Penerapan geriatrik kedokteran menuju usia lanjut yang sehat

Penerapan geriatrik kedokteran menuju usia lanjut yang sehat Kris Pranarka Divisi Geriatrik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro ABSTRAK Pada lanjut usia gejala klinik penyakit seringkali berbeda dengan penderita usia lebih muda. Perubahan yang terjadi pada lanjut usia sejalan dengan periode penuaan menunjukkan adanya kelainan patologi yang multipel merupakan suatu tantangan dalam menilai gejala klinik, pemberian pengobatan dan rehabilitasi. Kedokteran geriatrik merupakan cabang dari ilmu penyakit dalam dan menaruh perhatian terhadap aspek klinik, pencegahan, pengobatan, dan psiko-sosial dari lanjut usia baik yang sakit maupun sehat. Tujuan dari kedokteran geriatrik adalah i) memelihara kesehatan lanjut usia dengan menghindari penyakit, ii) mempertahankan kemandirian yang maksimal, iii) deteksi dini dan pemberian pengobatan yang tepat, dan iv) memberikan perawatan yang simpatik dan mendukung pada penyakit terminal. Menua sehat seringkali digunakan sebagai sinonim dari bebas dari ketidakmampuan pada lanjut usia. Jadi menua sehat harus diikuti dengan lanjut usia yang aktif, senantiasa berperan serta pada aktifitas sosial, budaya, spiritual, ekonomi dan peristiwa di masyarakat. Sebuah organisasi kedokteran geriatrik yang tertata dengan baik mempunyai peranan penting untuk menuju usia lanjut yang sehat. Kata kunci : Lanjut usia, sehat, kedokteran geriatrik ABSTRACT Practice of geriatric medicine towards healthy ageing Clinical presentation of disease in old age is oftenly different from that in younger patients. This and the fact that old people also show the changes of ageing and of multiple pathology, make clinical assessment, treatment, and rehabilitation all the more challenging. Geriatric medicine is a branch of general internal medicine, concerned with the clinical, preventive, remedial and psycho-social aspects of disease and health in the elderly. The aims of geriatric medicine are: (i) maintenance of health in old age, by avoidance of disease and continuing social engagement; (ii) maintenance of maximum independence; (iii) early detection and appropriate treatment of disease; and (iv) sympathetic care and support during terminal illness. Health according to WHO refers to physical, mental and social well being. Healthy ageing is commonly used as a synonym for disability-free life expectancy towards ageing. In its development, healthy ageing will be much influenced by endogenic as well as exogenic factors. Logically, healthy ageing must be followed by active ageing, continuing participation in social, cultural, spiritual, economic and civic affairs. A well organized geriatric medicine service has a major role in healthy ageing. Keywords : Old age, healthy ageing, geriatric medicine Korespondensi : a Kris Pranarka Divisi Geriatrik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Jl. Dr. Sutomo No.18 Semarang - Jawa Tengah E-Mail : krispranarka@yahoo.com 187

Pranarka Geriatrik kedokteran LATAR BELAKANG Akibat keberhasilan pembangunan di bidang kesehatan terjadi penurunan angka kelahiran, angka kesakitan dan angka kematian serta peningkatan angka harapan hidup penduduk Indonesia. Terjadi peningkatan jumlah penduduk usia lanjut ( 60 tahun). Dalam angka absolut, populasi usia lanjut di Indonesia yang pada tahun 1960 baru berjumlah 4,5 juta, meningkat menjadi 8,0 juta pada tahun 1980, dan menjadi 14,9 juta pada tahun 2000. Jumlah penduduk usia lanjut pada tahun 2010 hampir sama dengan jumlah balita. (1) Menurut Badan Pusat Statistik, jika pada tahun 1970 angka harapan hidup perempuan Indonesia 48,1 tahun, maka pada tahun 2000 menjadi 70 tahun, sedangkan angka harapan hidup laki-laki Indonesia meningkat dari 45 tahun menjadi 65 tahun. Hal ini mengakibatkan peningkatan persentase usia lanjut. Persentase usia lanjut pada tahun 2020 diperkirakan akan meningkat menjadi 11,4% dibandingkan