BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Gambaran Umum Diabetes Mellitus DM merupakan penyakit, dimana tubuh penderitanya tidak bisa secara otomatis mengendalikan tingkat gula (glukosa) dalam darahnya. Pada tubuh yang sehat, pankreas melepas hormon insulin yang bertugas mengangkut gula melalui darah ke otot-otot dan jaringan lain untuk memasok energi. 1. Definisi DM DM adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula darah akibat kekurangan horman insulin baik absolut maupun relatif. 9 Menurut ADA (American Diabetes Association) 2003 Diabetes merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemi yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. 2. Patofisiologi Pengolahan bahan makanan dimulai dari mulut kemudian lambung dan selanjutnya ke usus. Di dalam saluran pencernaan makanan dipecah menjadi bahan dasar makanan itu sendiri, karbohidrat dipecah menjadi glukosa, protein dipecah menjadi asam amino dan lemak dipecah menjadi asam lemak. Ketiga zat makanan tersebut akan diserap oleh usus masuk pembuluh darah dan diedarkan ke organ-organ yang membutuhkan. Metabolisme zat gizi terutama karbohidrat insulin memegang peranan yang sangat penting dalam memasukkan glukosa dalam sel yang digunakan sebagai bahan dasar. Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pankreas. Insulin yang dikeluarkan tersebut bagaikan anak kunci yang membuka kunci untuk masuknya glukosa ke dalam sel, untuk selanjutnya di metabolisme menjadi tenaga. 9 Patofisiologi DM dapat dikaitkan dengan satu dari tiga efek utama kekurangan insulin yaitu sebagai berikut :
a. Pengurangan penggunaan glukosa oleh sel-sel tubuh, akibatnya peningkatan konsentrasi glukosa darah mencapai 300-1200 mg/dl. b. Peningkatan lemak pada daerah penyimpanan lemak menyebabkan kelainan metabolisme lemak atau pengendapan lipid pada dinding vaskuler yang mengakibatkan arterosklerosis pengurangan protein dalam jaringan. 10 3. Klasifikasi DM Klasifikasi DM menurut World Health Organisation (WHO) 1985 : a. Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) atau DM tergantung insulin Pada pasien DM tipe ini sering disebut dengan tipe 1. Produksi insulin pada pasien IDDM relatif tidak ada. Pada jenis ini timbul reaksi autoimun yang disebabkan karena pandangan pada sel beta pankreas yang disebut ICA (Islet Cell Antibody). Reaksi antigen sel beta dengan anti body dapat menimbulkan hancurnya sel beta. b. Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) atau DM tidak tergantung insulin Pada pasien DM tipe ini sering disebut dengan tipe 2. Pada pasien DM tipe ini jumlah insulin normal atau lebih banyak tetapi reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel kurang. Reseptor insulin ibarat sebagai lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan ini jumlah lubang kunci kurang sehingga anak kunci (insulin) glukosa yang masuk sedikit, sehingga sel akan kekurangan glukosa dan terjadi peningkatan glukosa dalam darah. c. Malnutrition Related Diabetes Mellitus (MRDM) Diabetes tipe ini disebabkan oleh adanya malnutrisi disertai defisiensi protein yang kronik (Protein Under Nutrition) yang berlangsung dalam jangka waktu yang lama. 11 d. Diabetes Gestasi Diabetes yang timbul selama kehamilan. Prevalensi penderita DM ini mencapai 2 5 % dari seluruh penderita DM. Apabila tidak ditangani dengan baik dapat berakibat terhadap janin yang dikandung. e. DM tipe lain
