BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rekam medis adalah berkas yang berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber ingatan yang harus didokumentasikan, dipertanggungjawabkan dan dilaporkan oleh setiap tenaga kesehatan. Rekam medis memiliki manfaat sebagai alat dokumentasi, dimana segala tindakan dan perawatan yang diberikan oleh tenaga kesehatan harus berdasarkan dan mengacu kepada sejarah perawatan yang pernah diberikan kepada pasien. Menurut Hatta (2011) rekam medis adalah sarana pendokumentasian data/informasi utama di sarana pelayanan kesehatan, alat komunikasi dan penyimpanan informasi kesehatan. Dengan adanya rekam medis dapat diketahui tentang siapa (who), apa (what), kapan (when), mengapa (why) dan bagaimana (how) perihal pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Salah satu tujuan utama dari rekam medis adalah untuk pelayanan pasien, dimana rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, serta penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga lain yang sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola risiko manajemen. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas. Kesenjangan informasi terjadi ketika dokter membutuhkan informasi/data mengenai pasien namun tidak terdapat referensi yang dapat digunakan oleh dokter sebagai acuan. Menurut hasil penelitian oleh Stiell dkk (2003), pasien dengan kesenjangan informasi cenderung dirawat lebih lama di unit gawat darurat. Kesenjangan informasi yang paling umum adalah riwayat medis pasien serta hasil laboratorium menurut hasil survey dari 323 kasus dari 1002 kunjungan pasien di unit gawat darurat rumah sakit Ottawa Kanada. Berdasarkan survey yang dilakukan oleh Stiell dkk (2003) terhadap dokter 1
instalasi gawat darurat rumah sakit Ottawa, informasi yang tidak tersedia tersebut sebanyak 47,8% sangat dibutuhkan dan penting. Sementara 32,4% menyatakan cukup penting dan 19,8% menyatakan tidak terlalu membutuhkan namun akan membantu. Informasi yang tidak tersedia tersebut digunakan dokter untuk menentukan diagnosis, perawatan, dan pengobatan yang akan diberikan kepada pasien. Berdasarkan hasil studi pendahuluan tanggal 30 Oktober 2015, diketahui bahwa masih ditemukan adanya masalah dalam pengelolaan sistem rekam medis di sub bagian pendaftaran pasien gawat darurat di RSUD Wonosari. Masalah tersebut adalah petugas pendaftaran pasien gawat darurat tidak mengambilkan berkas rekam medis untuk pasien lama yang ada di ruang penyimpanan berkas. Hal ini tidak terjadi satu atau dua kali, tetapi menjadi kontinuitas. Pasien lama adalah pasien yang sudah pernah berobat ke suatu pemberi pelayanan kesehatan sehingga pasien tersebut sudah memiliki nomor dan berkas rekam medis di suatu pemberi pelayanan kesehatan tersebut atau dalam hal ini adalah RSUD Wonosari. Menurut Depkes RI (2007) prosedur untuk pasien lama ketika mengunjungi tempat penerimaan pasien adalah petugas mengambilkan berkas rekam medisnya dan segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya. Hal senada juga dikemukakan oleh Budi (2011) bahwa petugas melakukan pendaftaran dan mengambilkan berkas rekam medis di ruang penyimpanan berkas. Tidak diambilkanya berkas pasien di ruang penyimpanan berkas ternyata bertentangan dengan prosedur tetap RSUD Wonosari mengenai penerimaan pasien Instalasi gawat darurat (IGD) tentang prosedur penerimaan untuk pasien lama. Di prosedur tetap tersebut tertulis bahwa Petugas mencarikan berkas rekam medis pasien di ruang penyimpanan dan Berkas rekam medis diantar langsung ke IGD untuk diisi sesuai dengan jenis pelayanan/tindakan yang diberikan. RSUD Wonosari menggunakan sistem penyimpanan secara sentralisasi, sehingga penyimpanan berkas rekam medis disimpan dalam satu folder. Tidak diambilkanya berkas rekam medis pasien untuk pasien lama tersebut hanya terjadi di tempat penerimaan pasien gawat darurat dan tidak terjadi di tempat penerimaan pasien rawat jalan. Petugas di pendaftaran 2
rawat jalan mengambilkan dan mendistribusikan semua berkas pasien di ruang penyimpanan berkas tanpa terkecuali. Tentu saja tidak diambilkanya berkas rekam medis memiliki banyak kerugian bagi setiap pihak. Dokter sendiri tidak mengetahui riwayat perjalanan pasien serta data-data medis pasien yang dibutuhkan. Untuk pasien sendiri tidak dapat menerima pelayanan maksimal dari dokter. Dokter otomatis tidak mengetahui riwayat perjalanan kesehatan pasien sehingga kekurangan informasi tentang data medis pasien sebagai acuan pemberian tindakan medis. Menurut hasil studi dokumentasi, instalasi gawat darurat RSUD Wonosari melayani sekitar 11.000 pasien per tahun. Hal ini sebaiknya segera diperbaiki untuk memberikan pelayanan yang lebih maksimal baik bagi pasien maupun dokter dan petugas rekam medis. Oleh sebab itu, peneliti mengambil judul : Faktor Penyebab Petugas Tidak Mengambilkan Berkas Rekam Medis Pasien Untuk Pasien Lama di Instalasi Gawat Darurat RSUD Wonosari. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah diatas, peneliti tertarik untuk meneliti khususnya : Mengapa petugas lebih memilih untuk tidak mengambilkan berkas rekam medis pasien yang ada di ruang penyimpanan berkas. C. Tujuan Penelitian Tujuan Umum Tujuan umum dalam penelitian ini adalah mengidentifikasi faktor - faktor yang menyebabkan petugas tidak mengambilkan berkas rekam medis untuk pasien lama di RSUD Wonosari. Tujuan Khusus : a. Mengidentifikasi alur berkas rekam medis pasien lama yang berkunjung ke instalasi gawat darurat. b. Mengidentifikasi faktor penyebab dengan menggunakan unsur 5M (man, method, machine, material, money) 3