tahun 2000 sebesar 7,4%. (2) Peningkatan persentase populasi usia lanjut berdampak pada peningkatan masalah kesehatan yang berhubungan dengan warga usia lanjut. Masalah kesehatan usia lanjut merupakan masalah kesehatan yang memiliki kekhususan. Proses menua mengakibatkan berkurangnya fungsi berbagai organ tubuh sehingga seringkali berbagai masalah kesehatan terjadi pada satu individu usia lanjut. Telah diketahui bahwa penyakit dan kesehatan pada usia lanjut tidaklah sama dengan penyakit dan kesehatan pada golongan populasi usia lainnya, yaitu dalam hal: (i) penyakit pada usia lanjut cenderung bersifat multipel, merupakan gabungan antara penurunan fisiologik/alamiah dan berbagai proses patologik/penyakit; (ii) penyakit biasanya berjalan kronis, menimbulkan kecacatan dan secara lambat laun akan menyebabkan kematian; (iii) usia lanjut juga sangat rentan terhadap berbagai penyakit akut, serta diperberat dengan kondisi daya tahan yang menurun; (iv) kesehatan usia lanjut juga sangat dipengaruhi oleh faktor psikis, sosial dan ekonomi, dan (v) pada usia lanjut seringkali didapat penyakit iatrogenik (akibat banyak obat-obatan yang dikonsumsi). Geriatri (dari kata Geros = tua, iatrea = merumat) atau ilmu kesehatan usia lanjut adalah bagian ilmu penyakit dalam yang mempelajari aspek-aspek pencegahan, peningkatan, pengobatan, pemulihan serta aspek psikologis dan sosial dari penyakitpenyakit pada usia lanjut. Istilah geriatri pertama kali dipakai oleh Ignatz Nascher pada tahun 1909. (3) Ilmu ini baru dikatakan berkembang dengan nyata tahun 1935 di Inggris oleh seorang dokter wanita Marjorie Warren (4) di West Middlesex Hospital, yang dianggap perintis ilmu geriatri. Di Indonesia, ilmu ini dikembangkan oleh Boedhi-Darmojo di Semarang sejak tahun 1968. Proses menua dan implikasi klinis Menurut Alex Comfort (1940) (5) dasar dari proses menua adalah kegagalan fungsi homeostatik penyesuaian diri terhadap faktor intrinsik dan ekstrinsik. Menua adalah proses yang mengubah seorang dewasa sehat menjadi seorang yang rapuh dengan berkurangnya sebagian besar cadangan sistem fisiologis dan meningkatnya kerentanan terhadap berbagai penyakit seiring dengan bertambahnya usia. Terjadi berbagai perubahan fisiologis yang tidak hanya berpengaruh terhadap penampilan fisik, namun juga terhadap fungsi dan tanggapan pada kehidupan sehari-hari. Namun harus dicermati, bahwa setiap individu mengalami perubahanperubahan tersebut secara berbeda. Pada beberapa individu, laju penurunannya mungkin cepat dan dramatis, sementara pada individu 188

lainnya, perubahannya kurang bermakna. Proses menua bukanlah sesuatu yang terjadi hanya pada orang berusia lanjut, melainkan suatu proses normal yang berlangsung sejak maturitas dan berakhir dengan kematian. Namun demikian, efek penuaan tersebut umumnya menjadi lebih terlihat setelah usia 40 tahun. Proses menua seyogianya dianggap sebagai suatu proses normal dan tidak selalu menyebabkan gangguan fungsi organ atau penyakit. Berbagai faktor seperti faktor genetik, gaya hidup, dan lingkungan, mungkin lebih besar mengakibatkan gangguan fungsi daripada penambahan usia itu sendiri. Di sisi lain, hubungan antara usia dan penyakit amat erat. Laju kematian untuk banyak penyakit meningkat seiring dengan menuanya seseorang, terutama disebabkan oleh menurunnya kemampuan orang usia lanjut berespon terhadap stres, baik stres fisik maupun stres psikologik. Secara umum dapat dikatakan terdapat kecenderungan menurunnya kapasitas fungsional baik pada tingkat selular maupun pada tingkat organ sejalan dengan proses menua. Akibat penurunan kapasitas fungsional tersebut, orang berusia lanjut umumnya tidak berespon secara efektif terhadap berbagai rangsangan, internal atau eksternal, seperti yang dapat dilakukan oleh orang yang lebih muda. Menurunnya kapasitas untuk berespons terhadap lingkungan internal yang berubah cenderung membuat orang usia lanjut sulit untuk memelihara