Diabetes tipe ini berhubungan dengan keadaan atau sindroma tertentu seperti : 1) Penyakit pankreas 2) Penyakit hormonal 3) Karena obat 4) Sindrom genetik tertentu 5) Sirosis hepatis 4. Gambaran Klinik Gejala klasik DM adalah rasa haus yang berlebihan, sering kencing terutama pada malam hari dan berat badan menurun dengan cepat. Kadang timbul keluhan lemas, kesemutan pada jari tangan dan kaki, cepat lapar, gatal-gatal, penglihatan jadi rabun, gairah sex menurun, luka sukar sembuh dan pada ibu hamil sering melahirkan bayi di atas 4 Kg. 11 5. Komplikasi DM Komplikasi DM dapat dibedakan menjadi dua, yaitu bersifat akut dan bersifat kronis. Pada pasien yang terjadi komplikasi akut perlu dilakukan pertolongan yang cepat sedangkan komplikasi kronis timbul setelah pasien diabetes selama 5 10 tahun. 12 a. Komplikasi Akut Komplikasi akut meliputi kertoasidosis diabetika (DKA) koma non ketosis hiper osmolar (koma hipoglikemia) dan hipo glikemia. Komplikasi akut dapat menjadi masalah utama karena angka kematian yang masih tinggi. 12 Sebenarnya ada dua bentuk komplikasi akut pada pasien DM yaitu hipoglikemia dan hiperglikemia. Keadaan hiperglikemia terjadi pada ketoasidosis diabetik (KAD), hiperosmolar non ketotik (HNK) dan asidosis laktat (AL). Pada kelompok hiplogikemia secara anamnesa ditemukan asupan kalori yang kurang, sedangkan pada kasus hiperglikemia secara anamsesis ditemukan adanya masukan kalori yang berlebihan. 13 b. Komplikasi Kronis
Komplikasi kronis yang bersifat menahun pada umumnya terjadi pada penderita yang telah mengidap DM selama 5 10 tahun. Menurut Tong (1992) komplikasi ini dapat dibedakan menjadi 2 golongan yaitu komplikasi mikrovaskuler merupakan komplikasi khas dari DM lebih disebabkan oleh hiperglikemia yang tidak terkontrol. Sedangkan komplikasi makrovaskuler lebih disebabkan oleh kelainan lipid dalam darah, sehingga menyebabkan hiperlipidemia pada pasien DM. 1) Komplikasi Mikrovaskuler Adalah komplikasi dimana pembuluh darah menjadi kaku atau menyempit sehingga organ didalamnya kurang suplai darah. Organ yang biasanya terkena komplikasi ini adalah mata, ginjal, saraf perifer. a) Retinopati Diabetika Komplikasi ini menyerang retina sehingga mengganggu proses penglihatan. Gangguan pada retina dapat menyebabkan hilangnya penglihatan (kebutaan). b) Nefropati Diabetika Menurut Feigold (1990) kurang lebih 50 % penderita IDDM selama 15 20 tahun menderita gangguan nefropati. Tanda-tanda yang mungkin dapat ditemui pertama kali adalah adanya albuminuria. Pada keadaan lanjut ditemui adanya tekanan darah yang diikuti dengan pembengkakan pada kaki karena penimbunan cairan. Pada stadium akhir akan terjadi kegagalan ginjal. c) Neuropati Diabetika Adalah gangguan sistem syaraf dan penyakit diabetes. Menurut Feingold (1990) membagi neuropati menjadi 4 kelompok besar yaitu Polineuropati simetris, neuropati autonomis, neuropati asimetris dan amiotropi. Indra perasa pada kaki atau tangan berkurang sehingga sering menimbulkan luka-luka pada kaki atau perasaan kesemutan. 2) Komplikasi Makrovaskuler
Adalah komplikasi yang mengenai pembuluh darah arteri besar sehingga menimbulkan aterosklerosis, akibatnya antara lain penyakit jantung koroner, hipertensi, stroke, ganggren pada kaki. 12 B. Pengelolaan Diabetes Mellitus Pengelolaan terhadap penderita DM secara umum dilakukan : a) Normalisasi keadaan metabolisme karbohidrat sejauh mungkin b) Normalisasi gizi c) Mempertahankan berat badan ideal d) Mengarah ke pertumbuhan dan perkembangan yang normal e) Mengurangi sejauh mungkin komplikasi DM f) Menambah kesejahteraan fisik dan emosi penderita dan keluarga terdekat g) Mengarah kemandirian dan peran aktif penderita dan keluarganya dalam penetalaksanaan DM h) Mendorong masyarakat untuk lebih dapat menerima penderita DM Dalam mengelola penderita DM, tujuan pengelolaan adalah : - Untuk mempertahankan hidup penerita DM dan mengurangi keluhan-keluhan akibat penyakit tersebut. - Untuk membuat orang sakit hidup senormal mungkin - Untuk menghindari terjadinya komplikasi-komplikasi DM
