BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tekanan Darah Tekanan darah adalah daya dorong ke semua arah pada seluruh permukaan yang tertutup pada dinding bagian dalam jantung dan pembuluh darah. Tekanan darah timbul dari adanya tekanan arteri yaitu tekanan yang terjadi pada dinding arteri. Tekanan darah merupakan hasil dari curah jantung dan resistensi terhadap aliran darah yang diatur oleh pembuluh darah. 10,11 Tekanan darah terdiri dari tekanan sistolik dan tekanan diastolik. Tekanan sistolik yaitu tekanan maksimum dari darah yang mengalir pada arteri yang terjadi pada saat ventrikel jantung berkontraksi, besarnya sekitar 100-140 mmhg dan tekanan ini dapat meningkat dengan bertambahnya usia. Tekanan diastolik yaitu tekanan darah paling rendah pada dinding arteri pada saat jantung relaksasi, besarnya sekitar 60-90 mmhg. Walaupun demikian, tekanan darah pada umumnya berkisar pada rata-rata nilai normal sekitar 120 mmhg untuk tekanan sistolik dan 80 mmhg untuk tekanan diastolik. Tekanan darah seseorang dapat lebih atau kurang dari batasan normal. Peningkatan tekanan darah lebih dari normal disebut tekanan darah tinggi/hipertensi. Sebaliknya, jika kurang dari normal disebut tekanan darah rendah/ hipotensi. 12 Terdapat kesepakatan umum bahwa tekanan darah meningkat seiring dengan pertambahan usia, namun besar peningkatan ini tidak jelas karena hipertensi merupakan penyakit yang umum dijumpai dan insidennya meningkat seiring dengan pertambahan usia. Tekanan darah sistolik dan diastolik pada wanita muda lebih rendah daripada pria muda sampai usia 55-65 tahun, namun setelah usia tersebut tekanan darah wanita menjadi setara dengan tekanan darah pria. 2,10 Tekanan darah juga menurun sebanyak 20 mmhg atau kurang pada saat tidur. Peningkatan curah jantung juga meningkatkan tekanan sistolik sedangkan peningkatan tahanan perifer meningkatkan tekanan diastolik. 13
2.1.1 Standar Tekanan Darah Normal Tabel 1. Klasifikasi tekanan darah pada usia dewasa menurut Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure / JNC VII 14,15 Kategori Klasifikasi Tekanan Darah pada Usia Dewasa Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik Normal < 120 mmhg < 80 mmhg Pre-Hipertensi 120 139 mmhg 80 89 mmhg Hipertensi Stadium 1 140 159 mmhg 90 99 mmhg Hipertensi Stadium 2 160 mmhg 100 mmhg Pada tabel 1 menunjukkan klasifikasi tekanan darah untuk usia dewasa di atas 18 tahun. Prehipertensi bukan termasuk suatu penyakit, tetapi sesorang yang teridentifikasi berisiko tinggi terkena hipertensi sehingga dokter harus waspada terhadap resiko ini. Sesorang yang prehipertensi juga tidak diharuskan untuk mengikuti terapi dan disarankan untuk mengubah ke gaya hidup sehat untuk mengurangi risiko hipertensi. Pasien hipertensi dengan diabetes melitus atau penyakit ginjal, jika tekanan darah di atas 130/80 mmhg harus dianggap sebagai faktor resiko dan sebaiknya diberikan terapi. 15 2.1.2 Teknik dan Metode Pengukuran Tekanan Darah Pengukuran tekanan darah dapat dilakukan secara langsung atau tidak langsung. Pada metode langsung, kateter arteri dimasukkan ke dalam arteri. Walaupun hasilnya sangat tepat, akan tetapi metode pengukuran ini sangat berbahaya dan dapat menimbulkan masalah kesehatan lain. Sedangkan pada pengukuran tidak