kestabilan status fisik dan kimiawi dalam tubuh, atau memelihara homeostasis tubuh. Gangguan terhadap homeostasis tersebut dapat memudahkan terjadinya disfungsi berbagai sistem organ dan turunnya toleransi terhadap obat-obatan. Perubahan akibat proses menua Semakin bertambah usia seseorang semakin banyak terjadi perubahan pada berbagai sistem dalam tubuh. Perubahan yang terjadi cenderung mengarah pada penurunan berbagai fungsi tersebut. Pada sistem saraf pusat terjadi pengurangan massa otak, aliran darah otak, densitas koneksi dendritik, reseptor glukokortikoid hipokampal, dan terganggunya autoregulasi perfusi. Timbul proliferasi astrosit dan berubahnya neurotransmiter, termasuk dopamin dan serotonin. Terjadi peningkatan aktivitas monoamin oksidase dan melambatnya proses sentral dan waktu reaksi. Pada fungsi kognitif terjadi penurunan kemampuan meningkatkan fungsi intelektual; berkurangnya efisiensi transmisi saraf di otak yang menyebabkan proses informasi melambat dan banyak informasi hilang selama transmisi; berkurangnya kemampuan mengakumulasi informasi baru dan mengambil informasi dari memori. Kemampuan mengingat kejadian masa lalu lebih baik dibandingkan kemampuan mengingat kejadian yang baru saja terjadi. Pada fungsi penglihatan terjadi gangguan adaptasi gelap; pengeruhan pada lensa; ketidakmampuan untuk fokus pada benda-benda jarak dekat (presbiopia); berkurangnya sensitivitas terhadap kontras dan lakrimasi. Hilangnya nada berfrekuensi tinggi secara bilateral timbul pada funsgsi pendengaran. Di samping itu pada usia lanjut terjadi kesulitan untuk membedakan sumber bunyi dan terganggunya kemampuan membedakan target dari noise. Pada sistem kardiovaskuler, pengisian ventrikel kiri dan sel pacu jantung (pacemaker) di nodus SA berkurang; terjadi hipertrofi atrium kiri; kontraksi dan relaksasi ventrikel kiri bertambah lama; respons inotropik, kronotropik, terhadap stimulasi beta-adrenergik berkurang; menurunnya curah jantung maksimal; peningkatan atrial natriuretic peptide (ANP) serum dan resistensi vaskular perifer. (6,7) Pada fungsi paru-paru terjadi penurunan forced expiration volume 1 second (FEVI) dan forced volume capacity (FVC); berkurangnya efektivitas batuk dan fungsi silia dan meningkatnya volume residual. Adanya 189

Pranarka Geriatrik kedokteran ventilation-perfusion mismatching yang menyebabkan PaO 2 menurun seiring bertambahnya usia : 100 (0,32 x umur). Pada fungsi gastrointestinal terjadi penururan ukuran dan aliran darah ke hati, terganggunya bersihan (clearance) obat oleh hati sehingga membutuhkan metabolisme fase I yang lebih ekstensif. Terganggunya respons terhadap cedera pada mukosa lambung, berkurangnya massa pankreas dan cadangan enzimatik, berkurangnya kontraksi kolon yang efektif dan absorpsi kalsium. (8) Menurunnya bersihan kreatinin (creatinin clearance) dan laju filtrasi glomerulus (GFR) 10 ml/dekade terjadi dengan semakin bertambahnya usia seseorang. (8) Penurunan massa ginjal sebanyak 25%, terutama dari korteks dengan peningkatan relatif perfusi nefron jukstamedular. Aksentuasi pelepasan anti diuretic hormone (ADH) sebagai respons terhadap dehidrasi berkurang dan meningkatnya ketergantungan prostaglandin ginjal untuk mempertahankan perfusi. Pada saluran kemih dan kelamin timbul perpanjangan waktu refrakter untuk ereksi pada pria, berkurangnya intensitas orgasme pada pria maupun wanita, berkurangnya sekresi prostat di urin dan pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna serta peningkatan volume residual urin. Toleransi glukosa terganggu (gula darah puasa meningkat 1 mg/dl/dekade; gula darah postprandial meningkat 10 mg/dl/dekade). Insulin serum meningkat, HbA1C meningkat, IGF-1 berkurang. Penurunan yang bermakna pada dehidroepiandrosteron (DHEA), hormon T3, testosteron bebas maupun yang bioavailable, dan produksi vitamin D oleh kulit serta peningkatan hormon paratiroid (PTH). Ovarian failure disertai menurunnya hormon