KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA PANITIA PEMILIHAN WAKIL DEKAN FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN HUMANIORA JL. Marsda Adisucipto Telp. (0274)585300; Fax. (0274)519571 Yogyakarta 55281 Assalamu alaikum Wr.Wb. PENGUMUMAN Nomor : UIN.02/PAN.WD/DSH/002/2015 Panitia Pemilihan Calon Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora dengan ini membuka kesempatan kepada seluruh dosen di UIN Sunan Kalijaga yang mememnuhi syarat untuk mengikuti seleksi calon Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga Periode 2015-2019 dengan jadwal kegiatan sebagai berikut : NO URAIAN KEGIATAN PELAKSANAAN 1 SOSIALISASI PILWADEK 23, 24,25,26 Maret 2015 2 PENDAFTARAN BALON WADEK* 27, 30, 31 Maret 2015 3 VERIFIKASI & SELEKSI BERKAS 1, 2 April 2015 4 SELEKSI DAN PENGUMUMAN 6 April 2015 5 UJI KEMAMPUAN DAN KEPATUTAN 7, 8 April 2015 6 PENGIRIMAN HASIL KE REKTOR 10 April 2015 dengan ketentuan sebagai berikut : A. Pendaftaran 1. Pendaftaran dimulai dari tanggal 27, 30 dan 31 Maret 2015 2. Tempat Pendaftaran : Sekretariat Panitia Pemilihan Calon Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga, Jalan Marsda Adi Sucipto 55281. Telpon (0274 ) 585300 B. Persyaratan Umum dan Akademik 1. Berstatus PNS 2. Beragama Islam dan berakhlak mulia 3. Berusia maksimal 60 tahun 4. Lulusan program Doktor (S3) 5. Memiliki jabatan fungsional serendah-rendahnya Lektor 6. Bersedia dicalonkan/mencalonkan diri sebagai Wakil Dekan pada satu fakultas tertentu dan mendaftar hanya untuk 1 (satu) jabatan Wakil Dekan 7. Sehat rohani dan jasmani yang dinyatakan dengan surat keterangan dokter 8. Tidak pernah melakukan pelanggaran disiplin pegawai yang dapat dikenai hukuman sedang atau berat (dibuktikan dengan Surat Keterangan dari atasan langsung) 9. Pernah memangku jabatan tambahan sebagai Wakil Rektor/Ketua Lembaga/Kepala Pusat/Wakil Dekan/Ketua Jurusan atau jabatan yang setara 10. Menyerahkan pernyataan tertulis terkait visi-misi sebagai wakil dekan dengan menyesuaikan visi misi Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora.
C. Persyaratan Khusus/Administrasi 1. Mengisi Formulir Pendaftaran Seleksi Calon Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga. 2. Menyerahkan surat pernyataan kesediaan menjadi Calon Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga periode 2015-2019 (bermaterai 6000). 3. Menyerahkan surat pernyataan kesediaan mengundurkan diri dari jabatan yang tidak boleh dirangkap oleh Wakil Dekan apabila terpilih sebagai Wakil Dekan (dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai). 4. Menyerahkan foto copy SK fungsional dan SK pangkat administrasi terakhir yang telah diliegalisir oleh pejabat berwenang 5. Foto Copy ijazah terkhir yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang. 6. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah 7. Surat pernyataan bersedia berdomisili jika terpilih (bermaterai 6000) 8. Menyerahkan izin dari atasan langsung untuk mengikuti Seleksi Calon Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga. 9. Menyerahkan surat keterangan tidak pernah melakukan pelanggaran disiplin pegawai yang dapat dikenai hukuman sedang atau berat dari atasan langsung. 10. Menyerahkan Foto copy kartu tanda Penduduk (KTP) 11. Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) 12. Surat Pernyataan tidak sedang menduduki jabatan wakil dekan periode kedua berturut-turut. 13. Foto warna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar 14. Semua persyaratan di atas diserahkan rangkap 2 (dua ) kepada panitia pemilihan Calon Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga. Wassalamu alaikum Wr.Wb. Mengetahui Dekan Yogyakarta, 20 Maret 2015 Ketua Panitia Dr. H. Kamsi, M. A Hj. Maya Fitria, M. A NIP. 19570207 198703 1 003 NIP. 19770410 200501 2 002
FORMULIR PENDAFTARAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama :... 2. NIP :... 3. Tempat/Tgl Lahir :... 4. Pangkat/Golongan :... 5. Pendidikan Terakhir :... 6. Jabatan Fungsional :... 7. Alamat Rumah :... 8. Alamat Kantor :... 9. Nomor Telp & HP :... 10. Email :... 11. Website/blog :... Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga Periode 2015-2019 dengan menyerahkan segala ketentuan yang menjadi persyaratan sebagai Calon Wakil Dekan. Yogyakarta,... 2015 Pendaftar,...
SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI MENJADI WAKIL DEKAN FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN HUMANIORA PERIODE 2015-2019 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama :... 2. NIP :... 3. Tempat/Tgl Lahir :... 4. Pangkat/Golongan :... 5. Pendidikan Terakhir :... 6. Jabatan Fungsional :... 7. Alamat Rumah :... 8. Alamt Kantor :... 9. Nomor Telp/HP :... 10. Email :... 11. Website/blog :... Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya mencalonkan diri menjadi Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga Periode 2015-2019. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Yogyakarta,... 2015 Yang menyatakan,...
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN STRUKTURAL Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama :... 2. NIP :... 3. Tempat/Tgl Lahir :... 4. Pangkat/Golongan :... 5. Pendidikan Terakhir :... 6. Jabatan Fungsional :... 7. Alamat Rumah :... 8. Alamt Kantor :... 9. Nomor Telp/HP :... 10. Email :... 11. Website/blog :... Menyatakan bahwa apabila terpilih dan diangkat sebagai Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga Periode 2015-2019 saya bersedia melepaskan jabatan struktural dan atau sejenisnya baik di dalam maupun di luar UIN. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.. Yogyakarta,... 2015 Yang menyatakan...
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERDOMISILI Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama :... 2. NIP :... 3. Tempat/Tgl Lahir :... 4. Pangkat/Golongan :... 5. Pendidikan Terakhir :... 6. Jabatan Fungsional :... 7. Alamat Rumah :... 8. Alamt Kantor :... 9. Nomor Telp/HP :... 10. Email :... 11. Website/blog :... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya terpilih sebagai Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga Periode 2015-2019, saya bersedia berdomisili di Yogyakarta. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yogyakarta,... 2015 Yang Menyatakan,...
CURRICULUM VITAE IDENTITAS DIRI Nama : Nomor Peserta : NIP/NIK : Tempat dan Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Duda/Janda Agama : Golongan / Pangkat : Jabatan Akademik : Perguruan Tinggi : Alamat : Telp./Faks. : Alamat Rumah : Telp./Faks. : Alamat e-mail : RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI Tahun Lulus Program Pendidikan(diploma, sarjana, magister, spesialis, dan doktor) Perguruan Tinggi Jurusan/ Program Studi PELATIHAN PROFESIONAL Tahun Jenis Pelatihan( Dalam/ Luar Negeri) Penyelenggara Jangka waktu PENGALAMAN MENGAJAR Program Pendidikan Mata Kuliah Institusi/Jurusan/Program Studi Sem/Tahun Akademik. PRODUK BAHAN AJAR Program Pendidikan Mata Kuliah Jenis Bahan Ajar( cetak dan noncetak) Sem/Tahun Akademik. PENGALAMAN PENELITIAN Tahun Judul Penelitian Ketua/anggota Tim Sumber Dana KARYA ILMIAH* A. Buku/Bab Buku/Jurnal Tahun Judul Penerbit/Jurnal *termasuk karya ilmiah dalam bidang ilmu pengetahuan/teknologi/seni/desain/olahraga B. Makalah/Poster Tahun Judul Penyelenggara
C. Penyunting/Editor/Reviewer/Resensi Tahun Judul Penerbit/Jurnal KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Panitia/ peserta/pembicara KEGIATAN PROFESIONAL/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Tahun Jenis/Nama Kegiatan Tempat JABATAN DALAM PENGELOLAAN INSTITUSI Peran/Jabatan Institusi( Univ,Fak,Jurusan,Lab,studio, Manajemen Sistem Informasi Akademik dll) Tahun... s.d.... PERAN DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN Tahun Jenis /Nama Kegiatan Peran Tempat PENGHARGAAN/PIAGAM Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi ORGANISASI PROFESI/ILMIAH Tahun Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang keanggotaan Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Curriculum Vitae ini adalah benar dan apabila terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya....,... 2015 Mengetahui Dekan/Direktur/Ketua Jurusan Yang menyatakan, Tanda tangan dan cap (...) (...)