Untuk mencapai hal tersebut diperoleh 4 saran pokok yaitu : - Diit / mengatur makanan - Latihan jasmani dan olah raga - Pengobatan - Penyuluhan 14 C. Perencanaan Diit Tujuan perencanaan makanan pasien DM adalah untuk mempertahankan status nutrisi penderita dalam menyediakan kalori yang cukup untuk mencapai pertumbuhan normal pada penderita muda, serta mencegah / menunda munculnya komplikasi. Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaknya diikuti pedoman 3 J (Jumlah, Jadwal, Jenis) artinya : 1. J1. Jumlah kalori yang diberikan harus sesuai kebutuhan kalori, jangan dikurangi atau ditambah. 2. J2. Jadwal diit harus diikuti sesuai dengan ukurannya. 3. J3. Jenis makanan yang manis harus dihindari termasuk pantangan buah golongan A dan makanan lain yang manis. 15 Kebutuhan kalori sesuai untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal. Komposisi energi adalah 60 % - 70 % dari karbohidrat, 10 % - 15 % dari protein dan 20 % 25 % dari lemak. Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan orang dengan diabetes. Diantaranya adalah dengan memperhitungkan berdasarkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25 30 kalori/kg berat badan ideal, ditambah dan dikurangi bergantung pada faktor yaitu jenis kelamin, umur, aktifitas, kehamilan / laktasi adanya komplikasi dan berat badan. 16 D. Ketaatan Diit Pasien Diabetes Mellitus Kataatan pasien terhadap prinsip gizi dan perencanaan makanan merupakan salah satu kendala pada pelayanan DM, terapi gizi merupakan komponen utama keberhasilan penatalaksanaan DM.
Konsensus pengelolaan DM di Indonesia yang telah disusun oleh PERKENI (21 November 1993 yang direvisi tahun 1998) antara lain memberikan pedoman tentang kebutuhan gizi orang dengan diabetes dan anjuran penggunaan daftar bahan penukaran dalam perencanaan makan orang diabetes. 17 1. Diit DM Pengertian diit DM adalah tatalaksana makan yang diberikan kepada penderita diabetes. 18 2. Tujuan Diit DM Menyesuaikan makanan dengan kesanggupan tubuh untuk menggunakannya, agar penderita mencapai keadaan faali normal dan dapat melakukan pekerjaan sehari-hari seperti biasa. 3. Persyaratan untuk Diit DM Persyaratan untuk diit DM sebaiknya memperbaiki kesehatan umum DM, mengarahkan berat badan penderita ke berat badan normal, menormalkan pertumbuhan diabetes anak atau dewasa muda (masa pertumbuhan), mempertahankan kadar glukosa darah sekitar normal, menekan atau menunda timbulnya angiopati diabetik, memberi modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita menarik dan mudah diterima penderita. Untuk menyusun menu pada pola makanan sebaiknya penderita berkonsultasi dengan dokter atau ahli gizi. Komposisi menu pada makanan seharihari dianjurkan seimbang antara karbohidrat, protein, lemak, sayuran dan buahbuahan. Komposisi standar makanan yang dianjurkan pada penderita DM seharihari adalah karbohidrat (60 % - 70 %), protein (10 % - 15 %) dan lemak (20 % - 25 %). 19 4. Jenis Makanan Dalam Diit, Indikasi Penggunaan Diit Diabetes Mellitus Buah dan sayuran harus diperhatikan jenis pemakaiannya. Buah-buahan yang dianjurkan adalah buah yang kurang manis atau disebut golongan B, misalnya : pepaya, jambu air, kedondong, pisang dan lain-lain. Buah-buahan yang manis disebut golongan A yang sering mengacaukan kadar glukosa darah, misalnya : sawo, mangga, jeruk, rambutan, anggur dan lain-lain.