ovarium. Pada sistem saraf perifer lanjut usia mengalami hilangnya neuron motor spinal, berkurangnya sensasi getar, terutama di kaki, berkurangnya sensitivitas termal (hangatdingin), berkurangnya amplitudo aksi potensial yang termielinasi dan meningkatnya heterogenitas selaput akson myelin. Massa otot berkurang secara bermakna (sarkopenia) karena berkurangnya serat otot. (9) Efek penuaan paling kecil pada otot diafragma; berkurangnya sintesis rantai berat miosin, inervasi, meningkatnya jumlah miofibril per unit otot dan berkurangnya laju basal metabolik (berkurang 4%/dekade setelah usia 50). Pada sistem imun terjadi penurunan imunitas yang dimediasi sel, rendahnya produksi antibodi, meningkatnya autoantibodi, berkurangnya hipersensitivitas tipe lambat, berkurangnya produksi sel B oleh sumsum tulang; dan meningkatnya IL-6 dalam sirkulasi. Konsep menua sehat Konsep menua sehat pada hakikatnya sesuai dengan slogan Tahun Usia Lanjut WHO tahun 1982 adalah : Do not put years into life, but life into years, yang berarti usia panjang tidaklah ada artinya bila tidak berguna dan bahagia serta mandiri sejauh mungkin, dengan mempunyai kualitas hidup yang baik. Long life without continous usefulness, productivity and good quality of life is not a blessing. (10) Tujuan hidup manusia adalah menjadi tua tetap sehat (healthy ageing). Healthy aging artinya menjadi tua dalam keadaan sehat. Healthy ageing akan dipengaruhi oleh beberapa faktor : i) endogenic ageing, yaitu yang dimulai dengan cellular aging, lewat tissue dan anatomical ageing ke arah proses menuanya organ tubuh, proses ini seperti jarum jam yang terus berputar; ii) exogenic factor, yang dapat dibagi dalam sebab lingkungan (environment) di mana seseorang hidup dan faktor sosio budaya yang paling tepat disebut gaya hidup (life-style). Faktor exogenic ageing ini, sekarang lebih dikenal dengan sebutan faktor risiko. Boedhi Darmojo (11) menggambarkan dalam bentuk di bawah ini (Gambar 1). 190

Gambar 1. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap healthy aging (11) Selanjutnya menua sehat (healthy ageing) harus diikuti dengan menua-aktif (active ageing). Menua-aktif adalah suatu proses yang mengoptimalkan kesempatan untuk sehat, partisipatif dan kesejahteraan dalam tujuan meningkatkan kualitas hidup saat seseorang menua. Menua aktif ini terjadi baik pada individu maupun sekelompok orang. Kata aktif menunjukkan peran serta berkelanjutan dalam bidang sosial, ekonomi, kultural, spiritual dan pemerintahan. Sedangkan kata sehat, merujuk ke masalah kesehatan fisik, mental dan sosial seperti tercantum di definisi WHO tentang arti sehat. Gambar 2. The determinants of active ageing (10) 191

Pranarka Geriatrik kedokteran Sebenarnya menua sehat, ada dalam konsep menua aktif. Menjaga kelangsungan otonomi dan kemandirian saat seseorang menjadi tua adalah tujuan utama setiap orang. Istilah menua-aktif (active ageing) diambil dari WHO tahun 1990, yang lebih rinci dari menua-sehat, untuk mengenali faktor-faktor yang dapat mempengaruhi bagaimana proses penuaan seseorang atau sebuah populasi. Beberapa contoh dari faktor-faktor yang mempengaruhi proses menua sehat dan aktif disajikan pada Gambar 2. (10) Faktor pelayanan kesehatan dan sosial Prevalensi yang masih tinggi dari infeksi/ penyakit menular Masalah malnutrisi Makin banyak penyakit-penyakit degeneratif Fasilitas pelayanan kesehatan yang masih kurang Faktor ekonomik Menurunnya pendapatan Mungkin tidak memiliki asuransi atau pensiun Kebalikannya mungkin cukup mampu/ kaya sehingga mengundang risiko obesitas, dan penyakit-penyakit lain akibat gaya hidup yang kurang baik. Masalah-masalah lain menyangkut pendidikan seseorang, kepribadian yang sehat dan berbahagia serta lingkungan yang ramah, mempunyai dampak yang besar untuk menjadi tua sehat dan aktif. Menurut WHO (10) : biarpun gen mungkin berperan untuk terjadinya penyakit, tetapi untuk sebagian besar penyakit, faktor external dan lingkungan mempunyai peran yang lebih besar dibanding genetik dan internal. Sehingga dapat ditarik kesimpulan bahwa tujuan mencapai proses menua sehat dan aktif ini adalah juga upaya pencegahan untuk penyakitpenyakit kronik degeneratif yang biasanya diderita populasi lanjut usia. Boedhi-Darmojo (13) menunjukkan lebih jelas hubungan faktor-faktor risiko dan penyakit-penyakit degeneratif ini dalam bentuk gambaran laba-laba seperti di bawah ini (Gambar 3). Gambar 3. Spider model: the relationship between risk factors and degenerative diseases (13) 192

