FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH (PERORANGAN) INDIVIDUAL INVESTOR UPDATE FORM Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda pada kotak pilihan Please fill in with block letters and mark in the box Identitas Agen Penjual / Selling Agent ID Kode Nasabah*) Client Code : No CIF *) CIF Number A. DATA PEMOHON / APPLICANT DATA Isi Nama Sesuai Kartu Identitas / Fill Name as stated in the ID) Nama Pemohon*) / Applicant Name : Tempat / Tanggal Lahir*) Place / Date of Birth :... tgl bln thn Jenis Kelamin*) / Sex : Laki Laki Male Perempuan Female Tanda Pengenal*) / Identity : KTP / ID Card Nomor Identitas*) / Identity Number : Kewarganegaraan*)/ Nationality : Paspor / Passport Alamat Tempat Tinggal Terkini*) / Present Residence Address KIMS / KITAS / KITAP / Temporary Residence Visa Berlaku s.d*) / Expiry Date : SIM Seumur Hidup / No Expiry Date RT / RW / Kode Pos Zip Code Kelurahan*) Kecamatan*) Village :... Sub-District Propinsi*) Province :... Negara*) Country / / WNI WNA Negara Asal*)/ Native Country :... NPWP*)/ Tax ID NumberNo: Tanggal Registrasi NPWP*)/ Date of Tax ID Number : / / :.. :... Kota*) City tgl/bln/thn Dd/mm/yy tgl/bln/thn Dd/mm/yy :... No. Telepon*) Phone Number - No. Telepon Seluler*) Cell phone Number Alamat Email Email Address :. Status Tempat Tinggal / Ownership of Residence : Milik Sendiri / Own House Sewa / Rented House Lainnya / Others... Milik Keluarga / Family Owned House Status Pernikahan*) / Marital Status : Nama Suami atau Istri*) / SpouseName : Rumah Dinas / Official Residence Menikah / Married Lajang/ Single Janda/Duda / Widow/Widower B. LATAR BELAKANG PEKERJAAN*)/ OCCUPATIONAL BACKGROUND Pelajar / Mahasiswa Student Pensiunan Retired Ibu Rumah Tangga Housewife Dosen / Pengajar / Guru Teacher Wiraswasta Self Employed Pegawai Swasta Private Employee Pegawai Negeri / BUMN Civil Employee TNI/Polisi / Army/Police Lainnya / Others :... Tandatangan / Signature 2013 Halaman 1 / 3
Nama Tempat Bekerja*) Name Of Working Place:... Alamat Tempat Bekerja*) Address Of Working Place :.... Kota*) Kode Pos City :... Zip Code Propinsi*) Province :... Negara*) Country :... Bidang Usaha Line of Business Jabatan Pekerjaan Job Position Lama Bekerja Length of Employment : :. :.. Tahun Years No. Telepon Phone Number: - No. Fax Fax Number : - Bulan Months C. INFORMASI DATA KEUANGAN / INFORMATION FINANCIAL DATA Jumlah Penghasilan Per Tahun*) / Annual Income < Rp..000.000 > Rp. 0.000.000 Rp. 00.000.000 > Rp..000.000 Rp. 0.000.000 > Rp. 00.000.000 Rp. 1.000.000.000 > Rp. 0.000.000 Rp. 0.000.000 > Rp. 1.000.000.000 D. REKENING BANK/ BANK ACCOUNT Nama Pemilik Rekening*) Beneficiary No. Rekening Bank*) Bank Account Number :. Jenis Rekening Type of Account Nama Bank dan Cabang*) Bank and Branch Name :. E. LATAR BELAKANG INVESTASI / INVESMENT BACKGROUND /... Sumber Penghasilan*) / Source of Income : Penghasilan Salary Hibah Grant Keuntungan Bisnis Dari Suami / Istri From Husband or Wife Pihak yang bisa dihubungi atas keabsahan dokumen / informasi*) Parties to be called for document / information validation Bunga Simpanan Interest Income Undian/ Lottery F. INFORMASI TAMBAHAN / ADDITIONAL INFORMATION Warisan Heritage Hasil Investasi Proceed of Investment Dari Orangtua atau Anak From Parent or Children Lainnya Others :... :.. Perkiraan Nilai Transaksi Maksimal Perbulan*) / Estimated Maximum Transaction Value per Month Perkiraan Frekuensi Transaksi Maksimal Perbulan*) / Estimated Maximum Transaction Frequency per Month :... :... G. KEADAAN DARURAT / EMERGENCY Untuk keadaan darurat, keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi yaitu For emergency situation, please specify a relative living on different address to be contacted Nama*) Name :... Hubungan*) Relation :... Alamat Tempat Tinggal*) Residence Address :..... No. Telepon*) Phone Number : - No. Telepon Seluler Cell phone Number Tandatangan / Signature 2013 Halaman 2 / 3
