A D D E N D U M D O K U M E N P E N G A D A A N

dokumen-dokumen yang mirip
Tanggal : 15 SEPTEMBER Untuk PENGADAAN BARANG PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA DINAS PENDIDIKAN NASIONAL PEMUDA DAN OLAHRAGA KOTA TOMOHON

DAFTAR ISI BAB I. UMUM... 1

PEMERINTAH KOTA TOMOHON DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA TAHUN ANGGARAN 2012

BERITA ACARA PENJELASAN/AANWIJZIING PERLUASAN GEDUNG KANTOR T.A BPS KABUPATEN TOBA SAMOSIR. NOMOR : 007/Pan. Pengadaan/PGK/BPSTOBASA/2014

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

: Pekerjaan Pembangunan Faslitas Pelabuhan Laut Larea-rea Sinjai. Dijelaskan Pasal demi Pasal sesuai Dokumen Lelang, dengan hasil sebagai berikut :

BERITA ACARA PENJELASAN Nomor : KN.01.01/I.02/1214/2016

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

POKJA VIII ULP KABUPATEN BALANGAN 2013

POKJA PEKERJAAN KONSTRUKSI BIDANG PENGAIRAN DINAS PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN TAHUN ANGGARAN 2011

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

PANITIA PENGADAAN BARANG JASA MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN ) SUMBERKEPUH KABUPATEN NGANJUK APBN TAHUN ANGGARAN 2012 RAHABILITASI RUANG KELAS

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN / PERUBAHAN DOKUMEN PENGADAAN

ADDENDUM DOKUMEN LELANG Nomor : 03/ADD/PPBJ-Distamben/VII/2012/B.2

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( RISALAH - AANWIJZING ) DAN ADDENDUM DOKUMEN LELANG NOMOR : 02/BA-AANW/POKJAXVII/ULP/APBD-BTM/IV/2014

BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN (AANWIJZING) Nomor : 05/PPBJ/Bappeda/APBD /2012

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN II (AANWIJZING)

Peningkatan Daerah Irigasi Noenoni II

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIJZING) DAN ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIJZING) DAN ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN

Jelas dan sudah dilaksanakan melalui LPSE

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( AANWIZJING ) Nomor : 02/PP-S.KUB/VIII/2013. Jelas/Tidak Berubah. Jelas/Tidak Berubah

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIJZING) II

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR KELOMPOK KERJA (POKJA) ULP

KELOMPOK KERJA (POKJA) I UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG/JASA KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TAHUN ANGGARAN 2016 BERITA ACARA ADENDUM DOKUMEN PENGADAAN

ADENDUM DOKUMEN PENGADAAN No : 045.Add/Pokja/Konstruksi-LSM/VIII/2012 Tanggal : 13 Agustus 2012

KEMENTERIAN AGAMA PANITIA PENGADAAN BARANG/ JAS MADRASAH ALIYAH NEGERI GENTEN Jl. KH Wakhid Hasyim No. 06 Genteng ( ) BANYUWANGI

KEMENTERIAN AGAMA PANITIA PENGADAAN BARANG/ JAS MADRASAH ALIYAH NEGERI BANYUWAN Jalan Ikan Tengiri No. 2 ( ) B A N Y U W A N G I

ADENDUM DOKUMEN PENGADAAN NO URAIAN SEMULA DIUBAH MENJADI

POKJA PEKERJAAN KONSTRUKSI BIDANG PENGAIRAN DINAS PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN TAHUN ANGGARAN 2011

Republik Indonesia. Pengadaan Barang. [Dokumen Kualifikasi] - dengan Prakualifikasi - Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

ADDENDUM DOKUMEN LELANG /RISALAH AANWIJZING

PANITIA POKJA ULP SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN BONDOWOSO TAHUN ANGGARAN 2014

I. PENGUMUMAN Pelelangan Umum DENGAN PASCAKUALIFIKASI

D O K U M E N P E N G A D A A N

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN NGAWI TAHUN ANGGARAN 2012

R I S A L A H L E L A N G D O K U M E N P E N G A D A A N

Standar Dokumen Pengadaan

LAMPIRAN BERITA ACARA RAPAT PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIJZING) RISALAH TANYA JAWAB YANG MEWAKILI Bagaimana