langsung dapat dilakukan dengan menggunakan sphygmomanometer dan stetoskop. Kemudian dilakukan pembacaan secara auskultasi maupun palpasi. 13 a. Metode Auskultasi Tekanan sistolik dan tekanan diastolik dapat diukur dengan metode ini, dengan cara mendengar (auskultasi) bunyi yang timbul pada arteri brakhialis yang di sebut bunyi Korotkoff. Bunyi ini timbul akibat timbulnya aliran turbulen dalam arteri tersebut. Metode auskultasi akan akurat bila di gunakan secara tepat, tetapi ada hal yang perlu diperhatikan. Manset harus setinggi jantung untuk memperoleh tekanan yang tidak dipengaruhi gravitasi. 13 Manset dihubungkan pada manometer air raksa (sphygmomanometer) kemudian dililitkan di sekitar lengan. Rabalah arteri brakhialis untuk menentukan tempat meletakkan stetoskop. Kemuduan manset dipompa sampai denyut brakhial menghilang. Hilangnya denyutan menunjukkan bahwa tekanan sistolik darah telah dilampaui dan arteri brakhialis telah tertutup. Manset dikembangkan lagi sebesar 20 sampai 30 mmhg diatas titik hilangnya denyutan brakhial. Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai terdengar suara bunyi berdetak yang menunjukkan tekanan darah sistolik. Bunyi yang terdengar tersebut dikenal sebagai bunyi Korotkoff yang terjadi bersamaan dengan detak jantung dan akan terus terdengar dari arteri brakhialis sampai tekanan dalam manset turun dibawah tekanan diastolik dan pada titik tersebut bunyi akan menghilang. 10,13
Gambar 1. Pengukuran tekanan darah dengan metode auskultasi 16 b. Metode Palpasi Pengukuran tekanan darah secara palpasi hanya dapat menetapkan tekanan sistolik saja. Metode palpasi juga dapat dilakukan apabila tekanan darah sulit didengarkan. Tetapi dengan metode palpasi tekanan diastolik tidak dapat ditentukan dengan akurat. 10,13 Cara pengukurannya yaitu manset yang dililitkan pada lengan dipompa sambil memegang nadi radialis. Pada suatu tekanan tertentu dimana denyut nadi tidak teraba lagi tekanan manset perlahan-lahan diturunkan dengan jari tetap meraba nadi. Pada suatu saat tertentu akan teraba nadi ini lagi yang disebut tekanan sistolik dengan mencatat berapa nilai dalam mmhg. 10,13 Karena adanya kesukaran untuk menentukan secara pasti kapan denyut pertama teraba, tekanan yang diperoleh dengan metode palapasi biasanya 2-5 mmhg lebih rendah dibandingkan dengan yang di ukur dengan metode auskultasi. Bila manset mulai di pompa sampai denyut radialis menghilang, pemeriksa dapat yakin bahwa tekanan manset melebihi tekanan sistolik, dan hasil pengukuran yang lebih rendah sebenarnya dapat dihindari. 10,13
Gambar 2. Pengukuran tekanan darah dengan metode palpasi 17 yaitu: 13,18,19 2.1.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Tekanan Darah Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi perubahan tekanan darah 1. Kekuatan jantung memompa darah Gerakan jantung terdiri atas dua jenis, yaitu kontrasi dan relaksasi. Kontaksi kedua atrium pendek, sedangkan kontraksi ventrikel lebih lama dan lebih kuat. Ventrikel kiri memompa lebih kuat karena harus mendorong darah ke seluruh tubuh untuk mempertahankan tekanan darah arteri sistemik, ventrikel kanan juga memompa volume darah yang sama, tetapi hanya mendorong darah ke sekitar paru-paru dimana tekanannya jauh lebih rendah. Stimulasi simpatis dan epineprin meningkatkan kontraktilitas jantung, yang mengacu kepada kekuatan kontraksi pada setiap volume diastolik akhir. Dengan demikian, jantung berkontraksi secara lebih kuat dan memeras lebih banyak darah yang dikandungnya, sehingga ejeksinya lebih sempurna apabila mendapat stimulasi simpatis. Kontraksi yang lebih kuat akan memompa lebih banyak darah. Sehingga semakin banyak darah yang dikembalikan ke jantung dan volume diastolik akhir menigkat, jantung secara otomatis memompa ke luar darah (volume sekuncup) lebih besar.
