FORMULIR APLIKASI PEMBUKAAN REKENING INDIVIDU DATA REKENING Produk: Tab Eko Dolar Mata Uang Tab Eko Valas Mata Uang : Tab Ekonomi Tab Eko Yunior Tab Super Ultra * Khusus rekening Super Ultra Buku Tabungan Rekening Koran Tab Ultra DATA PRIBADI PEMEGANG REKENING Harap lengkapi dengan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan Data Nasabah Nama Lengkap: (Sesuai kartu identitas) Nama Alias: (Jika ada) Jenis Kelamin: Kartu Identitas: Pria Wanita Untuk WNI: KTP / SIM No (coret salah satu) Nomor NPWP*: Untuk WNA: *apabila memiliki Passport No KITAS / KIMS No (coret salah satu) Kota Tempat Lahir: Tanggal Lahir: Status Perkawinan: Belum Menikah Menikah Janda / Duda Negara Tempat Lahir: Kebangsaan: Negara Tempat Tinggal: Alasan Membuka Rekening di Bank Ekonomi: Rekening Gaji Tabungan Sumber Pendapatan: Gaji Transaksi Investasi Biaya Rumah Tangga (PLN, Telp, PAM, dll) Pembayaran Pinjaman Hasil Usaha Hasil Investasi Suami / Istri / Orang Tua Warisan Dana Pensiun Frekuensi Transaksi yang Akan Sering Dilakukan: Penyetoran Tunai Penarikan Tunai Pengiriman Dana / Transfer Jenis Transaksi Sumber Dana Penempatan Awal: Tunai Setoran Cek / Giro Transfer dari bank lain Pemindahbukuan dari Rekening Bank Ekonomi 01
Nominal Penempatan Awal: (sebutkan jumlahnya) IDR Mata Uang Lainnya Perkiraan Besarnya Total Transaksi yang Akan Dilakukan per BULAN: < Rp 5 Juta Rp 5-10 Juta > Rp 10-50 Juta > Rp 50-100 Juta > Rp 100-250 Juta > Rp 250-500 Juta > Rp 500 Juta Alamat Alamat Sesuai Kartu Identitas: Alamat Tinggal: Alamat Surat Menyurat / Korespondensi: Nomor Telepon / Fax / E-mail Nomor Telepon Rumah : Nomor Telepon Seluler : Nomor Telepon Kantor : Ext: Nomor Faksimili : E-mail Pribadi: E-mail Kantor: Pekerjaan Pekerjaan: Pegawai Swasta Pegawai Negeri TNI / POLRI Pengusaha / Wiraswasta Profesional Pensiunan Ibu Rumah Tangga Pelajar Jika Bekerja / Memiliki Usaha: Nama Perusahaan: Bidang Usaha: Jabatan: Staff Supervisor Manajer Direktur Pemilik Usaha Penghasilan Kotor per BULAN: < Rp 15 Juta Rp 15 Juta - < Rp 100 Juta Rp 100 Juta - Rp 500 Juta > Rp 500 Juta 02
Beneficial Owner Nama Lengkap: (Sesuai kartu identitas) Kartu Identitas: Untuk WNI: KTP / SIM No (coret salah satu) Untuk WNA: Passport No KITAS / KIMS No (coret salah satu) Kota Tempat Lahir: Tanggal Lahir: Negara Tempat Tinggal: Kebangsaan: Sumber Pendapatan: Gaji Warisan Alamat Sesuai Kartu Identitas: Hasil Usaha Dana Pensiun Hasil Investasi Pekerjaan: Pegawai Swasta Pegawai Negeri TNI / POLRI Pengusaha / Wiraswasta Profesional Pensiunan Penghasilan Kotor per BULAN: < Rp 15 Juta Rp 15 Juta - < Rp 100 Juta Rp 100 Juta - Rp 500 Juta > Rp 500 Juta 03
PERNYATAAN NASABAH 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Saya/Kami dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa informasi yang Saya/Kami berikan dalam Formulir ini dan segala dokumen yang menjadi lampirannya yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini adalah lengkap dan benar. Dan Saya/Kami berjanji akan segera memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Bank Ekonomi setiap terjadi perubahan atas informasiinformasi dan/atau dokumen-dokumen tersebut diatas. Sehubungan dengan itu, selanjutnya Saya/Kami setuju bahwa sampai pada saat Bank Ekonomi menerima surat pemberitahuan tersebut, maka perubahan-perubahan yang terjadi tidak mengikat dan oleh karenanya tidak memiliki akibat hukum apapun terhadap Bank Ekonomi. Dalam kaitannya dengan point nomor 1 (satu) diatas, selama informasi dan/atau dokumen tersebut belum Saya/Kami lengkapi untuk tujuan pembukaan rekening di Bank Ekonomi, maka dengan ini Saya/Kami menyatakan dan menyetujui dari waktu ke waktu bahwa Bank Ekonomi berhak untuk melakukan tindakan apapun juga yang dianggap perlu oleh Bank Ekonomi sesuai dengan kebijakannya sendiri, termasuk namun tidak terbatas untuk membatasi transaksi debit atas rekening(-rekening) Saya/Kami dan/atau menutup rekening(-rekening) tersebut. Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa dengan persetujuan Saya/Kami, rekening berikutnya dapat dibuka melalui Internet Banking atau media lainnya sesuai dengan kebijakan yang diatur oleh Bank Ekonomi dari waktu ke waktu. Kecuali Saya/Kami menyatakan lain, tanda tangan yang tertera pada contoh tanda tangan adalah berlaku untuk semua rekening, termasuk rekening yang dibuka dimasa yang akan datang. Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa Saya/Kami telah membaca dan mengerti isi dari Persyaratan dan Ketentuan mengenai rekening di Bank Ekonomi (berikut perubahannya dari waktu ke waktu) dan oleh karenanya setuju untuk tunduk dan terikat pada ketentuan-ketentuan tersebut. Adapun Persyaratan dan Ketentuan mengenai rekening tersebut serta Formulir(-formulir) Pembukaan Rekening yang telah Saya/Kami lengkapi dan tandatangani untuk membuka rekening (-rekening) pada Bank Ekonomi, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir ini. Tanpa mengurangi ketentuan dalam Persyaratan dan Ketentuan yang berlaku di Bank Ekonomi sehubungan dengan rekening, Saya/Kami dengan ini menyatakan setuju dan memberi kuasa kepada Bank Ekonomi untuk (selama Saya/Kami menatausahakan rekening di Bank Ekonomi) menyerahkan informasi-informasi dalam Formulir ini berikut lampiran-lampirannya (sebagaimana diubah/ditambah dari waktu ke waktu) kepada Bank dan/atau pihak berwenang lainnya termasuk badan anti pencucian uang dalam rangka tujuan pengawasan. Saya/Kami dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa setiap rekening yang dibuka oleh dan terdaftar atas nama Saya/Kami pada Bank Ekonomi adalah benar-benar dimiliki oleh Saya/Kami dan pengoperasian rekening tersebut dilakukan hanya untuk kepentingan Saya/Kami dan atas nama Saya/Kami sendiri. Oleh karenanya Saya/Kami bertanggung jawab secara penuh atas setiap hal yang timbul atas pengoperasian rekening tersebut, termasuk atas ketidakbenaran pernyataan Saya/Kami tersebut. Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa Saya/Kami mengetahui dan memberikan persetujuan kepada Bank Ekonomi untuk menggunakan dan atau menyebarluaskan data/informasi yang telah kami berikan, yaitu antara lain data pribadi Saya/Kami guna kepentingan komersial Bank Ekonomi. Kota: Tanggal: Tanda Tangan Nasabah Tanda Tangan Nasabah (Untuk diinput kedalam sistem Captiva) Materai Rp 6,000 Nama S.V. Mohon tanda tangan tidak keluar kotak 04
KOLOM UNTUK BANK Tanggal Pembukaan: - - Cabang: Kode Produk: Kode RM: Detail Nasabah / Rekening: Nama Rekening: Nomor Nasabah: No. Rekening - - - GHO: BI Customer Code: Industry Code: Detail Staf Pembuka Rekening: Input Specimen ke Captiva Rekening dibuka oleh: Diinput kedalam sistem Captiva oleh: Diperiksa dan disetujui oleh: Diotorisasi oleh: RECORD CHECKING HUBBL (C35) Ya Tidak World Check (Name Screening) Ya Tidak Name Screening oleh: HBAP Country Risk Ya Tidak Diperiksa oleh: Mei 2013 05 A-NAF-02A-0213