SmartHome Formulir Permohonan Customer Care Centre AXA Tower lt. GF Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia Tel : +62 21 3005 9005 Fax : +62 21 3005 9008 Email : customer@axa-insurance.co.id Isilah lembar permohonan ini selengkap mungkin. Jika ada kotak pilihan ( ), harap beri tanda ( ). Jika kotak jawaban tidak mencukupi harap dilanjutkan di lembar terpisah. Penutupan belum berlaku sampai diberikannya persetujuan tertulis dari pihak asuransi 1. Data Tertanggung *Wajib Diisi sesuai ketentuan PMK No.30 / PMK.010/2010 Tentang Prinsip Mengenal Nasabah Nama Tertanggung* Jenis Kelamin* Laki-laki Perempuan No KTP / SIM / Paspor / KITAS* (copy harap dilampirkan) Kewarganegaraan * WNI WNA Negara Asal (bagi WNA) Tempat / Tanggal lahir * / - - Alamat (sesuai KTP)* RT RW Kel Kec Kode Pos Kota Alamat saat ini * RT RW Kel Kec Kode Pos Kota Nomor Telepon Darurat* Nomor Telepon Genggam Nomor Telepon Rumah Nomor Telepon Kantor Extension Email Pekerjaan* PNS Anggota TNI/POLRI Karyawan Swasta Wirausaha Lain2 Sebutkan Nama Perusahaan/Instansi Jabatan * PT Asuransi AXA Indonesia Head Office AXA Tower lt.11, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia Tel : +62 21 3005 9000 I Fax : +62 21 3005 9009 I Email ; axaindo@axa-insurance.co.id I Website : www.axa-insurance.co.id Page 1 of 6
Dari mana pembayaran premi bersumber? * Gaji Lainnya Hasil Usaha Total Pendapatan Kotor / Tahun (dalam Rupiah) * Penerima Manfaat < 100 jt 100jt - 300jt > 300 jt Hubungan dengan Tertanggung (w ajib diisi jika penerima manfaat bukan Tertanggung) Nomor rekening untuk pembayaran klaim* Apa tujuan berasuransi? * Bank a/n Perlindungan Terhadap Harta Kekayaan Persyaratan Pinjaman Lain-lain Apakah Anda memiliki polis lain di perusahaan kami? Ya Tidak Jika Ya, mohon disebutkan (isi di kertas terpisah jika kolom tidak mencukupi) Nomor Polis Jenis Pertanggungan 1 2 3 4 5 2. Penutupan Asuransi 1. Masa Pertanggungan Dari Sampai Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn 2 Plan Pilihan Silver Gold Platinum Ringkasan penutupan untuk setiap Plan tersedia pada halaman terakhir formulir permohonan ini 3. Perluasan yang Diminta Angin topan, badai, banjir dan kerusakan karena air Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami 4. Harta Benda yang akan Diasuransikan 1 (a) Alamat rumah yang diasuransikan (b) Status rumah Milik sendiri Milik keluarga Sewa/kos Milik perusahaan Lain-lain (c) Lama menempati Th Bln Page 2 of 6
2 Konstruksi Bangunan (misal :beton, batu bata, kayu/papan, besi, genteng tanah liat /sirap/metal dll) Dinding Luar Atap Dinding Dalam Kuda-kuda atap Lantai Loteng Tiang Penunjang Tangga 3 Banyaknya tingkat (tidak termasuk lantai dasar) Usia Bangunan 4 Sumber penerangan PLN.. Watt Generator Lainnya (harap jelaskan) 5 Okupasi dari bangunan tetangga dan jarak (tembok ke tembok) dengan Bangunan yang akan diasuransikan Kiri Kanan Depan Belakang Bangunan tetangga digunakan sebagai Jarak (meter) 6 Jenis dan jumlah alat pemadam api yang dimiliki Jenis Jumlah 7 Pos pemadam kebakaran terdekat Jarak 8 Harap beri keterangan mengenai program pemeliharaan sistem pemadam kebakaran Anda km 5. Nilai Pertanggungan Definisi Barang-barang berharga berarti perhiasan, barang yang