2. Viskositas (kekentalan) darah Viskositas darah disebabkan oleh protein plasma dan jumlah sel darah yang beredar dalam aliran darah. Setiap perubahan pada kedua faktor ini akan merubah tekanan darah. Besarnya gesekan yang ditimbulkan oleh cairan terhadap dinding pembuluh yang dilaluinya, berbeda-beda sesuai dengan viskositas cairan. Makin pekat cairan makin besar kekuatan yang diperlukan untuk mendorongnya melalui pembuluh. 3. Tahanan tepi (resistensi perifer) Tahanan yang dikeluarkan oleh darah mengalir dalam pembuluh darah dalam sirkulasi darah besar yang berada dalam arterial. Seiring dengan peningkatan resistensi terhadap aliran, darah akan semakin sulit melintasi pembuluh, sehingga aliran berkurang. Apabila resistensi meningkat, gradien tekanan harus meningkat juga agar laju aliran tidak berubah. Dengan demikian, apabila pembuluh memberikan resistensi yang lebih besar terhadap aliran darah, jantung harus bekerja lebih keras untuk mempertahankan sirkulasi agar adekuat. 4. Volume darah Volume darah total ditubuh sekitar 5 sampai 5,5 liter, kedua belahanjantung memompa darah dalam jumlah yang setara dengan volume darah total tiap menitnya. Dengan kata lain, setiap menit ventrikel kanan memompa 5 liter darah ke paru dan ventrikel kiri memompa 5 liter darah ke sirkulasi sistemik. Sedangkan volume sekuncup (volume darah yang dipompa per denyut) rata-rata adalah 70 ml per denyut. Besarnya volume darah akan menimbulkan efek nyata pada curah jantung dan tekanan darah. Penurunan volume darah akibat perdarahan dapat menyebabkan penurunan tekanan darah. 5. Aliran balik vena (venous return) Aliran balik vena mengacu pada volume darah yang masuk ke tiap-tiap atrium per menit dari vena. Besarnya laju aliran melalui suatu pembuluh berbanding lurus dengan tekanan. Stimulasi simpatis menimbulkan vasokonsriksi vena sehingga meningkatkan tekanan vena, hal ini dapat meningkatkan tekanan untuk mendorong
lebih banyak darah dari vena ke dalam atrium kanan. Peningkatan aktivitas simpatis dan vasokontriksi vena yang menyertai olahraga juga meningkatkan aliran balik vena. Tekanan darah Curah jantung Resistensi perifer total Kecepatan denyut jantung Volume sekuncup Jari-jari arteriol Viskositas darah Aktivitas parasimpatik Aktivitas simpatis dan epinefrin Aliran balik vena Efek penghisapan jantung Kontrol metabolik lokal Kontrol vasokonstriktor lokal Jumlah sel darah merah Volume darah Aktivitas pernapasan Aktivitas otot rangka Aktivitas simpatis dan epinefrin Vasopresin dan angiotensin II Gambar 3. Skema penentuan tekanan darah 18
Stimulasi parasimpatis Jantung Kecepatan denyut jantung Curah jantung Tekanan darah Stimulasi simpatis Jantung Kecepatan denyut jantung Kekuatan kontraksi jantung Volume sekuncup Curah jantung Tekanan darah Arteriol Vasokonstriksi Resistensi perifer total Tekanan darah Vena Vasokonstriksi Aliran balik vena Volume sekuncup Curah jantung Tekanan darah Gambar 4. Efek sistem saraf simpatis dan parasimpatis pada faktor yang mempengaruhi tekanan darah 18 2.2 Denyut Nadi Denyut nadi (pulse rate) adalah gelombang yang disalurkan melalui arteri sebagai respons terhadap ejeksi darah dari jantung ke dalam aorta. 10 Denyut nadi terbentuk seiring dengan didorongnya darah melalui arteri. Untuk membantu sirkulasi, arteri berkontraksi dan berelaksasi secara periodik, kontraksi dan relaksasi
