1. INFORMASI STANDAR 1.1 Certification submitted Sertifikasi yang diajukan *) Mark as appropriate *) Tandai yang dipilih 1.1 Client registration code Kode Registrasi Client 2. INFORMASI PEMOHON APLIKASI 2.1 Details of applicant Informasi pemohon aplikasi 2.1.1 Organisation name Nama organisasi 2.1.2 Contact person Personal penghubung 2.1.3 Business address Alamat 2.1.4 Telephone Telepon 2.1.5 Web page address Alamat website 2.1.6 Fax Fax 2.1.7 e-mail e-mail 2.2 Others Information Informasi Lain (wajib diisi oleh pemohon) 2.2.1 Stage-1 Audit schedule Rencana dilakukan Stage-1 2.2.2 Stage-2 Audit schedule Rencana dilakukan Stage-2 2.2.3 Have your organization been certified or obtained other certificate. Apakah anda pernah mendapatkan sertifikat sebelumnya a. SPO (sustainable palm oil) certificate e.g RSPO, ISPO Sertifikat pengelolaan sawit berkelanjutan contoh RSPO atau ISPO b. Other certificate Sertifikat lainnya Indonesian Sustainable Palm Oil (ISPO) Pilih salah satu / choose one for ISPO * Filled by Mutuagung Lestari Head office : Kantor pusat Site : Lokasi Click here to enter a date. Click here to enter a date. Page1
2.2.4 Does your organisation using consultancy (body / person) in implementing the SPO systems. Apakah organisasi anda menggunakan jasa konsultansi (badan atau personal) dalam implementasi sistem SPO YES / YA NO / TIDAK If yes, please write the name of body or persons : Jika ya, mohon tuliskan nama dari badan atau personel tersebut: 2.2.5 Transportation model, time and distance from the nearest airport to the site Model transportasi, berapa lama dan jarak dari Bandar udara terdekat ke lokasi audit 2.3 Scope of certification Ruang lingkup sertifikasi (wajib diisi oleh pemohon untuk sertifikasi untuk kebun dan pabrik pengolahan / hanya kebun / hanya pabrik dan tidak wajib untuk kebun (petani) plasma dan swadaya) 2.3.1 Name of Palm Oil Mill (POM) Nama Pabrik Location of POM Lokasi POM Village/ Sub district /District/Province/Country Desa/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi/Negara 2.3.2 Name of Supply Base Nama Kebun Pemasok Location of Supply Base Lokasi Kebun Pemasok Village/ Sub district /District/Province/Country Desa/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi/Negara 3 PREREQUISTE APPLICANT INFORMATION INFORMASI PRASYARAT PEMOHON APLIKASI Note : - Silahkan diisi di Bagian yang sesuai dengan permohonan sertifikasi yang akan diajukan sesuai lingkup yang ada di Permentan 11/2015 - Bagi pemohon yang memilih sertifikasi untuk kebun dan pabrik pengolahan / kebun / pabrik pengolahan mohon mengisi Bagian 3.1 - Bagi pemohon yang memilih sertifikasi untuk kebun (petani) plasma mohon mengisi Bagian 3.2 - Bagi pemohon yang memilih sertifikasi untuk kebun (petani) swadaya mohon mengisi Bagian 3.3 3.1 Perusahaan perkebunan ( terintegrasi, kebun dan pengolahan) Page2
3.1.1 Informasi legalitas dan perizinan *please mention the number, dates, any other relevant information Mohon jelaskan infromasi mengenai tanggal, no izin, dan infromasi lainnya yang relevan. *Jika tidak mencukupi dapat dilampirkan dalam lembar terpisah. Site Permit Izin Lokasi Plantation Business License Izin Usaha land Used Title Hak Guna Usaha Detail Rincian : Private (ha)* Pribadi State (ha)* Negara Community (ha)* Masyarakat Environment license / permit Izin lingkungan Plantation class used Penetapan usaha Perkebunan (Kelas I, Kelas II atau Kelas III) 3.1.2 Do you have smallholder schemes which supply FFB to your mill(s)? Apakah Perkebunan anda memiliki Pola Petani Kemitraan yang memasok ke Pabrik Kelapa Sawit anda? If yes: Jika ya : Do you want to include in this scope of certification? Apakah anda ingin mengikut sertakan dalam ruang lingkup sertifikas iini? How many hectare(s) are they? Berapa Luas (Ha) pola kemitraan tersebut? What schemes are used? Pola Kemitraan apa yang digunakan? YES / YA NO / TIDAK YES / YA NO / TIDAK If yes, please attach on the Time bound plan Jika ya, mohon dilampirkan pada time bound plan *) If RSPO Certification Scheme * ) Jika skema sertifikasi RSPO PIR-Trans/PIR-Bun/Full Manage KKPA/etc. Choose one / Pilih salah satu Lain lain sebutkan Page3
Where is the location? (please describe as appropriate) Dimana alokasinya?(harap dijelaskan) 3.2 Petani (kebun) Plasma 3.2.1 Legal and permit information Informasi legalitas dan perizinan please mention the number, dates, any other relevant information Mohon jelaskan inrromasi mengenai tanggal, no izin, dan informasi lainnya yang relevan. *Jika tidak mencukupi dapat dilampirkan dalam lembar terpisah. Establishment document Dokumen pembentukan atau pendirian Usaha Kebun Plasma; Copy of ISPO certificate (core estate) Salinan sertifikat ISPO kebun inti Group list member Daftar anggota kelompok, atau Koperasi Usaha Kebun Plasma; Land Title Hak atas tanah berupa sertifikat hak milik (SHM) untuk setiap anggota 3.2.2 Internal control system (ICS) information Informasi terkait sistem kendali internal Are the grower have internal control systems? Apakah pekebun plasma telah memiliki sistem kendali internal? YES / YA NO / TIDAK If yes, please write the structure of ICS : Jika ya, mohon tuliskan struktur ICS tersebut: If No, please describe how the group manage the internal control Jika tidak, jelaskan bagaimana petani plasma mengatur pengendalian internal. 3.3 Petani Swadaya *Jika tidak mencukupi dapat dilampirkan dalam lembar terpisah. Page4