terbuat dari emas, atau perak atau logam mulia lainnya, jam tangan, mantel bulu, kamera dan teropong, lukisan dan benda-benda seni, koleksi perangko, koin dan medali. Barang-barang pribadi berarti pakaian dan benda-benda lain yang bersifat pribadi yang biasanya dikenakan, digunakan atau dibawa termasuk juga radio saku, TV saku, Cakram Padat Saku, peralatan olahraga dan sepeda. Barang pribadi tidak termasuk Barang Berharga atau Uang. Catatan : Isi di kertas terpisah jika kolom tidak mencukupi I. Bangunan II. Isi A. Jumlah barang-barang perabot rumah tangga dan pribadi yang nilai satuannya tidak melebihi Rp20.000.000 atau US$2,350 Jumlah Pertanggungan B. Jumlah barang barang perabot rumah tangga dan pribadi yang nilai satuannya melebihi Rp20.000.000 atau US$2,350 (harap dirinci).... Jumlah I + II III. Barang-barang diluar rumah (hanya untuk PLAN GOLD & PLATINUM) A. Jumlah barang-barang pribadi & berharga yang jumlah satuannya tidak melebihi Rp5.000.000 atau US$600 B. Barang-barang berharga yang jumlah satuannya melebihi Rp5.000.000 atau US$600 (Harap dirinci)... Jumlah III A + B Telepon genggam (Harap dirinci : Merek, Tipe & No Seri) Jumlah
Notebook dan Personal Digital Assistants ( PDA ) (Harap dirinci: Merek, Tipe & No Seri)... IV Jumlah Kehilangan uang tunai atau kartu kredit sampai Rp5.000.000 atau US$600 Apakah Anda ingin memperluas polis Anda dengan penutupan ini? Ya Tidak 6. Umum 1 Apakah Anda menyimpan barang berharga Anda di lemari besi di rumah Ya Tidak apabila tidak dipakai atau digunakan? 2 Apakah ada penjaga yang bertugas malam hari di lingkungan rumah Anda? Ya Tidak 3 Apakah Anda memasang teralis besi pada jendela Anda? Ya Tidak 4 Apakah Anda memasang alarm anti pencuri di rumah Anda? Ya Tidak Jika YA, harap beri keterangan mengenai system alarm dan pemeliharaannya 5 Harap beritahu faktor penghambat lain yang menghalangi pencuri untuk memasuki rumah Anda 6 Pernahkah Anda mengalami kerugian karena kebakaran banjir atau kecurian Ya Tidak di rumah Anda dalam 3 tahun terakhir? Jika YA, harap beri keterangan mengenai kejadian dan barang yang hilang atau rusak Tanggal Keterangan atau penyebab kerugian Nilai Kerugian 7 Tujuan berasuransi Perlindungan terhadap harta kekayaan Persyaratan pinjaman Lain-lain 7. Deklarasi Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa jawaban dan pernyataan saya/kami di atas adalah benar dan saya/kami tidak merahasiakan informasi yang berhubungan dengan proposal ini. Saya/Kami setuju bahwa pernyataan dan jawaban saya/kami menjadi dasar dari kontrak asuransi antara PT Asuransi AXA Indonesia dengan saya/kami dan saya/kami setuju untuk menerima penggantian sesuai dengan kondisi polis ini dan akan membayar premi yang dibebankan Nama & Tandatangan Pemohon Tanggal Pemberitahuan Penting Asuransi rumah yang diberikan adalah sesuai dengan kondisi dan pengecualian dari perusahaan untuk jenis asuransi ini. Spesimen polis dapat diberikan oleh perusahaan bila diminta Penutupan tidak akan berlaku sebelum permohonan ini disetujui oleh Perusahaan Premi harus dibayar sebelum penutupan berlaku atau dalam tenggang waktu pembayaran premi yang disetujui oleh Perusahaan Page 4 of 6