jantung seiring dengan dipompanya darah menuju arteri dan vena. Dengan demikian, denyut nadi (pulse rate) juga dapat mewakili detak jantung permenit atau yang dikenal dengan denyut jantung (heart rate). Denyut nadi dihitung tiap menitnya dengan hitungan repitisi (kali/menit). 20 Pemeriksaan denyut nadi sederhana biasanya dilakukan dengan cara palpasi. Denyut nadi paling mudah dirasakan ketika arteri ditekan ringan pada tulang. Beberapa tempat untuk meraba denyut nadi yaitu arteri radialis di pergelangan tangan, arteri temporalis superfisialis pada bagian tulang pelipis, arteri dorsalis pedis pada dorsum pedis atau punggung kaki, arteri karotis pada leher, arteri femoralis pada lipatan paha, arteri brakhialis pada lipatan siku. 11 Pada jantung orang normal, setiap denyut berasal dari nodus SA (irama sinus normal). 13 Frekuensi denyut jantung normal berkisar antara 60 sampai 100 denyut per menit, dengan rata-rata denyutan 75 kali per menit. Dengan kecepatan seperti itu, siklus jantung berlangsung selama 0,8 detik; sistole 0,5 detik dan diastole 0,3 detik. Takikardia adalah peningkatan frekuensi jantung sampai melibihi 100 denyut per menit. Bradikardia ditujukan untuk frekuensi jantung yang kurang dari 60 denyut per menit. 14,21 Denyut nadi bervariasi pada kecepatan, regularitas, dan kekuatan karena mencerminkan perubahan denyut jantung. 11 Frekuensi denyut melambat selama tidur dan dipercepat oleh emosi, olahraga, demam, dan rangsangan lain. Pada orang muda sehat yang bernapas dengan frekuensi normal, frekuensi denyut jantung bervariasi sesuai fase pernapasan; meningkat selama inspirasi dan menurun selama ekspirasi, terutama bila kedalaman pernapasan meningkat. 13 2.2.1 Cara Pengukuran Denyut Nadi Pengukuran denyut nadi dapat dilakukan pada aspek ventral dari pergelangan tangan (arteri radialis). Arteri karotis dan arteri femoral juga dapat dilakukan tetapi sangat sulit dilakukan pengukuran pada tempat tersebut. Dengan menggunakan 2 jari yaitu telunjuk dan jari tengah, atau 3 jari, telunjuk, jari tengah dan jari manis jika mengalami kesulitan menggunakan 2 jari. Temukan titik nadi, yaitu nadi radialis di
pergelangan tangan di sisi ibu jari. Setelah menemukan denyut nadi, tekan perlahan kemudian hitunglah denyutan selama minimum 30 detik, tetapi idealnya adalah 1 menit. Secara umum denyut nadi orang dewasa yaitu antara 60 sampai 100 denyut per menit. 1 Gambar 5. Pengukuran denyut nadi pada arteri radialis 22 2.2.2 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Denyut Nadi Tabel 2. Faktor yang mempengaruhi penurunan frekuensi denyut jantung (denyut nadi) 13 Frekuensi denyut jantung diperlambat oleh: Norepinefrin Peningkatan aktivitas baroreseptor di arteri, ventrikel kiri, dan sirkulasi paru Ekspirasi Sedih Perangsangan serabut nyeri di nervus trigeminus Peningkatan tekanan intrakranial
Tabel 3. Faktor yang mempengaruhi peningkatan frekuensi denyut jantung (denyut nadi) 13 Frekuensi denyut jantung dipercepat oleh: Penurunan aktivitas baroreseptor di arteri, ventrikel kiri, dan sirkulasi paru Peningkatan aktivitas reseptor regang atrium Inspirasi Kegembiraan Marah Sebagian besar rangsang nyeri Hipoksia Takut Olahraga Epinefrin Hormon tiroid Demam Secara umum, rangsang yang meningkatkan frekuensi denyut jantung juga meningkatkan tekanan darah, sedangkan yang mengurangi frekuensi denyut jantung menurunkan tekanan darah. Namun terdapat pengecualian seperti terjadinya hipotensi dan takikardia akibat rangsang pada reseptor regang atrium dan terjadinya hipertensi dan bradikardia akibat peningkatan tekanan intrakranial. 13 2.3 Pencabutan Gigi Pencabutan gigi adalah suatu prosedur pembedahan dengan menggunakan tang, elevator, atau penekanan pada transalveolar. Definisi pencabutan gigi yang ideal adalah pencabutan tanpa rasa sakit pada satu gigi utuh atau akar gigi dengan trauma minimal terhadap jaringan pendukung gigi, sehingga bekas pencabutan dapat sembuh dengan sempurna dan tidak terdapat masalah prostetik di masa mendatang. 23 Sebelum dilakukan pencabutan, dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu, meliputi pemeriksaan klinis dan radiografis. Menggabungkan pemeriksaan klinis dan radiografis akan memberikan gambaran tentang kesulitan pencabutan. 2,24