PELAYANAN KESEHATAN PADA LANJUT USIA; MENGAPA HARUS DIKHUSUSKAN? Mengingat sifat penyakit dan perubahan fungsi organ karena proses menua pada usia lanjut yang sangat khusus tersebut, maka dalam ilmu geriatri terdapat beberapa tatacara yang merupakan keharusan untuk dilakukan agar upaya kesehatan bagi usia lanjut tersebut dapat dilaksanakan secara optimal. Tatacara tersebut adalah yang disebut sebagai asesmen geriatri yang bekerja secara tim. Asesmen geriatri adalah suatu proses diagnostik multidisiplin (banyak disiplin ilmu kesehatan) yang biasanya dilaksanakan secara interdisipliner (dengan satu tujuan) oleh seorang dokter/geriatris dan atau suatu tim interdisiplin geriatrik untuk menentukan masalah dan kapabilitas medis, psikososial dan fungsional guna merencanakan terapi menyeluruh serta pemantauan kesehatan yang berkesinambungan bagi seorang penderita usia lanjut. Prinsip pelayanan kesehatan usia lanjut yang menyeluruh yang diinginkan untuk dilaksanakan di Indonesia dapat dibagi atas 3 bentuk, yaitu : 1. Pelayanan kesehatan usia lanjut berbasis rumah sakit (hospital based geriatric services), karena pada dasarnya RS merupakan pusat/tempat rujukan dari pelayanan kesehatan dasar usia lanjut. Oleh karenanya pelayanan di rumah sakit ini seyogyanya menyelenggarakan/ menyediakan semua jenis upaya pelayanan kesehatan, mulai dari promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, dengan sarana dan sumberdaya manusia yang lengkap. Tentu saja tergantung dari kelas rumah sakit, berbagai pelayanan tersebut bisa dilaksanakan tergantung dari kemampuan serta dana yang tersedia. 2. Pelayanan kesehatan usia lanjut oleh masyarakat berbasis rumah sakit (hospital based community geriatric services), di mana pusat-pusat pelayanan kesehatan usia lanjut di RS bertindak sebagai konsultan terhadap pelayanan usia lanjut di masyarakat, dan dengan penuh tanggung jawab mengikuti keadaan usia lanjut yang sebelumnya dirawat atau mendapat pelayanan di RS tersebut. Termasuk dalam upaya kesehatan usia lanjut ini adalah pelayanan di luar rumah sakit, berupa pembinaan oleh institusi yang lebih tinggi terhadap institusi yang lebih rendah di wilayah kerjanya dalam kegiatan rujukan timbal balik. 3. Pelayanan kesehatan usia lanjut berbasis masyarakat (community based geriatric services), yaitu pelayanan dari masyarakat untuk masyarakat, sehingga masyarakat sendiri diikutsertakan dalam pelayanan kesehatan usia lanjut, tentu saja setelah diberi tambahan pengetahuan secukupnya. Ketiga sistem pelayanan kesehatan usia lanjut tersebut di atas haruslah berkesinambungan serta saling mendukung, sehingga pada akhirnya setiap orang usia lanjut dapat memperoleh pelayanan sesuai dengan jenis dan derajat penyakit yang dideritanya. JENIS-JENIS PELAYANAN GERIATRI Poliklinik Geriatri Tempat pelayanan ini memberikan jasa mengadakan pemeriksaan menyeluruh, tindakan pengobatan sederhana dan konsultasi bagi penderita rawat jalan, baik di masyarakat, puskesmas, maupun antar poliklinik. Tenaga minimal yang dibutuhkan adalah dokter umum atau dokter ahli penyakit dalam yang telah mendapat kursus geriatri, atau seorang dokter spesialis geriatri/geriatris, seorang perawat, dan seorang petugas sosial medik. 193