LAMPIRAN BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN (AANVULLING) BAB I UMUM BAB II PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PASCAKUALIFIKASI

LAMPIRAN BERITA ACARA RAPAT PENJELASAN DOKUMEN LELANG (AANWIJZING) (RISALAH TANYA JAWAB)

ADDENDUM Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN PEKERJAAN(AANWIJZING) Nomor : B.12/Proy/IX/2011 Tanggal : 21 September 2011

Addendum Dokumen Pengadaan

BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN DOKUMEN PEMILIHAN. Nomor : 602/02-P.01/PAN-PSDAM/II/2012.

F. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN KOTA MADIUN Jl. Salak III No. 7A, Madiun (63131) Tlp. (0351)

KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/ BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA UNIT LAYANAN PENGADAAN

ADENDUM Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

ADDENDUM. DOKUMEN PENGADAAN No. 01/IV/Dok/JUT/PAN-PBJ/DP3KH/APBD/2012 Tanggal : 17 April 2012

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

PANITIA PENGADAN BARANG/JASA SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN BONDOWOSO TAHUN ANGGARAN 2014

R I S A L A H A A N W I J Z I N G

Risalah Penjelasan dan Addendum Dokumen Pengadaan

ADENDUM DOKUMEN PENGADAAN Nomor : 03.05/BAP.Litbang/P2B2-Dgl/ 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN KOTA MADIUN Jl. Salak III No. 7A, Madiun (63131) Tlp. (0351)

ADDENDUM. Terhadap: DOKUMEN PENGADAAN No. 01/IV/Dok/JITUT/PAN-PBJ/DP3KH/APBD/2012 Tanggal : 17 April 2012

A D E N D U M D O K U M E N P E N G A D A A N. Pengadaan Alat Kesehatan untuk Peningkatan Pelayanan Gawat Darurat, ICU dan Rawat Jalan

DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

Peningkatan Sarana dan Prasarana SMP SSN Mejunu RSBI BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIJZING)

BERITA ACARA PENJELASAN AANWIJZING Nomor: 670/DPE-03/TL/2012/03. Pada hari ini Senin tanggal Dua Belas Bulan Nopember Tahun Dua Ribu

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA DINAS PERKEBUNAN PROVINSI SULAWESI UTARA KOMPLEKS PERKANTORAN PERTANIAN KALASEY - MANADO

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( AANWIJZING )

BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN No : 05 / BAPP/ ULP-Pokja 4/ VI/ 2011

d. Data Kualifikasi Diisi sesuai yang tertera dalam formulir isian kualifikasi dalam Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE) ;

Pengadaan. Pekerjaan Konstruksi

LAMPIRAN BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIJZING) PEKERJAAN PENGADAAN ALAT PERAGA PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR NEGERI (DAK) (JADWAL ULANG)

BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA STASIUN GEOFISIKA KLAS I KUPANG

ADENDUM DOKUMEN PEMILIHAN

No. Nama Perusahaan Pertanyaan Jawaban

ADENDUM DOKUMEN PEMILIHAN

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN KOTA MADIUN Jl. Salak III No. 7A, Madiun (63131) Tlp. (0351)

DINAS KESEHATAN Komp. Perkantoran Gunung Kembang dan Fax (0745) 91617

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN KOTA MADIUN Jl. Salak III No. 7A, Madiun (63131) Tlp. (0351)

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN UNIT LAYANAN PENGADAAN ( ULP ) Jl. JA. SUPRAPTO No.08 Pacitan P A C I T A N