Dan begitu banyak jenis zat makanan hanya karbohidratlah yang dapat menaikkan kadar glukosa darah. Berdasarkan komposisinya dikenal dua jenis karbohidrat yaitu : karbohidrat sederhana (simpel) dan karbohidrat komplek. Karbohidrat sederhana yang dapat menaikkan kadar glukosa darah sangat cepat misalnya gula pasir, gula jawa, madu dan produk-produk olahan bahan makanan seperti sirup, permen, selain manisan buah dan lain-lain. 19 Persyaratan Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) ini dapat ditetapkan dengan menyusun menu menurut daftar bahan makanan penukar dan leaflet petunjuk diit yang dapat diperoleh pada klinik gizi dapat membantu anda menyusun makan dan menjelaskan kepada anda. 20 1) Diit DM Tipe I a. Nutrisi Kreatif Pasien DM Tipe I (DMTI : DM Tergantung Insulin) memerlukan terapi diit untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Tujuan intervensi diit / gizi adalah untuk : 1) Mengatur kadar glukosa dan lemak darah 2) Mendapatkan dan mempertahankan berat badan normal / ideal 3) Menghasilkan status gizi yang adekuat Terapi nutrisi untuk mengendalikan glukosa darah pasien DM Tipe I harus mencakup pedoman berikut ini : 1) Makan makanan secara teratur (3 kali makanan pokok dan 3 kali cemilan / hari dengan waktu yang kurang lebih sama setiap hari). 2) Makan makanan dengan jumlah kalori yang memadai untuk memungkinkan pertumbuhan yang normal. 3) Batasi asupan lemak dan kolesterol. 4) Batasi asupan gula sederhana termasuk gula pasir, gula aren, madu, sirup, jagung dan mungkin pula fruktosa. 5) Makan karbohidrat dengan jumlah yang sama setiap kali makan makanan utama atau makanan cemilan untuk meningkatkan pengendalian glukosa darah.
b. Preskripsi Diit 1) Makan 5 6 kali setiap hari pada waktu kurang lebih sama dengan interval sekitar 3 jam dan terdiri 3 kali makanan pokok serta 3 jam terdiri atas 3 kali makanan pokok serta 3 kali cemilan. 2) Minum-minuman yang bebas gula dan kaya serat seperti agar-agar, rumput laut, gelatin, kolang-kaling, jika minuman ini akan diminum bersama sirup gunakan sirup diit yang menggunakan gula sintetis seperti aspartam. 2) Diit DM Tipe II Pasien DM Tipe II cenderung berusia lebih tua (> 25 tahun) dan mempunyai berat yang lebih besar. Banyak diantara pasien-pasien ini memiliki riwayat diabetes yang kuat dalam keluarga. Pengendalian berat badan untuk mencapai dan mempertahankan berat badan yang diinginkan merupakan tujuan utama terapi diit pada DM Tipe II. Pasien-pasien DM Tipe II umumnya menjadi resisten terhadap insulin sampai penurunan berat badan terjadi. Selain itu penurunan berat badan ternyata meningkatkan pengambilan glukosa dan memperbaiki pengendalian glukosa darah. a) Nutrisi Preventif Intervensi gizi yang bersifat preventif untuk mengurangi resiko terjadinya DM Tipe II harus berfokus pada : 1) Pencegahan obesitas pada pasien-pasien yang beresiko diabetes. 2) Asupan serat makanan 25 gram / 1000 kalori, khususnya serat larut dapat membantu mengendalikan kadar glukosa darah menambah rasa kenyang. 3) Menghindari asupan kalori yang berlebihan. 4) Olah raga teratur (yaitu 3 kali seminggu atau lebih selama waktu > 30 menit dengan intensitas 60 % - 80 % dan frekuensi jantung maksimal (220 usia) ternyata dapat mencegah atau menunda onset diabetes pada mereka yang mempunyai predisposisi untuk terkena penyakit ini.
