan rincian penggunaan dana sesuai rencana kegiatan. 5. Kolom 3 diisi dengan rincian pagu dana sesuai dengan rencana kegiatan. 6. Kolom 4 diisi dengan rincian jumlah anggaran yang telah dibayar sebelumnya. 7. Kolom 5 diisi dengan rincian yang dimintakan untuk dibayar. 8. Kolom 6 diisi dengan jumlah permintaan dana sampai saat ini. 9. Kolom 7 disi dengan sisa anggaran.

18 D. FORMAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA DESA KECAMATAN. TAHUN ANGGARAN Bidang : Kegiatan : Volume :... (jika fisik) 4. Lokasi :... STA.... (jika jalan) 5. Sumber Dana : ADD/DD )* NO. PENERIMA URAIAN JUMLAH JUMLAH Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut diatas sebagaimana terlampir, untuk kelengkapan administrasi dan pemerikasaan sesuai peraturan perundangundangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya....,tanggal... Pelaksana Kegiatan... Cara pengisian: 1. Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan klasifikasi kelompok belanja desa. 2. Kegiatan diisi dengan kode rekening sesuai dengan urutan kegiatan dalam APBDesa 3. Kolom 1 diisi dengan nomor urut 4. Kolom 2 diisi dengan penerima pembayaran yang ada di bukti belanja 5. Kolom 3 diisi dengan uraian keperluan belanja 6. kolom 4 diisi dengan jumlah belanja 7. baris jumlah diisi jumlah keseluruhan

19 E. FORMAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN GLOBAL DARI DIPENLOKA Tahun Anggaran Kode Kegiatan Kode Rekening : 2017 : : TANDA BUKTI PEMBAYARAN B. K. U No. Tanggal : : 2017 SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN, PENDAPATAN DAN ASSET KABUPATEN TAPANULI UTARA UANG SEBESAR : UNTUK PEMBAYARAN : TERBILANG : Rp.,- Tarutung, 2017 Barang-barang/Pekerjaan-pekerjaan yang dimaksud Yang menerima, Telah diterima dan diselenggarakan dengan sempurna. Mengetahui : Kepala Desa. Nama :... Pekerjaan : Bendahara Desa Alamat : Diketahui/Disetujui : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Asset Kabupaten Tapanuli Utara Sekretaris, Dibayar: Bendahara Pengeluaran/ Belanja Bunga, Subsidi, Hibah, Bantuan,Belanja Tidak Terduga Dan Pengeluaran Pembiayaan Kabupaten Tapanuli Utara HEBER TAMBUNAN, S.Sos ELLEN SILALAHI NIP : NIP :

20 F. FORMAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN BELANJA DESA Tahun Anggaran Kode Kegiatan Kode Rekening : 2017 : : B. K. U No. Tanggal TANDA BUKTI PEMBAYARAN : : SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA DESA UANG SEBESAR : (dengan huruf).. UNTUK PEMBAYARAN : Tarutung, 2017 Yang menerima, TERBILANG : Rp..(dengan angka) Nama : Pekerjaan : Alamat : Diketahui/Disetujui : Telah Diverifikasi oleh : Diketahui/Dilaksanakan : Lunas dibayar : Kepala Desa. Sekretaris Desa Ketua TPK Bendahara Desa

21 G. FORMAT BUKU KAS UMUM BUKU KAS UMUM DESA KECAMATAN. TAHUN ANGGARAN... No. 1 Tgl. KODE REKENING URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN NO BUKTI JUMLAH PENGELUARAN KOMULATIF SALDO JUMLAH Rp. Rp.., tanggal MENGETAHUI BENDAHARA DESA, KEPALA DESA,... Cara Pengisian : Kolom 1diisi dengan nomor urut penerima kas atau pengeluaran kas Kolom 2 diisi dengan tanggal penerimaan kas atau pengeluaran kas Kolom 3 diisi dengan kode rekening penerimaan kas atau pengeluaran kas Kolom 4 diisi dengan uraian transaksi penerimaan kas atau pengeluaran kas Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah penerimaan kas Kolom 6 diisi dengan jumlah rupiah pengeluaran kas Kolom 7 diisi dengan nomor bukti transaksi Kolom 8 diisi dengan penjumlahan komulatif pengeluaran kas Kolom 9 diisi dengan saldo kas. Catatan : sebelum ditandatangani Kepala Desa wajib di periksa dan di paraf oleh Sekretaris Desa.

22 H. BUKU KAS PEMBANTU PAJAK BUKU KAS PEMBANTU PAJAK DESA KECAMATAN. TAHUN ANGGARAN... No. TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO JUMLAH., tanggal MENGETAHUI KEPALA DESA, BENDAHARA DESA. Cara Pengisian : Kolom 1diisi dengan nomor urut penerimaan atau pengeluaran kas pengeluaran Kolom 2 diisi dengan tanggal penerimaan atau pengeluaran kas pengeluaran Kolom 3 diisi dengan uraian penerimaan kas atau pengeluaran kas Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah penerimaan kas. Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah pengeluaran kas. Kolom 6 diisi dengan saldo buku kas bendahara.