Ada beberapa indikasi dilakukannya tindakan pencabutan gigi. Indikasi dilakukan pencabutan gigi adalah pada gigi dengan karies yang besar, pulpitis, periodontitis periapikal, perikoronitis, abses yang diakibatkan karena periodontitis periapikal, penyakit periodontal, atau perikoronitis, gigi yang mengalami fraktur, gigi supernumerary, gigi impaksi, gigi yang terlibat kista dan tumor, dan gigi sulung yang persisten. Selain itu tindakan pencabutan gigi juga dilakukan pada gigi yang sehat dengan tujuan memperbaiki maloklusi, untuk alasan estetik, dan juga untuk kepentingan perawatan ortodontik dan prostodontik. 24 2.3.1 Pencabutan Sederhana/ Pencabutan dengan Tang/ Pencabutan Intra Alveolar Pencabutan intra alveolar adalah pencabutan gigi atau akar gigi dengan menggunakan tang atau bein atau dengan kedua alat tersebut. Metode ini sering juga di sebut forceps extraction dan merupakan metode yang biasa dilakukan pada sebagian besar kasus pencabutan gigi. Dalam metode ini, blade atau instrument yaitu tang atau bein ditekan masuk ke dalam ligamentum periodontal diantara akar gigi dengan dinding tulang alveolar. Bila akar telah berpegang kuat oleh tang, dilakukan gerakan kearah buko-lingual atau buko-palatal dengan maksud menggerakkan gigi dari soketnya. Pada gigi tertentu gerakan rotasi dapat dilakukan setelah dirasakan gigi agak goyang. Tekanan dan gerakan yang dilakukan haruslah merata dan terkontrol sehingga fraktur gigi dapat dihindari. 23 Tekanan terkontrol adalah kunci dari penggunaan elevator dan tang. Menggunakan tekanan yang berlebihan atau tidak terkontrol akan mengakibatkan pencabutan yang eksplosif yang merupakan resiko terkecil dan fraktur akar atau cedera serius lainnya, yang merupakan konsekuensi terburuk. 2 Penggunaan tekanan yang terkontrol tergantung pada urutan tindakan. Posisi pasien terhadap operator harus benar. Siku operator terletak di samping dengan telapak tangan ke bawah untuk mencabut gigi-gigi bawah, dan telapak tangan ke atas untuk gigi-gigi atas. 2
Harus digunakan grasp atau pegangan yang benar, baik pinch grasp maksila atau sling grasp mandibula. Yang terpenting adalah adanya persepsi taktil dari besar tekanan yang diaplikasikan dan perubahan mobilitas gigi. Aplikasi tekanan yang terkontrol akan menjamin keamanan pencabutan dan mengurangi terjadinya komplikasi. 2 Gambar 6. Pencabutan dengan tang 24 2.3.2 Pencabutan dengan Pembedahan/ Pencabutan Trans Alveolar Pada beberapa kasus terutama pada gigi impaksi, pencabutan dengan metode intra alveolar sering kali mengalami kegagalan sehingga perlu dilakukan pencabutan dengan metode trans alveolar. Metode pencabutan ini dilakukan dengan terlebih dahulu mengambil sebagian tulang penyangga gigi. Metode ini juga sering disebut metode terbuka atau metode pembedahan yang digunakan pada kasus-kasus: 23 1. Gigi tidak dapat dicabut dengan menggunakan metode intra alveolar. 2. Gigi yang mengalami hipersementosis atau ankilosis. 3. Gigi yang mengalami germinasi. 4. Sisa akar yang tidak dapat dipegang dengan tang atau dikeluarkan dengan bein, terutama sisa akar yang berhubungan dengan sinus maksilaris. 5. Gigi yang secara roentgenologis menunjukkan pola-pola akar yang rumit, atau akar-akar yang arah lintasan pengeluaran yang tidak menguntungkan atau rumit.