8. Ringkasan Penutupan Standar Kebakaran 'Fire Full Perils' 'All Risks' : Kebakaran, Petir, Ledakan, kejatuhan Pesawat Terbang : Standar Kebakaran + Banjir + Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara + Pencurian DENGAN Kekerasan : 'Fire Full Perils' + 'Accidental Damage' + Pencurian DENGAN/TANPA Kekerasan BANGUNAN PLAN SILVER GOLD PLATINUM JENIS PENUTUPAN PERLUASAN Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru hara Tanah Turun atau Tanah Longsor 'Accidental Damage' Pencurian DENGAN Kekerasan Pencurian TANPA Kekerasan PERLUASAN OTOMATIS Biaya Dinas kebakaran Biaya Profesional (seperti, Arsitek) Pembersihan Puing Tambahan Nilai Bangunan Tanggung Jawab Hukum Pemilik Bangunan Kehilangan Uang Sewa & akomodasi Sementara Kaca & Peralatan Kamar Mandi Kerusakan pada Instalasi Bawah Tanah ISI RUMAH PERLUASAN Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara 'Accidental Damage' Pencurian DENGAN Kekerasan Pencurian TANPA Kekerasan PERLUASAN OTOMATIS Biaya Akomodasi Sementara dan Menyewa Rumah Pecahnya Kaca Permanent Pembersihan Puing Kunci dan Anak Kunci (max. Rp 5 juta atau US$600) Barang Pribadi Pembantu Rumah Tangga (max. Rp 5 juta atau US$600) Kehilangan/Kerusakan akibat Pembantu Rumah Tangga (max. Rp 1 juta atau US$120) Makanan Beku (max. Rp 500.000 atau US$60) Penambahan Otomatis untuk Barang-Barang Baru Perbaikan oleh Penyewa Barang-barang di Luar Bangunan Rumah (max. Rp 1.500.000 atau US$200) BARANG-BARANG DI LUAR RUMAH di Indonesia Seluruh Dunia TANGGUNG JAWAB HUKUM PRIBADI SANTUNAN KEMATIAN Standar Kebakaran 'Fire Full Perils' KEHILANGAN DOKUMEN (DI LUAR LOKASI PERTANGGUNGAN) UANG & KARTU KREDIT (DI LUAR LOKASI PERTANGGUNGAN) 'All Risks'
UNTUK KETERANGAN LEBIH LENGKAP, HARAP BACA POLIS 9. Rate PLAN SILVER GOLD PLATINUM JENIS PENUTUPAN Standar Kebakaran Fire Full Perils All Risks BANGUNAN 0.35%o 1.4%o 1.6%o Perluasan Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami 0.25%o Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara 0.65%o Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air 0.25%o ISI RUMAH 0.35%o 3.6%o 6%o (R Tinngal) 5%o (Apartemen) Perluasan Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami 0.25%o Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara 0.65%o Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air 0.25%o BARANG-BARANG DILUAR RUMAH HP/Laptop/PDA --- 4% 4% Peralatan Olah Raga --- 2% 2% Lain-lain --- 1.3% 1.3% TANGGUNG JAWAB HUKUM PRIBADI Gratis Gratis Gratis SANTUNAN KEMATIAN Gratis Gratis Gratis KEHILANGAN DOKUMEN --- --- Gratis UANG & KARTU KREDIT --- --- Rp100,000 / US$10 10. Resiko Sendiri FLEXA Kerusuhan (RSMD 4.1A) Huru hara (Civil Commotion) Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami Pencurian dengan Kekerasan Pencurian tanpa Kekerasan LAPTOP / PALM COMPUTER Handphone Peralatan Olahraga / Kamera ACCIDENTAL DAMAGE Nil 10% dari klaim dijamin, minimum Rp. 10,000,000 atau US$1,200 15% dari klaim dijamin, minimum Rp.25,000,000 atau US$3,000 untuk nilai pertanggungan sama dan dibawah Rp. 1,000,000,000 atau US$120,000 15% dari klaim dijamin, minimum Rp.50,000,000 atau US$6,000 untuk nilai pertanggungan diatas Rp. 1,000,000,000 atau US$120,000 2.5% dari Total Harga Pertanggungan Rp250,000 atau US$30 Rp2,500,000 atau US$300 Page 6 of 6