3.3.1 Legal and permit information Informasi legalitas dan perizinan please mention the number, dates, any other relevant information Mohon jelaskan inrromasi mengenai tanggal, no izin, dan informasi lainnya yang relevan. *Jika tidak mencukupi dapat dilampirkan dalam lembar terpisah. Establishment document Dokumen pembentukan atau pendirian Usaha Kebun Plasma; Group list member Daftar anggota kelompok, atau Koperasi Usaha Kebun Plasma; Land Title Hak atas tanah berupa sertifikat hak milik (SHM) untuk setiap anggota 3.3.2 Internal control system (ICS) information Informasi terkait sistem kendali internal Are the grower have internal control systems? Apakah pekebun plasma telah memiliki sistem kendali internal? YES / YA NO / TIDAK If yes, please write the structure of ICS : Jika ya, mohon tuliskan struktur ICS tersebut: If No, please describe how the group manage the internal control Jika tidak, jelaskan bagaimana petani plasma mengatur pengendalian internal. 3.4 Additional Information Informasi tambahan (wajib diisi oleh pemohon) 3.4.1 Total area (hectares) in scope of audit Total area (hektar) yang akan diaudit *Jika tidak mencukupi dapat dilampirkan dalam lembar terpisah. (please attach in other sheet if necessary) (Dapat menyertakan lampiran jika diperlukan) Planting Year TahunTanam Name of Estate Nama Kebun / kelompok tani Hectarage / Luas(ha) Name of Estate Nama Kebun / kelompok tani Name of Estate Nama Kebun / kelompok tani Total < 1990 Page5
1991-2000 2001-2005 2006-2009 > 2010 TOTAL 3.4.2 Non Palm oil Products or Services (area in ha) - if any Produk selain Produk Kelapa Sawit di area operasional Jika ada Page6
SPO APPLICATION FORM 4. Details of plantation estate(s) and mill(s) Please state below (only relevant section) Detil Perkebunan dan Pabrik Kelapa Sawit harap diisi dibawah ini (hanya bagian yang relevan saja) 4.1 Description of Palm Oil Mill Deskripsi Pabrik Kelapa Sawit Name of Mill(s) Nama Pabrik Kelapa Sawit Location Lokasi (Village/Sub district/district/province) (Desa/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi) Latitude Lintang GPS Coordinate Koordinat GPS Longitude Bujur Capacity (tonnes/hour) Kapasitas (ton/jam) Annual Volume (tonnes) Volume tahunan (ton) CPO Output (tonnes) PK Output (tonnes) 4.2 Description of Supply Base Deskripsi kebun Pemasok FFB Supply Base(s) (Estate& other source) Nama Kebun Location Lokasi (Village/Sub district/district/province) (Desa/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi) Latitude Lintang GPS Coordinate Koordinat GPS Longitude Bujur Total Area (ha) Area total (ha) Planted Area (ha) Area tertanam (ha) FFB Production (tonnes/year) Produksi TBS (ton/tahun) Total Page 7
SPO APPLICATION FORM 4.3 Description of grower group Deskripsi kelompok tani Nama kelompok Tani No. Kelompok Tani Jumlah Petani Total Area (Ha) Area Tertanam (Ha) Produksi TBS (ton/tahun) Yield (ton/ha/tahun) TOTAL Page 8
SPO APPLICATION FORM LIST OF ATTACHED DOCUMENT DAFTAR DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN Please write down the document attached in this application form Silahkan dituliskan dokumen yang dilampirkan dalam form aplikasi ini. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Page 9
SPO APPLICATION FORM DECLARATION PERNYATAAN I declare that the above information is true and i am duly authorised to sign this application. Saya menyatakan bahwa informasi diatas adalah benar dan saya berwenang untuk menandatangani aplikasi ini. I confirm that I ve been made aware that PT MUTUAGUNG LESTARI is the primary registered office with the Roundtable on Sustainable Palm Oil (RSPO) and Indonesia Sustainable Palm Oil (ISPO) that handles all accreditation matters and in accepting any potential offers from any MUTUAGUNG LESTARI office for Sustainable Palm Oil (SPO) certification services, the contracting and legal office is PT MUTUAGUNG LESTARI Saya setuju dan memperhatikan PT MUTUAGUNG LESTARI adalah kantor pusat yang tergistrasi untuk RSPO dan ISPO yang menangani hal-hal akreditasi dan yang menerima tawaran dari beberapa kantor MUTUAGUNG LESTARI lainnya untuk jasa sertifikasi SPO, kesepakatan dan kantor legal adalah PT MUTUAGUNG LESTARI. I agree to give any additional information as required for the certification process and Mutuagung Lestari Sustainable Palm Oil (SPO) Certification Systems Code of Practice. Saya menyetujui untuk memberikan informasi tambahan yang dibutuhkan sesuai dengan proses sertifikasi dan Mutuagung Lestari Sustainable Palm Oil (SPO) Certification Systems Code of Practice Signed on behalf Ditandatangani oleh Date. Tanggal Name Nama Page 10