b) Nutrisi Kuratif Intervensi diit untuk mengendalikan glukosa darah merupakan salah satu intervensi penting bagi pasien-pasien DM Tipe II. Seperti pada DM Tipe I, tujuan intervensi diit / gizi adalah untuk : 1) Mengatur kadar glukosa dan lemak darah. 2) Mendapatkan dan mempertahankan berat badan normal / ideal. 3) Menghasilkan status gizi yang adekuat. Terapi nutrisi untuk pengendali glukosa darah pada pasien-pasien DM Tipe II, seperti tercantum dalam konsensus PERKENI, mencakup : 1) Jadwal makan yang teratur. 2) Asupan kolesterol < 300 mg / hari karena pasien DM Tipe II menghadapi resiko tinggi untuk terkena penyakit kardiovaskuler. 3) Asupan serat 25 gram / hari, meningkatkan konsumsi serat makanan yang larut maupun tak larut. 4) Menghindari suplemen minyak ikan atau niasin yang dapat meningkatkan kadar glukosa. 5) Pengendalian berat badan. 6) Olah raga teratur. 7) Monitoring glukosa darah. c) Preskripsi Diit 1) Makan 3 kali makanan utama dan 2 3 kali camilan per hari. 2) Makanan camilan yang rendah kalori, seperti kolang-kaling, cincau, agar-agar, puding gelatin atau rumput laut, pisang rebus dan lain-lain. 3) Makanan buah berserat, seperti apel dengan kulitnya, setiap hari. 4) Hindari kebiasaan minum sari buah secara berlebihan. 5) Biasakan sarapan dengan sereal tinggi serat, seperti havermout, kacang hijau, jagung atau roti berkatul. 6) Hindari penambahan gula pasir pada minuman (kopi, teh dan makanan sereal). 7) Gunakan minyak goreng dalam jumlah terbatas. 8) Biasakan makan makanan vegetarian pada waktu santap malam.
9) Nasehat diit lainnya dapat dimintakan dari ahli gizi / diit. 10) Biasakan berjalan sedikitnya 3 kali seminggu selama > 30 menit. E. Olah Raga Olah raga pada diabetes sama dengan olah raga secara umum. Olah raga merupakan bagian dari kehidupan anak / remaja maupun orang dewasa, olah raga dapat meningkatkan kapasitas kerja jantung dan mengurangi terjadinya komplikasi jangka panjang, membantu mempertahankan berat badan ideal, membantu kerja metabolisme tubuh sehingga dapat mengurangi kebutuhan insulin. 21 Manfaat olah raga DM Tipe I adalah pengaturan kadar glukosa darah meskipun olah raga pada DM Tipe I tidak begitu besar mempengaruhi glicemic control, tetapi DM Tipe I didapatkan keuntungan lain seperti diketahui resiko penyakit jantung, gangguan pembuluh darah perifer dan saraf DM Tipe I lebih tinggi. Olah raga pada DM Tipe I dengan insulin berat, akan menyebabkan gangguan metabolic makin jelek (terjadi hiperglikemia dan ketosis makin meningkat) olah raga pada Tipe I lebih baik dilakukan pada pagi hari. Manfaat olah raga pada DM Tipe II selain sebagai glicemic control juga bermanfaat untuk menurunkan berat badan. Prinsip olah raga pada DM sama saja dengan prinsip olah raga secara umum yaitu untuk memenuhi hal sebagai berikut (frekuensi, intensitas, lama latihan dan tipe atau jenis) 21 a. Frekuensi Latihan Frekuensi latihan adalah frekuensi latihan setiap minggu. Latihan olah raga dilakukan tiga kali dalam seminggu memberikan efek yang cukup bila empat kali memberikan efek yang lebih baik, tetapi enam kali dalam seminggu memberikan efek yang lebih baik juga. b. Intensitas Latihan Intensitas latihan adalah faktor utama dalam melakukan latihan olah raga. Dalam setiap melakukan olah raga harus mencapai 72 87 % denyut nadi maksimal (DNM) untuk mendapatkan manfaat kesegaran jasmani. Takaran latihan olah raga sampai 87 % DNM yang disebut zona sasaran atau zona latihan. Jadi setiap melakukan olah raga pengidap