Pranarka Geriatrik kedokteran Bangsal Geriatri Akut Di bangsal ini pada dasarnya hanya dirawat pasien usia lanjut yang mempunyai penyakit akut atau semi-akut. Terhadap penderita ini dilakukan asesmen, tindakan pengobatan dan rehabilitasi secepat mungkin setelah keadaannya memungkinkan. Bangsal Geriatri Kronis Bangsal ini diperlukan untuk merawat pasien usia lanjut dengan penyakit kronis yang memerlukan rawat inap dalam jangka waktu lama, dan karenanya memerlukan biaya yang tinggi. Mengingat turn over rate-nya yang sangat rendah, keberadaan bangsal ini di suatu RS Pemerintah di Indonesia, sementara ini bisa digantikan oleh bangsal penyakit dalam, sedangkan di RS Swasta keberadaanya masih dimungkinkan. Klinik Asuhan Siang Di tempat ini dapat dilaksanakan semua tindakan seperti yang dilakukan di bangsal akut, akan tetapi pasien tidak harus rawat inap dan pelayanan hanya di lakukan pada jam kerja saja. Jasa yang dapat diberikan meliputi pemeriksaan menyeluruh, tindakan pengobatan, rehabilitasi dan rekreasi. Oleh karenanya tenaga yang dibutuhkan selain dokter geriatris juga macammacam tenaga rehabilitasi medik ditambah ahli gizi dan sebagainya. Konsultasi Geriatri Pasien yang dirawat oleh bagian lain dapat dikonsultasikan ke tim geriatri untuk mendapatkan pemeriksaan menyeluruh, berbagai tindakan lain, atau bahkan dipindahkan ke bangsal lanjut usia. Penitipan Orang lanjut usia yang relatif sehat, tidak ada eksaserbasi akut dari penyakit yang mungkin diderita, dapat dititipkan selama maksimal dua minggu di Instalasi Geriatri yang lengkap, misalnya di Paviliun Lanjut Usia Boedhi- Darmojo RS. Dr. Kariadi Semarang. Tujuan pelayanan ini antara lain memberi istirahat pada keluarga yang merawat agar segar kembali. Perawatan Terminal Pelayanan kesehatan sejak dulu diarahkan untuk menyembuhkan penyakit dan mencegah kematian, tetapi ada kalanya dokter dihadapkan pada keadaan menjelang ajal yang tidak dapat dielakan. Hospice care (asuhan sakit) merupakan salah satu bentuk layanan geriatri dengan ciri-ciri: (i) harapan hidup penderita diperkirakan kurang dari enam bulan; (ii) pendekatan paliatif, dengan penekanan pada pengelolaan nyeri dan gejala; (iii) koordinasi oleh tim interdisiplin, terdiri atas tenaga medik, rohaniwan, keluarga dan relawan/pekerja sosial. Asuhan sakit ini dapat dilakukan di rumah sakit, atau di rumah penderita. Pendidikan & Riset Hal ini merupakan bagian implisit dari suatu pemberian pelayanan geriatri, antara lain dilaksanakan untuk pendidikan tenaga medis, paramedis, terapis-rehabilitasi, dan mahasiswa dari berbagai bidang keilmuan serta riset, yang pada gilirannya diperlukan untuk meningkatkan pelayanan serta pengembangan ilmu geriatri. Rehabilitasi Medik Penyakit pada usia lanjut selalu mempunyai kecenderungan untuk terjadinya kecacatan, sehingga oleh WHO selalu diharapkan penegakan diagnosis pasien usia lanjut dalam aspek gangguan organ (disease), penyakit (impairment), keterbatasan (disability) yang diakibatkan dan kecacatan (handicap). Oleh karenanya rehabilitasi medik selalu merupakan aspek yang harus terdapat dalam pelayanan kesehatan usia lanjut. Rehabilitasi dilaksanakan sesegera mungkin sejak pasien masuk sampai 194

pulang, sesuai kebutuhannya. Bila latihanlatihan yang diberikan berjangka lama, sebaiknya dilakukan di instalasi rehabilitasi medik. Panti Rawat Wredha Panti Rawat Wredha atau nursing home bukan suatu keharusan untuk diadakan pada suatu RS. Bagian ini merupakan bentuk peralihan antara pelayanan RS dan pelayanan di rumah/di panti wredha, di mana pasien sudah tidak banyak memerlukan tindakan RS (asesmen dan kuratif) akan tetapi masih mempunyai masalah kesehatan kronis yang memerlukan perawatan (care), sehingga tidak dimungkinkan untuk dirawat di rumah atau di panti wredha biasa. Keberadaannya di suatu RS besar memberikan nilai tambah untuk kepentingan pendidikan dan riset, dan walaupun tidak sempurna dapat untuk menggantikan bangsal kronis. KAPITA SELEKTA BEBERAPA PERSOALAN KHUSUS DI BIDANG GERIATRI Polifarmasi Penderita usia lanjut umumnya mengalami beberapa penyakit secara