Saya / kami yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah benar dan akurat serta merupakan data terkini. Apabila dokumen / keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah tidak benar atau palsu maka PT. Kharisma Asset Management berhak menutup reksning saya / kami. Segala resiko yang timbul akibat kesalahan pemberian data oleh nasabah adalah di luar tanggung jawab PT. Kharisma Asset Management. I/We, the undersigned, declare that all of information given in this application form is true and accurate and the latest data. If any document / Information given by me / us in this application is untrue or false, so PT.Kharisma Asset Management is entitle to close my / our account. All riskarise because of given the wrong data by clients is beyond the responsibility of PT.Kharisma Asset Management,. (Nama / Name) Diisi oleh Petugas PT. Kharisma Asset Management Verifikasi : Interview Kelengkapan Dokumen Diperiksa oleh Diinput oleh Direkomendasi oleh Disetujui oleh (PEMASARAN) (PENYELESAIAN TRANSAKSI EFEK) (UNIT KERJA PRINSIP MENGENAL NASABAH) (DIREKSI) Tandatangan / Signature 2013 Halaman 3 / 3
H. DOKUMEN PENDUKUNG / SUPPORTING DOCUMENTS Mohon dilampirkan / please enclose a copy of : Nama Dokumen / Document Name / X KTP / Paspor yang masih berlaku Valid ID Card / Valid Passpor Halaman Depan Buku Tabungan The Front Page of Passbook Contoh Tanda Tangan / Signature Speciment Tandatangan / Signature 2013
Contoh Tanda Tangan Signature Speciment Kode Nasabah Client Code Tanda tangan Signature Nama / Name PT. Kharisma Asset Management Tanggal diterima Received on Tanda tangan Dicocokan oleh Verified by 2013
PROFIL INVESTOR / INVESTOR PROFILE Investor Reksa Dana wajib mengisi Formulir ini bila baru pertama kali melakukan pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana di PT. Kharisma Asset Management. Pengisian formulir ini ditujukan untuk membantu Investor dalam mengetahui tingkat toleransi risiko yang mungkin timbul selama berinvestasi, dan Investor disarankan untuk memilih jenis investasi yang sesuai dengan profil risikonya. New mutual fund investor should fill in the form of mutual fund PT.Kharisma Asset Management. The purpose of filling this form is to know the investment risk tolerance may arise and investor is recommended to choose investment according to this risk profile. NO NO PERTANYAAN / QUESTION NILAI SCORE 1. Jangka Waktu Investasi Anda / Your investment horizon : a. Investasi jangka pendek (< 1 tahun) / Short Term Investment < 1 year) b. Investasi jangka menengah (1- tahun) / Middle Term Investment (1- years) c. Investasi jangka panjang (> tahun) / Long Term Investment (> years) 2. Apakah Anda merencanakan suatu pengeluaran besar dalam tahun mendatang yang menyebabkan Anda mencairkan sebagian atau seluruh reksadana yang Anda miliki? Do You have a plan to have big spending within next years, so you need to redempt partially or all your account in your mutual fund a. Ya, Saya memerlukannya dalam jangka waktu kurang dari 3 tahun mendatang Yes, I need it in less than 3 years later b. Ya, Saya memerlukannya dalam jangka waktu 3- tahun mendatang Yes, I need it 3- years later c. Tidak, karena Saya sudah menyiapkan sumber pendapatan lainnya No, because I have prepared from other source 3. Tujuan Investasi Anda / Your Investment Objectives: a. Keamanan dana investasi / Security and Investment 1 b. Pendapatan dan keamanan dana investasi / Income and Investment Security c. Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka panjang / Income and Long Term growth d. Pertumbuhan / Growth 4. Bagaimana sikap Anda dalam menghadapi kemungkinan kehilangan sebagian dari nilai investasi Anda? How do you do if your investment loses partially? a. Saya tidak ingin mengalami kerugian dari investasi ini karena akan mempengaruhi pendapatan Saya, sehingga Saya lebih menekankan keamanan investasi. I don t want to get any losses, because it affects my income, so I stress on the safe investment b. Saya dapat menerima sedikit risiko fluktuasi investasi, termasuk kerugian tertentu karena Saya berinvestasi untuk jangka menengah. I can tolerate a slight investment fluctuation, including certain losses because I invest for medium term c. Saya dapat menerima risiko kerugian, karena Saya mengharapkan hasil investasi yang tinggi dan kerugian tersebut tidak berdampak terhadap pendapatan Saya. I can accept losses because we expect a high return or some losses don t affect my income 1. Dana yang saya tempatkan dalam Reksa Dana berasal dari / My fund is invested from : a. Hibah / Warisan / Undian Grant / Heritage / Lottery b. Keuntungan Bisnis / Hasil Investasi Proceed of investment c. Penghasilan / Salary 2013
PROFIL INVESTOR / INVESTOR PROFILE NO NO PERTANYAAN / QUESTION d. Bunga Simpanan / Berasal dari Orang Tua / Anak / Suami / Istri Interest Income / From parent / child / husband / wife NILAI SCORE 1 e. Lainnya / Others 20 6. Berapakah kisaran penghasilan Anda per tahun / How much income do you have annually? a.< Rp..000.000 2 b. > Rp..000.000 Rp. 0.000.000 20 c. > Rp. 0.000.000 Rp. 0.000.000 1 d. > Rp. 0.000.000 Rp. 00.000.000 e. > Rp. 00.000.000 Rp. 1.000.000.000 f. > Rp. 1.000.000.000 2 7. Berapa orangkah yang masih menjadi tanggungan Anda how many people do you bear? a. Lebih dari orang / more than peoples b. 1- orang / 1- peoples. c. Tidak ada / Nothing Pernyataan mana yang paling menggambarkan pengetahuan Anda tentang industri Reksa Dana secara umum : Which statement does really describe your knowledge about the mutual find in general : a. Awam / Fair b. Cukup Baik / Good c. Sangat Baik / Very good 9. Pernyataan mana yang paling menggambarkan pengetahuan Anda tentang produk-produk Reksa Dana Kharisma Asset Management : Which statement does really describe your knowledge about the company s mutual funds a. Awam / Fair b. Cukup Baik / Good c. Sangat Baik / Very Good TOTAL NILAI / TOTAL SCORE HASIL ANALISA / ANALYTICAL RESULT: 42 6 : Toleransi risiko di atas rata-rata (Pemodal Agresif) Risk tolerance is above average (Agresive Investor) 66 0 : Toleransi risiko rata-rata (Pemodal Moderat) Risk Tolerance is average (Moderate Investor) 1 12 : Toleransi risiko rendah (Pemodal Konservatif) Risk Tolerance is Low (Conservative Investor) 2013
PROFIL INVESTOR / INVESTOR PROFILE PERNYATAAN DAN JAMINAN / STATEMENT AND GUARANTEE: 1. Saya/kami telah mengisi Formulir Profil Investor dengan sebenar-benarnya dan telah memahami hasil penilaian yang diberikan. I / We herby have filled the form in a trully manner and understood clearly with regrad to the given score of risk. 2. Saya/kami telah membaca dan mengerti isi prospektus, terutama yang berhubungan dengan kebijaksanaan investasi serta risiko-risiko dari investasi Reksa Dana. I/ We hereby have read the corresponding prospectus, especially those that are related to the Investment Polocy and the investment risks. 3. Saya/kami telah memahami bahwa Reksa Dana tidak termasuk dalam instrumen investasi yang dijamin oleh Pemerintah maupun Bank Indonesia. I/ We have certain knowledge that the mutual fund constitutes an non guaranteed by the government nor the Bank of Central of Indonesia,. (Nama / Name)