PANITIA SELEKSI TERBUKA CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN 2016 Alamat Sekretariat : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Majalengka Jalan Jend. Ahmad Yani.1 Majalengka 45418 Telp./Fax 0233-281366 PENGUMUMAN NOMOR : 02 /PANSEL MJL/2016 TENTANG SELEKSI TERBUKA CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN 2016 Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka secara terbuka, sesuai dengan Undang-Undang mor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia mor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini kami mengundang kepada Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten/Kota se- Provinsi Jawa Barat dan Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang berminat dan memenuhi persyaratan untuk mengikuti seleksi terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun 2016, untuk formasi sebagai berikut : NO. JABATAN KODE JABATAN 1. Kepala Dinas Perdagangan Kabupaten Majalengka JPTP - 01 2. Kepala Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten JPTP - 02 Majalengka 3. Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana JPTP - 03 A. PERSYARATAN 1. Status PNS, dengan ketentuan : a. Sedang menduduki jabatan Pimpinan Tinggi Pratama setara eselon II.b; atau b. Sekurang-kurangnya telah 2 (dua) tahun menduduki jabatan Administrator setara eselon III.a dan atau telah menduduki 2 jabatan yang berbeda terhitung mulai tanggal pelantikan promosi sampai dengan penutupan pendaftaran seleksi; atau c. Sekurang-kurangnya telah 2 (dua) tahun menduduki jabatan fungsional ahli madya bidang perdagangan, pariwisata, kebudayaan, pemberdayaan perempuan, perlindungan anak dan keluarga berencana terhitung mulai tanggal pengangkatan dalam jabatan sampai dengan penutupan pendaftaran seleksi. 2. Pendidikan serendah-rendahnya Sarjana Strata 1 (S1) atau Diploma IV (D-IV) dari perguruan tinggi yang terdaftar dan atau terakreditasi dan bagi lulusan perguruan 1
tinggi luar negeri ada surat keterangan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi RI; 3. Usia setinggi-tingginya 58 (lima puluh delapan) tahun per tanggal 31 Januari 2017; 4. Pangkat serendah-rendahnya Pembina golongan ruang IV/a; 5. Telah mengikuti dan lulus Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat III, dikecualikan bagi yang menduduki jabatan fungsional; 6. Semua unsur penilaian prestasi kerja PNS sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir; 7. Sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba; 8. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana dan hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, tidak sedang menjalani atau sedang dalam proses pemeriksaan hukuman disiplin, serta tidak sedang berstatus sebagai tersangka dalam pidana umum maupun khusus; 9. Telah menyerahkan SPT tahun 2015; 10. Telah menyerahkan LHKPN/LHKASN; 11. Mendapat Rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian untuk mengikuti seleksi terbuka. B. TATA CARA PENDAFTARAN 1. Pendaftaran dilakukan secara on-line mulai tanggal 4 s.d. 24 pember 2016 melalui website: www.bkd.majalengkakab.go.id/seleksiterbuka dan melakukan pencetakan bukti atau register pendaftaran; 2. Pelamar menyampaikan surat lamaran sesuai contoh Form-1 yang ditandatangani di atas materai Rp 6.000,00 disertai berkas persyaratan sebagai berikut : a. Tanda bukti atau register pendaftaran on-line; b. Fotocopy Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; c. Biodata calon peserta ditandatangani di atas materai Rp 6.000,00 sesuai Form-2; d. Fotocopy Keputusan Pengangkatan dalam jabatan terakhir dilegalisir oleh Kepala Badan Kepegawaian Daerah setempat; e. Fotocopy Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir dilegalisir oleh Kepala Badan Kepegawaian Daerah setempat; f. Fotocopy sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat III dilegalisir oleh Kepala Badan Kepegawaian Daerah setempat; g. Fotocopy sertifikat Diklat teknis/fungsional yang dimiliki dilegalisir oleh Kepala Badan Kepegawaian Daerah setempat; h. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja PNS tahun 2014 dan 2015 dilegalisir oleh Kepala Badan Kepegawaian Daerah setempat; i. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah Sakit Pemerintah; j. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Laboratorium Kesehatan Pemerintah; 2
k. Surat Keterangan Sehat Kejiwaan dari Psikiater Rumah Sakit Pemerintah; l. Surat pernyataan sesuai Form-3 yang menyatakan : (1) tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat; (2) tidak sedang menjalani atau sedang dalam proses pemeriksaan hukuman disiplin; dan (3) tidak sedang berstatus sebagai tersangka dalam pidana umum maupun khusus; yang ditandatangani calon peserta di atas materai Rp 6.000,00 dan diketahui oleh Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian; m. Fotocopy bukti telah menyerahkan SPT tahun 2015; n. Fotocopy bukti telah menyerahkan LHKPN/LHKASN; o. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar; p. Surat Izin untuk mengikuti seleksi dari Pejabat Pembina Kepegawaian instansinya (Gubernur/Bupati/Walikota) sesuai Form-4. Keterangan: Form 1 s.d. 4 untuk persyaratan administrasi dapat diunduh di website : www.bkd.majalengkakab.go.id/seleksiterbuka pada saat mendaftar on-line. C. TAHAPAN DAN JADWAL SELEKSI NO KEGIATAN TANGGAL 1. Pengumuman dan pendaftaran on-line 4 s.d. 24 pember 2016 2. Pengiriman dan penerimaan berkas persyaratan 8 s.d. 24 pember 2016 3. Seleksi Administrasi 8 s.d. 24 pember 2016 4. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 28 pember 2016 5. Seleksi Kompetensi Manajerial (asesmen) 29 s.d. 30 pember 2016 6. Seleksi Kompetensi Bidang (Tes tertulis dan Penulisan Makalah) 1 Desember 2016 7. Wawancara 6 s.d. 7 Desember 2016 8. Penetapan Hasil Seleksi Panitia Seleksi 9 Desember 2016 Catatan: Jadwal kegiatan sewaktu waktu dapat berubah dan setiap perubahan akan diberitahukan kepada seluruh peserta melalui website dan e-mail. 3
D. KETENTUAN LAIN-LAIN : 1. Setiap pelamar hanya dapat mengikuti seleksi pada 1 (satu) formasi jabatan. 2. Berkas lamaran dimasukkan ke dalam amplop folio yang tertutup dengan mencantumkan KODE JABATAN yang dilamar, dikirimkan melalui pos/jasa pengiriman lainnya dan telah diterima oleh Sekretariat Panitia Seleksi paling lambat tanggal 24 pember 2016 pukul 12.00 WIB (Cap Pos/Jasa Pengiriman). 3. Pengiriman berkas lamaran ditujukan kepada : Panitia Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun 2016 d.a. Sekretariat Panitia Seleksi Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Majalengka Jl. Jend. Ahmad Yani.1 Majalengka 45418. 4. Dalam proses seleksi ini tidak dipungut biaya apapun. 5. Berkas lamaran yang telah disampaikan kepada Panitia Seleksi bersifat final dan tidak dapat diperbaharui. 6. Panitia tidak melakukan komunikasi dalam bentuk apapun dengan pelamar. 7. Pengumuman proses seleksi dan setiap perkembangan informasi seleksi akan disampaikan melalui media massa dan/atau website BKD Kabupaten Majalengka dengan alamat www.bkd.majalengkakab.go.id. 8. Bagi Pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi dan dinyatakan gugur, berkas lamaran tidak dikembalikan dan menjadi arsip Panitia Seleksi. 9. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi yang bersangkutan. 10. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. 4