D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat praktis a. Bagi rumah sakit Sebagai bahan masukan bagi rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan kualitas kerja pelayanan kesehatan terutama pada sub bagian rekam medis di rumah sakit. b. Bagi Peneliti Sebagai penerapan ilmu pengetahuan yang telah diperoleh di bangku perkuliahan serta menambah wawasan dan pengalaman untuk mengembangkan pengetahuan di bidang rekam medis. 2. Manfaat Teoritis a. Bagi Institusi Pendidikan Sebagai bahan referensi pengetahuan yang dapat digunakan sebagai perbandingan dengan teori yang ada serta berguna untuk menambah pustaka, dan wawasan. b. Bagi peneliti lain Sebagai acuan untuk pengembangan bagi penelitian yang lebih lanjut. E. Keaslian Penelitian Penelitian yang berjudul Faktor Penyebab Petugas Tidak Mengambilkan Berkas Rekam Medis Pasien Untuk Pasien Lama di Instalasi Gawat Darurat RSUD Wonosari. ini belum pernah dilakukan, namun ada beberapa penelitian yang hampir sama, yaitu: 1. Winarni (2014) : Penyediaan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Berdasarkan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Di Rs PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Hasil : Hasil dari penelitian Winarni (2014) adalah rata-rata kecepatan dalam penyediaan berkas rekam medis pasien rawat jalan adalah 14,52 menit dan prosentase keterlambatan 76,76% tepat waktu 23,23% dan faktor-faktor yang mempengaruhinya adalah faktor machine (alat), Man (manusia), Method (cara), Environment (lingkungan) 4
Persamaan : metode penelitian yang digunakan sama yaitu menggunakan metode penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dengan mencari penyebab dengan unsur 5 M. Perbedaan : Penelitian Winarni (2014), bertujuan untuk mengetahui proses penyediaan berkas rekam medis, dan mengetahui rata rata kecepatan dalam penyedian berkas rekam medis pasien rawat jalan terkait dengan SPM. Sedangkan pada penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi alur berkas rekam medis pasien gawat darurat. 2. Iskandar (2014) : Gambaran Pelayanan Rekam Medis Pasien Instalasi Gawat Darurat Di RS PKU Muhammadiyah Gombong. Hasil : Hasil dari penelitian Iskandar (2014), adalah hasil perhitungan kecepatan pelayanan yang didapat adalah: 8,87 menit, sedangkan pencarian berkas yang tidak ditemukan paling lama 1 jam. Dan batasan waktu untuk melengkapi kelengkapan berkas rekam medis dengan cepat adalah 2x24 jam. Kendala berkas rekam medis yang tidak berada ditempat penyimpanan rekam medis pasien Instalasi Gawat Darurat di RS PKU Muhammadiyah Gombong adalah : karena kurangnya tenaga Sumber Daya Manusia, karena berkas belum dikembalikan (masih di coding, dikirim ke dokter untuk pengisian kelengkapan atau di bagian asuransi), karena rak penyimpanan terlalu penuh. Persamaan : metode penelitian yang digunakan sama yaitu menggunakan metode penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif serta mencari faktor penyebab di instalasi gawat darurat. Perbedaan : Penelitian Iskandar (2014) bertujuan untuk mencari tahu kecepatan pelayanan dan mengetahui kendala tidak adanya berkas di ruang penyimpanan, sedangkan penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor penyebab petugas tidak mengambilkan berkas rekam medis pasien berdasarkan unsur 5M. 3. Oktaviasari (2015) : Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pelaksanaan Penerimaan Pasien Rawat Jalan Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Di Rumah Sakit Tk.Iv 04.07.02 Slamet Riyadi Surakarta. Hasil : Hasil dari penelitian Oktaviasari (2015) adalah Man dalam pelaksanaan penerimaan pasien rawat jalan peserta JKN di Rumah Sakit Tk.IV 04.07.02 Slamet Riyadi Surakarta terdiri dari 2 orang petugas. 5
Tidak ada dana khusus untuk penambahan sarana dan prasarana dalam pelaksanaan penerimaan pasien rawat jalan peserta JKN. Bahan penunjang pelaksanaan penerimaan pasien rawat jalan peserta JKN terdapat kendala dalam pembuatan berkas rekam medis untuk pasien baru yang masih diisi secara manual. Mesin yang digunakan hanya telepon dan 1 unit komputer. Belum terdapat SOP dalam pelaksanaan penerimaan pasien rawat jalan peserta JKN, penyampaian prosedur masih dilaksanakan secara lisan. Persamaan : metode penelitian yang digunakan sama yaitu menggunakan metode penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dengan mencari penyebab dengan unsur 5 M. Perbedaan : penelitian Oktaviasari (2015) bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi pelaksanaan penerimaan pasien rawat jalan peserta JKN berdasarkan 5 unsur manajemen (man, money, material, machine, method) di tempat penerimaan pasien rawat jalan Rumah Sakit Tk.IV 04.07.02 Slamet Riyadi Surakarta. Sedangkan penelitian ini lebih spesifik untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi mengapa petugas tidak mengambilkan berkas rekam medis pasien untuk pasien lama di instalasi gawat darurat RSUD Wonosari. 6