BERITA ACARA PENJELASAN (BAP) Nomor :65/BA/PAN-SEK/DP/2011

BAB I. UMUM BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN [UMUM/SEDERHANA] DENGAN PASCAKUALIFIKASI

Republik Indonesia. Pengadaan Barang. [Dokumen Kualifikasi] - dengan Prakualifikasi - Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

RISALAH -AANWIJZING NOMOR : 65/ADD-LL/POKJAII/VIII/2011

RISALAH DOKUMEN PEMILIHAN DOKUMEN PEMILIHAN

A D E N D U M D O K U M E N K UA L I F I K A S I

A D D E N D U M D O K U M E N P E N G A D A A N

belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( AANWIJZING ) NOMOR : 03 / RSUD-IAM-ALKES-PD / IX / 2013 TANGGAL : 14 September 2013

Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

Adendum Dokumen Pengadaan

ADENDUM DOKUMEN PEMILIHAN

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN UNIT LAYANAN PENGADAAN ( ULP ) Jl. JA. SUPRAPTO No.08 Pacitan P A C I T A N

Pekerjaan Lanjutan Pembangunan Trestle (10 x 97) + (1 x 6 ) +( 8+10) x 2 x 0.5 = 994 m 2 VI di Pelabuhan Jepara

Adendum Dokumen Pengadaan Lelang ulang

D O K U M E N K U A L I F I K A S I BAHAN DAN ALAT KEBERSIHAN

BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA STASIUN GEOFISIKA KLAS I KUPANG

ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN

Pengadaan. Pekerjaan Konstruksi

P E M E R I N T A H K O T A C I M A H I UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) Komplek Perkantoran Pemerintah Kota Cimahi Jl. Rd Demang Hardjakusumah

No. Nama Perusahaan Pertanyaan Jawaban

Lampiran Berita Acara Penjelasan Nomor : 602/02/PAN-UPTD.TIM/IV/2013 tanggal 23 April 2013

Republik Indonesia. Standar Dokumen Pengadaan. Pengadaan Barang. - Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi-

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

Transkripsi:

A D D E N D U M D O K U M E N P E N G A D A A N Tanggal : 15 SEPTEMBER 2011 Untuk Pengadaan PEKERJAAN KONSTRUKSI PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA DINAS PENDIDIKAN NASIONAL PEMUDA DAN OLAHRAGA KOTA TOMOHON Tahun Anggaran : 2011

BAB I. UMUM A D : BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM/PEMILIHAN LANGSUNG DENGAN PASCAKUALIFIKASI Nomor 1-3 : 4. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan Sebelum Perubahan : No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu a. Pendaftaran dan Pengambilan Rabu 6 Sept 2011 s.d. 08.00 wita s.d. Dokumen Pengadaan Kamis 15 Sept 2011 16.00 wita b. Pemberian Penjelasan Kamis 15 Sept 2011 10.00 wita s.d. c. Pemasukan Dokumen Penawaran Jumat 16 Sept 2011 s.d.jumat 23 Sept 2011 d. Pembukaan Dokumen Jumat 23 Sept 23 Sept Penawaran 2011 e. Evaluasi Penawaran Senin 26 Sept 2011 s.d. Kamis 6 Okt 2011 f. Pengumuman Pemenang Jumat 7 Oktober 2011 g. Masa Sanggah Senin 10 Okt 2011 s.d. Jumat 15 Okt 2011 h. Penerbitan SPPBJ Senin 17 Oktober 2011 Setelah Perubahan : selesai 08.00 wita s.d. 16.00 wita (Jumat 23 Sept sd pukul 12.00 wita 13.00 wita No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu Rabu 6 Sept 2011 s.d. satu a. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan hari sebelum akhir pemasukan penawaran : 08.00 wita s.d. 16.00 wita Kamis 22 Sept 2011 b. Pemberian Penjelasan Kamis 15 Sept 2011 10.00 wita s.d. selesai c. Pemasukan Dokumen Penawaran d. Pembukaan Dokumen Penawaran Jumat 16 Sept 2011 s.d.jumat 23 Sept 2011 Jumat 23 Sept 2011 e. Evaluasi Penawaran Senin 26 Sept 2011 s.d. Kamis 6 Okt 2011 f. Pengumuman Pemenang Jumat 7 Oktober 2011 g. Masa Sanggah Senin 10 Okt 2011 s.d. Jumat 15 Okt 2011 h. Penerbitan SPPBJ Senin 17 Oktober 2011 Catatan : (Apabila ada perubahan panitia akan menginformasikan) Nomor 5-7 : 08.00 wita s.d. 16.00 wita (Jumat 23 Sept sd pukul 12.00 wita 13.00 wita