Prosedur pencabutan gigi dengan metode trans alveolar yaitu: 25 1. Pembuatan flep atau jalan masuk, dengan dasar yang luas untuk suplai darah yang baik. Insisi harus dengan ketebalan penuh dan flep ditarik untuk mendapatkan akses yang baik dan daerah visibilitas sehingga tidak menyebabkan trauma yang berlebihan pada jaringan lunak. 2. Melakukan penyingkiran tulang dengan menggunakan bur. 3. Melakukan pencabutan gigi atau akar gigi menggunakan elevator atau tang. 4. Melakukan penjahitan dan perawatan luka. Gambar 7. Pencabutan dengan pembedahan 26 2.3.3 Komplikasi Pasca Pencabutan Gigi Setelah dilakukan tindakan pencabutan gigi, adakalanya atau kemungkinan dapat terjadi komplikasi. Komplikasi-komplikasi pada pencabutan gigi banyak dan bermacam-macam. Komplikasi pasca pencabutan ini bisa menjadi masalah yang serius dan fatal. Menurut Pederson (1996), komplikasi adalah suatu respon pasien tertentu yang dianggap sebagai kelanjutan normal dari pembedahan, yaitu perdarahan, rasa sakit, dan edema. Tetapi apabila berlebihan maka perlu ditinjau apakah termasuk morbiditas yang biasa terjadi atau termasuk komplikasi. 2 Komplikasi pencabutan gigi menurut Pederson dibagi menjadi tiga yaitu komplikasi intraoperatif, komplikasi pasca bedah, dan komplikasi beberapa saat setelah operasi. Komplikasi intraoperatif berupa perdarahan, fraktur, pergeseran, cedera jaringan lunak, dan cedera saraf. Sedangkan komplikasi pasca bedah berupa
perdarahan, rasa sakit, edema, dan reaksi terhadap obat. Dan termasuk komplikasi beberapa saat setelah operasi adalah alveolitis (dry socket) dan infeksi. 2 Komplikasi-komplikasi lain yang mungkin terjadi yaitu kegagalan dalam anestesi dan mencabut gigi baik dengan tang atau bein, fraktur dari mahkota gigi atau fraktur akar gigi yang dicabut, fraktur tulang alveolar, fraktur tuberositas maksila, fraktur gigi tetangga atau gigi antagonisnya, fraktur mandibula, dislokasi gigi tetangganya dan dislokasi sendi temporomandibular, perpindahan akar kedalam sinus maksilaris, kerusakan atau robek pada gusi, bibir, dan kerusakan pada lidah dan dasar mulut. 23
2.4 Kerangka Konsep Pencabutan Gigi Sebelum Pencabutan Gigi Sesudah Pencabutan Gigi Pengukuran Tekanan Darah Pengukuran Denyut Nadi Pengukuran Tekanan Sistolik Pengukuran Tekanan Diastolik