FORM-1 Lampiran : 1 (satu) Berkas Hal : Lamaran untuk mengikuti Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama.,..pember 2016 Kepada Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun 2016 di MAJALENGKA Sehubungan adanya pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun 2016 mor 02/PANSEL-MJL/2016 tanggal 4 vember 2016, saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : NIP : Pangkat, Gol./Ruang : Tempat, Lahir : Jabatan : Instansi : Alamat kantor : dengan ini mengajukan untuk mengikuti Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama formasi Kepala Dinas. Kabupaten Majalengka dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan permohonan ini, berikut saya lampirkan dokumen persyaratan sesuai yang telah ditentukan. Demikian, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih. Materai 6000 Hormat saya, Nama Jelas 5
FORM-2 BIODATA PESERTA SELEKSI TERBUKA CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEPALA DINAS..KABUPATEN MAJALENGKA A. Identitas 1. Nama Lengkap : 2. N I P : 3. Tempat/ Lahir : 4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 5. Agama : 6. Alamat Rumah : 7. Alamat E-mail : 8. mor Telepon/HP : 9. Pangkat Terakhir : TMT. 10. Jabatan Terakhir : TMT. 11. Instansi Tempat Bekerja : 12. mor KTP : 13. NPWP : B. Riwayat Kepangkatan Pangkat / Gol. Ruang TMT Surat Keputusan mor Pejabat Yang Menetapkan 6
C. Riwayat Jabatan Jabatan Eselon TMT Surat Keputusan mor Pejabat Yang Menetapk an D. Riwayat Pendidikan 1. Pendidikan Umum Jenjang dan Jurusan Pendidikan Nama Sekolah/ Akademik/ Perguruan Tinggi Nama Kepsek/ Direktur/Deka n/ Ketua/Rektor mor STTB/Ijazah 2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Nama Diklat Tempat dan Penyelenggara Diklat Angkatan/ Tahun Lama Pendidikan mor STTPP 7
3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Nama Diklat Tempat dan Penyelengg ara Diklat Angkatan / Tahu n Lama Pendidi kan mor STTPP 4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis Nama Diklat Tempat dan Penyelenggara Diklat Angkatan / Tahun Lama Pendidikan mor STTPP E. PPK-PNS Tahun Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai Nilai F. Disiplin Tahun Tingkat Hukum Disiplin Jenis Hukuman Disiplin G. Pengalaman Diklat Dalam Negeri/Luar Negeri mengenai Wawasan Pemerintahan Umum dan Daerah Nama Diklat Tempat dan Penyelengg ara Diklat Angkatan / Tahu n Lama Pendidi kan mor STTPP 8
H. Pengalaman sebagai Penyaji Seminar/Lokakarya/Diskusi Tingkat Nasional mengenai Wawasan Pemerintahan Umum dan Daerah Tempat Seminar Judul Makalah Tahun Peran dalam Seminar/Lokakarya/Diskusi I. Pokok-Pokok Pikiran Strategis Politik Dalam Negeri Judul Buku/Karya Tulis/Makalah Tahun J. Riwayat Keluarga 1. Isteri/Suami Nama Tempat Lahir Lahir Menikah Pekerjaan Ket. 2. Anak Nama Tempat Lahir Lahir Menikah Pekerjaan Ket., 2016 PELAMAR, Materai 6000 NAMA JELAS 9
FORM-3 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :. NIP :. Pangkat. Gol Ruang :. Jabatan :. Unit Kerja :. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat; 2. Tidak sedang menjalani atau sedang dalam proses pemeriksaan hukuman disiplin; dan 3. Tidak sedang berstatus sebagai tersangka dalam pidana umum maupun khusus. Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun 2016.,..2016 Mengetahui, Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 6.000,- Nama NIP. Nama NIP. 10
FORM-4 KOP GARUDA SURAT IZIN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA NOMOR Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :... Jabatan : Gubernur/Bupati/Walikota... selaku Pejabat Pembina Kepegawaian memberikan izin kepada : Nama :... NIP :... Pangkat, Gol/Ruang :... Jabatan :...... Instansi :...... Untuk mengikuti seleksi terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun 2016....,... 2016 Gubernur/Bupati/Walikota Nama 11