bersamaan, dan ada kemungkinan dokter (beberapa dokter) berusaha memberikan obat untuk setiap penyakit. Jumlah obat-obat yang banyak ini dapat menimbulkan masalah baru antara lain karena efek samping dan interaksi obat. Walaupun tidak mudah mengelola penderita lanjut usia dengan multipatologi, beberapa pedoman dapat dipakai sebagai pegangan, antara lain: Langkah-langkah untuk menghindari polifarmasi (14,15) a. catat semua obat yang dipakai, untuk review dan monitoring b. kenali nama generik dan golongan obat c. kenali indikasi klinik untuk setiap obat d. ketahui profil efek samping setiap obat e. kenali faktor risiko sesuatu efek yang tak terduga f. hentikan pemberian obat tanpa manfaat penyembuhan g. hentikan pemberian obat tanpa indikasi klinik h. gantilah dengan obat yang lebih aman i. jangan menangani efek tak terduga suatu obat dengan obat lagi j. gunakan obat tunggal bila cara pemberiannya tidak sering Obat-obat herbal yang banyak beredar di masyarakat dan dikonsumsi juga oleh golongan lanjut usia tidak boleh dianggap sepenuhnya aman. Fitofarmaka dengan menggunakan obatobat ini dapat menyebabkan efek samping dan interaksi obat yang berat sama dengan obat-obat sintetik. Nutrisi pada lanjut usia Orang lanjut usia dapat mempunyai risiko malnutrisi karena terjadi penurunan asupan makanan akibat perubahan fungsi saluran cerna, metabolisme yang tidak efektif, defek utilisasi nutrien dan kegagalan organ. Keadaan tersebut diperberat dengan koinsidensi dari penyakit akut atau kronik, trauma, keadaan hiperkatabolik, dan terapi obat yang dapat mempengaruhi status nutrisi. Kris Pranarka et al (16) pada penelitian terhadap 104 penderita yang dirawat di Instalasi Geriatri selama periode Juli 2004 sampai dengan Juni 2005, mendapatkan hubungan yang bermakna antara status gizi saat penderita masuk rumah sakit di mana didapatkan lebih dari 50% penderita mengalami undernutrisi, dengan lama perawatan, angka mortalitas dan perubahan AKS saat keluar dari rumah sakit. Demensia Demensia adalah gangguan fungsi intelektual dan memori didapat, yang disebabkan oleh penyakit otak, dan tidak disertai dengan 195

Pranarka Geriatrik kedokteran gangguan tingkat kesadaran. Demensia merujuk sindroma klinis yang mempunyai bermacam penyebab. Penderita dengan demensia harus mempunyai gangguan memori selain kemampuan mental lain seperti berpikir abstrak, penilaian, kepribadian, bahasa, praksis dan visuospasial. Defisit yang terjadi harus cukup berat sehingga mempengaruhi aktifitas kerja dan sosial secara bermakna. Jenis terbanyak dari demensia adalah penyakit Alzheimer. Ika S dan Kris Pranarka et al (15) di klinik memori Instalasi Geriatri RS. Dr. Kariadi mencoba mengembangkan tes mini mental state examination untuk mendeteksi dini adanya gangguan pada fungsi kognitif. Dari 55 penderita yang berhasil diperiksa antara tahun 2004 2005, dengan rerata umur 69,5 tahun didapatkan 32% menderita gangguan fungsi kognitif ringan sampai berat. Gangguan keseimbangan dan jatuh Gangguan keseimbangan dikaitkan dengan risiko terjadinya peristiwa jatuh yang akan berdampak masalah psikososial antara lain : (i) rasa kurang percaya diri; (ii) rasa takut; cemas dan depresi; dan (iii) ketergantungan bahkan terisolasi dari masyarakat sekitar. Dampak psikososial ini sering kurang diperhatikan oleh para dokter, yang lebih terpusat perhatiannya pada masalah-masalah fisik. Orang lanjut usia yang pernah mengalami gangguan keseimbangan dan kemudian jatuh, dapat demikian takut untuk jatuh lagi. Jatuh adalah salah satu peristiwa yang sering dialami oleh seorang lanjut usia. Jatuh dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas serta penurunan fungsi dan kemandirian. Jatuh biasanya terjadi akibat rangkaian beberapa faktor risiko, yang sebagian besar dapat dikoreksi. Sering orang lanjut usia tidak menyadari atau mengenali faktor risiko ini, dan tidak melaporkan pada dokter sehingga upaya pencegahan jatuh