harus mencapai zona sasaran, kalau lebih sangat membahayakan tubuh dan bila kurang dari zona sasaran olah raga tidak memberikan manfaat yang dikehendaki. c. Lama Latihan Dalam latihan olah raga juga ada takarannya, setiap melakukan olah raga hendaknya zona sasaran harus dicapi dan dipertahankan paling sedikit 25 menit. Latihan mencapai zona sasaran yang dilakukan lebih memberikan efek yang lebih baik. Waktu melakukan olah raga yang lamanya mencapai 40-90 menit bahan bakar yang digunakan sebagai sumber tenaga adalah yang berasal dari asam lemak. Dengan cara demikian kadar glukosa darah dan lemak darah (kolesterol) akan digunakan tubuh, maka kedua kadar zat tersebut akan menjadi normal. d. Perencanaan olah raga bagi penderita DM. Pada saat penderita diabetes akan mengikuti suatu kegiatan olah raga sebaiknya dilakukan pemeriksaan kesehatan (medis) dan faal (kebugaran) terlebih dahulu untuk menentukan tingkat kebugaran serta kondisi metabolik dari penderita diabetes. Latihan yang digunakan pada penderita DM yaitu latihan aerobic yang mencakup : lari santai, jogging, jalan kaki, bersepeda, berenang atau senam irama. Latihan dilakukan 3 kali sampai 6 kali dalam seminggu akan memberikan efek yang lebih baik. Olah raga meningkatkan intensitas secara berlahan-lahan dan latihan olah raga yang terjadwal rutin setelah makan untuk memperbaiki keadaan hiperglikemia, apalagi latihan sudah memadai (30 menit per hari) jangan sampai dilakukan dengan pertambahan yang berkaitan dengan dampak negatif bagi penderita dengan kadar glukosa darah puasa > 300 mg % ke atas sebaiknya menunda latihan olah raga karena cenderung hiperklimia lebih berat. F. Pengendalian Kadar Gula Darah Soewondo (1999) mengatakan untuk mencegah terjadi komplikasi kronis diperlukan pemantauan dan pengendalian kadar gula darah. Untuk mengetahui kadar gula darah terkendali perlu dilakukan pemeriksaan kadar gula darah puasa dan kadar gula 2 jam post prandial. Kriteria kadar gula darah sebagai dasar pemantau dan pengendalian kadar gula darah dapat dibagi sebagai berikut :
Tabel 2.1 Pengendalian Kadar Gula Darah Pasien DM Jenis Pemeriksaan Baik Sedang Buruk Gula darah puasa 80 109 110 139 140 (plasma vena mg/dl) Gula darah 2 jam PP 110 159 160 199 200 (plasma vena mg/dl) (Mansjoer, 2001) G. Kerangka Teori Perilaku Ketaatan diit Kebiasaan olah raga Pelayanan kesehatan Status kesehatan Kadar gula darah sewaktu pasien DM Lingkungan Genetik Gambar 2.1 Kerangka Teori Sumber : (Soekidjo Notoatmojo, 2003) H. Kerangka Konsep Variabel Bebas Variabel Terikat Ketaatan Diit Kadar gula darah sewaktu pasien DM
Gambar 2.2 Kerangka Konsep I. Hipotesa 1. Ada hubungan antara ketaatan diit dengan kadar gula darah pasien DM. 2. Ada hubungan antara kebiasaan olah raga dengan kadar gula darah pasien DM.