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. Umum 1. Lingkup Pekerjaan 2. Sumber Dana 3. Peserta Pelelangan Umum 4. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan 5. Larangan Pertentangan Kepentingan 6. Pendayagunaan Produksi Dalam Negeri 7. Satu Penawaran Tiap Peserta B. Dokumen Pengadaan 8. Isi Dokumen Pengadaan 9. Bahasa Dokumen Pengadaan 10. Pemberian Penjelasan 11. Perubahan Dokumen Pengadaan 12. Tambahan Waktu Pemasukan Dokumen Penawaran C. Penyiapan Dokumen Penawaran 13. Biaya dalam Penyiapan Penawaran 14. Bahasa Penawaran 15. Dokumen Penawaran Dokumen Penawaran, meliputi: a. surat penawaran yang didalamnya mencantumkan; 1) tanggal; 2) masa berlaku penawaran; 3) harga penawaran; 4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan; dan 5) tanda tangan: a) direktur utama/pimpinan perusahaan; b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya; c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; d) pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama; atau e) peserta perorangan. b. Jaminan Penawaran asli; c. daftar kuantitas dan harga; d. surat kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan kepada penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya (apabila dikuasakan); e. surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi (apabila ada); f. dokumen penawaran teknis: 1) metode pelaksanaan; 2) jadwal waktu pelaksanaan; 3) jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan; 4) spesifikasi teknis; 5) daftar personil inti; g. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN; h. dokumen isian kualifikasi; i. dokumen lain yang dipersyaratkan. (Addendum atau dokumen lain yang dikuasakan ditandatangani oleh direktur dan dicap)

16. Harga Penawaran 17. Mata Uang Penawaran dan Cara Pembayaran 18. Masa Berlaku Penawaran dan Jangka Waktu Pelaksanaan 19. Bentuk Dokumen Penawaran 20. Pakta Integritas 21. Pengisian Dokumen Isian Kualifikasi 22. Jaminan Penawaran D. Pemasukan Dokumen Penawaran 23. Penyampulan dan Penandaan Sampul Penawaran 24. Penyampaian Dokumen Penawaran 25. Batas Akhir Waktu Pemasukan Penawaran 26. Penawaran Terlambat E. Pembukaan dan Evaluasi Penawaran P 27. Pembukaan Penawaran 28. Evaluasi Penawaran 29. Evaluasi Kualifikasi 30. Pembuktian Kualifikasi F. Penetapan Pemenang 31. Pengumuman Pemenang 32. Sanggahan 33. Sanggahan Banding G. Penunjukan Pemenang Pengadaan 34. Penunjukan Penyedia Barang/Jasa 35. Kerahasiaan Proses H. Pelelangan Gagal 36. Pelelangan Gagal I. Surat Jaminan Pelaksanaan 37. Surat Jaminan Pelaksanaan J. Penandatanganan Kontrak 38. Penanda-tanganan Kontrak