23 I. BUKU BANK BUKU BANK DESA DESA KECAMATAN. TAHUN ANGGARAN... PEMASUKAN BULAN : BANK CABANG : REK. NO. : PENGELUARAN TANGGAL URAIAN BUKTI BIAYA No. SETORAN BUNGA BANK PENARIKAN PAJAK SALDO TRANSAKSI TRANSAKSI TRANSAKSI ADMINISTRASI TOTAL TRANSAKSI BULAN INI TOTAL TRANSAKSI KUMULATIF MENGETAHUI KEPALA DESA,.. Cara Pengisian : Kolom 1diisi dengan nomor urut pemasukan dan pengeluarandengan Bank. Kolom 2 diisi dengan tanggal transaksi Bank. Kolom 3 diisi dengan uraian transaksipemasukan dan pengeluaran. Kolom 4 diisi dengan bukti transaksi. Kolom 5 diisi dengan pemasukan jumlah setoran. Kolom 6 diisi dengan pemasukan jumlah bunga bank.. Kolom 7 diisi dengan pengeluaran jumlah penarikan. Kolom 8 diisi dengan pengeluaran jumlah pajak. Kolom 9 diisi dengan pengeluaran biaya administrasi. Kolom 10 diisi dengan saldo Bank.., tanggal BENDAHARA DESA,.

24 J. FORMAT PESANAN TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA... KECAMATAN... KABUPATEN TAPANULI UTARA Alamat......, 2017 Nomor : Kepada : Sifat : Penting Yth. Direktur/Pimpinan/Pemilik Lampiran : 1 (satu) berkas... Perihal : Pesanan Pengadaan di- Barang/Jasa... Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan... pada pekerjaan DD Kabupaten Tapanuli Utara Tahun Anggaran 2017 Desa... Kecamatan... Kabupaten Tapanuli Utara, bersama ini kami bermaksud memesan... dengan rincian sebagai berikut : NO. URAIAN BANYAKNYA SATUAN KET. Pembayaran akan kami lakukan setelah barang/jasa tersebut kami terima dengan keadaan baik dan cukup. Demikian kami sampaikan untuk maklum dan dipenuhi maksudnya. TIM PELAKSANA KEGIATAN KETUA, ttd... Catatan : Dokumen Pengadaan Barang/Jasa (PBJ) disesuaikan dengan Peraturan ttg Tata Cara PBJ di Desa

25 K. FORMAT LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA DESA PER TAHAP LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA DESA TAHAP... TAHUN ANGGARAN 2017 PEMERINTAH DESA... KECAMATAN... KABUPATEN... Pagu Dana Desa Rp.... KODE REKENING URAIAN NOMOR DAN TANGGAL BUKTI PENYALURAN (SP2D) JUMLAH PENERIMAAN JUMLAH PENGELUARAN SALDO =4-5 7 KET PENDAPATAN Pendapatan Transfer Dana Desa - TAHAP PERTAMA - TAHAP KEDUA BELANJA Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa - Pembangunan Rabat Beton sep. 300 M Dusun... - Perkerasan Jalan Usaha Tani sep. 250 M STA.... Dusun Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa - Pelatihan Kelompok Usaha Ekonomi Masyarakat - Pelatihan kapasitas pengelolaan Posyandu, Poskesdes dan Polindes JUM LAH 0 Keterangan : SP2D Penyaluran Dana Desa dari Kabupaten ke Desa..., Disetujui oleh : Kepala Desa Bendahara Desa Catatan : Dibuat dalam format excel (hardcopy dan sofcopy disampaikan)

26 L. FORMAT PAKTA INTEGRITAS PAKTA INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan di bawah ini, bahwa dalam rangka Kegiatan Dana Desa yang bersumber dari APBN sebesar : Rp.... (dalam huruf) Dengan ini menyatakan : 1. Bertanggungjawab secara penuh atas pelaksanaan Dana Desa Tahun Anggaran Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN). 3. Akan melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas dana yang kami terima, serta akan dipergunakan sesuai dengan RPJMDesa, RKPDesa dan APBDesa dan Musyawarah Desa secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4. Apabila dalam pelaksanaan dan pertanggungjawabannya kami melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pakta integritas ini, kami bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan atau secara pidana. Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun...., Kami yang menyatakan : NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN KEPALA DESA SEKRETARIS DESA BENDAHARA DESA KETUA TPK SEKRETARIS TPK ANGGOTA TPK ANGGOTA TPK ANGGOTA TPK Diketahui oleh : NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN Suami/Istri/Anak * dari... *) coret yang tidak perlu Suami/Istri/Anak * dari... Suami/Istri/Anak * dari... Suami/Istri/Anak * dari... Suami/Istri/Anak * dari... Suami/Istri/Anak * dari... Suami/Istri/Anak * dari... Suami/Istri/Anak * dari...

27

28

29 U. FORMAT PAPAN INFORMASI KEGIATAN FISIK CONTOH PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA KECAMATAN... DESA... JENIS KEGIATAN :... VOLUME : P =... L =... T =... LOKASI : JL.... DUSUN... NILAI KEGIATAN : FISIK : Rp.... OPERASIONAL : Rp.... TOTAL : Rp.... SUMBER DANA : DANA DESA DARI APBN TAHUN ANGGARAN : 2017 PENANGGUNGJAWAB PELAKSANA : KEPALA DESA : TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK) 1. KETUA : SEKRETARIS : ANGGOTA : ANGGOTA : ANGGOTA :... WAKTU PELAKSANAAN :... S/D