diabaikan, dan faktor-faktor risiko ini baru menjadi kenyataan setelah terjadi peristiwa jatuh. Menurut Guideline For The Prevention of Falls in Older Person, (17) dari seluruh populasi lanjut usia 65 tahun yang tampak sehat di masyarakat sekitar 35-40% mengalami jatuh setiap tahun. Terutama bila terjadi akibat-akibat jatuh yang menyebabkan harus dirawat dan ada kecacatan. Terjadi isolasi sosial atau ketergantungan sehingga kesehatan dan kemandirian menjadi terganggu. Penurunan aktifitas fisik menyebabkan kemunduran dan kelemahan otot-otot, sendi menjadi lebih sulit digerakkan, dan kewaspadaan terhadap lingkungan juga berkurang. Semua ini akan memperburuk disfungsi sosial. Gangguan keseimbangan yang dapat membawa akibat jatuh, sangat mahal nilainya pada lanjut usia baik dari segi ketergantungan dan gangguan fungsi fisik maupun biaya. KESIMPULAN Akibat dari kemajuan di bidang kesehatan, terjadi peningkatan dari populasi lanjut usia. Tetapi kalau lanjut usia ini berkaitan dengan kerapuhan dan kecacatan, maka beban pada sarana dan pelayanan kesehatan juga bertambah berat. Suatu pelayanan geriatri yang rapi dan terorganisasi sangat berperan dalam pengelolaan dari konsekuensi demografik ini. Kebanyakan orang lanjut usia di atas 60 tahun masih hidup cukup mandiri di masyarakat. Adalah tugas utama dari pelayanan geriatri untuk mempertahankan kemandirian ini, sehingga dapat menua sehat. Konsep sehat menurut WHO meliputi fisik, mental dan sosial. Dengan demikian menua sehat dapat diharapkan juga akan berlanjut dengan menua aktif secara sosial, spiritual dan kultural bahkan ekonomi dan pemerintahan untuk menuju pada menua (dengan) sukses. 196

Daftar Pustaka 1. United Nations Population Division. World population prospects: 2002 revision. New York: United Nation; 2003. 2. Badan Pusat Statistik. Proyeksi penduduk Indonesia 2000-2025. Jakarta: Badan Perencanaan Pembangunan Nasional, Badan Pusat Statistik, United Nations Population Funds; 2005. 3. Nascher IL. What is geriatric? Cited by: Gray L. Addressing the need of geriatric education. Elderly 1997; 7: 14. 4. Warren M. Care of the chronic aged sick. Lancet 1946; i: 841-843. Cited by Young J, Robinson J, Dickinson E. Rehabilitation for older people. BMJ 1998; 316: 1108-9. 5. Comfort A. The process of ageing. New York: Signet; 1964. Cited by : Jeste DV. Psychiatry of old age is coming of age. Am J Psychiatry 1997; 154: 1356-8. 6. Sussman MA, Anversa P. Myocardial aging and senescence. Ann Rev Physiol 2004; 66: 29-48. 7. Edelberg JM, Reed MJ. Aging and angiogenesis. Frontiers Bioscience 2003; 8: 1199-209. 8. Taliaferro PM, Price CA. Aging increases risk for medication problems. Senior Series 2001; 127: 1-3. 9. Samson MM, Meeuwsen IBA, Crowe A, Dessens JAG, Duursma SA, Verhaar HJJ. Relatonship between physical performance measures, age, height and body weight in healthy adults. Age Aging 2000; 29: 235-42. 10. World Health Organization. Active ageing, a policy framework. Geneva: World Health Organization; 2002. 11. Darmojo RB, Martono HH. Buku Ajar Geriatri. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1999. 12. Kalache AA. Active ageing in the 21 st century. Brazilia: World Health Organization; 2005. 13. Darmojo RB. Determinants of active vital ageing and prevention of disease in the elderly, Kongres Nasional Gerontologi, Jakarta, Oktober, 2003. 14. Carlson JE. Perils of polypharmacy: 10 steps to prudent prescribing. Geriatrics 1996; 51: 26-30. 15. Supartondo, Roosheroe AG. Pedoman memberi obat pada pasien geriatric serta mengatasi masalah polifarmasi. Dalam: Buku ajar geriatric ilmu penyakit dalam. Jilid III. Jakarta: Geriatri; 2006. hal. 1437-8. 16. Ika SH, Pranarka K, Joni B, Andayani R, Martono H. Deteksi dini gangguan fungsi kognitif dengan MMSE. Temu Ilmiah Geriatri, Jakarta, 2005. 17. The Department of Health, USA: Guideline for the promotion of active ageing in older adults. Formeset Cape Printers, June 2000. 197