BAB IV. I. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LD( LDP) A. Lingkup Pekerjaan : B. Sumber Dana : C. Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan dan Peninjauan Lapangan : D. Dokumen Penawaran : E. Mata Uang Penawaran dan Cara Pembayaran : F. Masa Berlakunya Penawaran Masa berlaku penawaran selama 45 (Empat Puluh Lima) hari kalender sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran. G. Jaminan Penawaran Besarnya Jaminan Penawaran Untuk pekerjaan: TERLAMPIR Masa berlakunya jaminan penawaran 45 (Empat Puluh Lima) hari kalender. Jaminan Penawaran dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah/Kas Negara H. Pemasukan Dokumen Penawaran Hari : Jumat s.d. Jumat Tanggal : 16 September s.d. 23 September 2011 Pukul : 08.00 s.d. 16.00 Wita, Kecuali hari jumat pukul 09.00 12.00Wita Hari terakhir pemasukan s.d. pukul 12.00 wita Tempat : Kantor Dinas Pendidikan Nasional Pemuda dan Olahraga d/a. Kelurahan Paslaten Dua Lingk VI Kec. Tomohon Timur I. Batas Akhir Waktu Penyampaian Penawaran Hari : Jumat Tanggal : 23 September 2011 Pukul : 12.00 Wita J. Pembukaan Penawaran Pembukaan penawaran: Tempat : Kantor Dinas Pendidikan Nasional Pemuda dan Olahraga d/a. Kelurahan Paslaten Dua Lingk VI Kec. Tomohon Timur Hari : Jumat Tanggal : 23 September 2011 Pukul : 13.00 wita K. [Ambang Batas Sistim Gugur] : L. Sanggahan, Sanggahan Banding Dan Pengaduan : M. Jaminan Sanggahan Banding 1. Besarnya jaminan sanggahan banding : sebesar 2 (dua perseribu) dari nilai total HPS atau paling tinggi sebesar Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah) 2. Jaminan Sanggahan Banding dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah. 1. Masa berlaku Jaminan Pelaksanaan selama Jangka Waktu Pelaksanaan ditambah 14 (empat belas) hari kalender sejak penandatanganan kontrak. 2. Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah N. Jamainan Pelaksanaan 1. Masa berlaku Jaminan Pelaksanaan selama 60 (enampuluh) hari kalender sejak penandatanganan kontrak. 2. Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan disetorkan pada [Kas Negara/Kas Daerah]

BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) A. Lingkup Kualifikasi Nama : Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Pendidikan Nasional Pemuda dan Olahraga Alamat : Kelurahan Pasalaten Dua Lingk VI Kec. Tomohon Timur B. Persyaratan Kualifikasi 1. Peserta Kualifikasi yang berbadan usaha harus memiliki surat izin usaha Jasa Konsruksi (SIUJK); 2. Sertifikasi Badan Usaha (SBU) perpanjangan dilegalisir; 3. Pajak Pertambahan Hasil pph Bulan Juni, Juli, Agustus; 4. Memiliki pengalaman pada Bidang/Sub Bidang yang disyaratkan untuk masingmasing paket pekerjaan); 5. Memiliki Tenaga Ahli dengan kualifikasi keahlian sebagaimana Terlampir; 6. Memiliki Tenaga Teknis dengan kualifikasi kemampuan sebagaimana Terlampir; 7. R/C Perusahaan per 31 Agustus 2011 8. Memiliki kemampuan untuk menyediakan fasilitas/peralatan/perlengkapan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sebagaimana Terlampir; 9. Neraca Perusahaan Format Terlampir

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN A. BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA/KEMITRAAN (KSO) : B. BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA PERORANGAN : C. BENTUK SURAT KUASA : D. BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO) : E. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS : F. BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN) : G. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK : H. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN : I. BENTUK PAKTA INTEGRITAS : J. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI : J.1. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA : FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : [nama wakil sah badan usaha] Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris] : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha] Alamat Telepon/Fax Email : : : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris [sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/kso maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ]; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi : B. Izin Usaha : 1. No. Surat Izin Usaha : Tanggal 2. Masa berlaku izin usaha : 3. Instansi pemberi izin usaha : C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan) : 1. No. Surat Izin : Tanggal 2. Masa berlaku izin : 3. Instansi pemberi izin : D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha : E. Pengurus 1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT): 2. Direksi/Pengurus Badan Usaha : F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) : 2. Pajak : a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir 2010 : No. Tanggal c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir): Juni, Juli, Agustus 2011 1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23 3) PPh Pasal 25/Pasal29 4) PPN : : : : No. Tanggal No. Tanggal No. Tanggal No. Tanggal d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c) : No. Tanggal G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha) : H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan : I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir) : J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan :

K. Modal Kerja : Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun] Peserta [rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan] (nama lengkap)

Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal. Bulan.. Agustus Tahun 2011 AKTIVA PASIVA I. Aktiva Lancar IV. Utang Jangka Pendek Kas : Rp. Utang dagang : Rp. Bank : Rp... Utang pajak : Rp. Piutang *) : Rp. Utang lainnya : Rp. Pekerjaan dalam proses : Rp. Jumlah (a) : Rp. Jumlah (d) Rp.. II. Aktiva Tetap V. Utang jangka panjang (e) Rp. Peralatan dan Mesin : Rp. Inventarisasi : Rp. VI. Kekayaan bersih (a+b+c) - (d+e) Rp. Gedung-gedung : Rp. Jumlah (b) : Rp. III. Aktiva Lainnya ( c ) : Rp. Jumlah Rp. Jumlah Rp. Rp. *) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. Jumlah : Rp..,..20 PT/CV Meterai Rp. 6.000,- Tanggal dan Cap Perusahaan (Nama )

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI : BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI : BAB IX. BENTUK KONTRAK : BAB X. SYARAT AT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK) A. Ketentuan Umum 1. Definisi 2. Penerapan 3. Bahasa dan Hukum 4. Larangan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan 5. Asal Material/ Bahan 6. Korespondensi 7. Wakil Sah Para Pihak 8. Pembukuan 9. Perpajakan 10. Pengalihan dan/atau Subkontrak 11. Pengabaian 12. Penyedia Mandiri 13. Kemitraan/KSO 14. Pengawasan Pelaksanaan Pekerjaan 15. Persetujuan Pengawas Pekerjaan 16. Perintah 17. Penemuan-penemuan 18. Akses ke Lokasi Kerja B. Pelaksanaan, Penyelesaian, Adendum dan Pemutusan Kontrak 19. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan B.1 Pelaksanaan Pekerjaan 20. Penyerahan Lokasi Kerja 21. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) 22. Program Mutu 23. Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak 24. Mobilisasi 25. Pemeriksaan Bersama B.2 Pengendalian Waktu 26. Waktu Penyelesaian Pekerjaan 27. Perpanjangan Waktu 28. Penundaan oleh Pengawas Pekerjaan 29. Rapat Pemantauan 30. Peringatan Dini B.3 Penyelesaian Kontrak 31. Serah Terima Pekerjaan 32. Pengambilalihan 33. Pedoman Pengoperasian dan Perawatan B.4 Adendum

34. Perubahan Kontrak 35. Perubahan Lingkup Pekerjaan 36. Perubahan Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan B.5 Keadaan Kahar 37. Keadaan Kahar B.6 Penghentian dan Pemutusan Kontrak 38. Penghentian dan Pemutusan Kontrak 39. Peninggalan C. Hak dan Kewajiban Para Pihak 40. Hak dan Kewajiban Para Pihak 41. Penggunaan Dokumen-Dokumen Kontrak dan Informasi 42. Hak Kekayaan Intelektual 43. Penanggungan dan Risiko 44. Perlindungan Tenaga Kerja 45. Pemeliharaan Lingkungan 46. Asuransi 47. Tindakan Penyedia yang Mensyaratkan Persetujuan PPK atau Pengawas Pekerjaan 48. Laporan Hasil Pekerjaan 49. Kepemilikan Dokumen 50. Kerjasama Antara Penyedia dan Sub Penyedia 51. Usaha Mikro, Usaha Kecil dan Koperasi Kecil 52. Penyedia Lain 53. Keselamatan 54. Pembayaran Denda 55. Jaminan D. Personil dan/atau Peralatan Penyedia 56. Personil Inti dan/atau Peralatan E. Kewajiban PPK 57. Fasilitas 58. Peristiwa Kompensasi F. Pembayaran kepada Penyedia 59. Harga Kontrak 60. Pembayaran 61. Hari Kerja 62. Perhitungan Akhir 63. Penangguhan 64. [Penyesuaian Harga (Untuk Kontrak Harga Satuan atau Kontrak Gabungan Harga Satuan dan Lump Sum)] G. Pengawasan Mutu 65. Pengawasan dan Pemeriksaan 66. Penilaian Pekerjaan Sementara oleh PPK 67. Cacat Mutu 68. Pengujian 69. Perbaikan Cacat Mutu 70. Kegagalan Bangunan H. Penyelesaian Perselisihan 71. Penyelesaian Perselisihan 72. Itikad Baik

BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK) A. Korespondensi B. Wakil Sah Para Pihak C. Tanggal Berlaku Kontrak D. Masa Pemeliharaan Masa Pemeliharaan berlaku selama: 6 (enam) bulan E. Umur Konstruksi F. Pedoman Pengoperasian dan Perawatan G. Pembayaran Tagihan H. Pencairan Jaminan I. Tindakan Penyedia yang Mensyaratkan Persetujuan PPK atau Pengawas Pekerjaan J. Kepemilikan Dokumen K. Fasilitas L. Sumber Pembiayaan M. Pembayaran Uang Muka N. Pembayaran Prestasi Pekerjaan O. Penyesuaian Harga P. Denda Q. Penyelesaian Perselisihan

BAB XII. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR BAB XIII. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA BAB XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN

Lampiran 1. Daftar Peralatan NO. PAKET PEKERJAAN Peralatan 1. Penambahan Ruang Kelas SD N II Tomohon Alat Pertukangan, Alat 2. Penambahan Ruang Kelas SD GMIM IV Tomohon Alat Pertukangan, Alat 3. Penambahan Ruang Kelas SD GMIM I Woloan dan SD GMIM II Woloan Alat Pertukangan, Alat 4. Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( I ) Alat Pertukangan, Alat 5 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( II ) Alat Pertukangan, Alat 6 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( III ) Alat Pertukangan, Alat 7 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SMP ( I ) Alat Pertukangan, Alat 8 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SMP ( II ) Alat Pertukangan, Alat 9 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SMP ( III ) Alat Pertukangan, Alat 10 11 Pembangunan Laboratorium IPA SMP Negeri III Tomohon Alat Pertukangan, Alat 12 Pembangunan Laboratorium Komputer SMP Negeri II Tomohon Alat Pertukangan, Alat 13 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( IV ) Alat Pertukangan, Alat 14 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( V ) Alat Pertukangan, Alat 15 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( VI ) Alat Pertukangan, Alat 16 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( VII ) Alat Pertukangan, Alat 17 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( VIII ) Alat Pertukangan, Alat 18 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( IX ) Alat Pertukangan, Alat 19 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SMP ( IV ) Alat Pertukangan, Alat 20 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SMP ( V ) Alat Pertukangan, Alat 21 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SMP ( VI ) Alat Pertukangan, Alat 22 23 Pembangunan Ruang Perpustakaan + meubelair SD Katolik Wailan Alat Pertukangan, Alat 24 Pembangunan Ruang Perpustakaan + meubelair SD Katolik V Tomohon Alat Pertukangan, Alat 25 Pembangunan RKB SMP Kosgoro Kayawu Alat Pertukangan, Alat

Lampiran 2. Daftar Personil NO. PAKET PEKERJAAN Personil Inti 1. Penambahan Ruang Kelas SD N II Tomohon Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 2. Penambahan Ruang Kelas SD GMIM IV Tomohon Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 3. Penambahan Ruang Kelas SD GMIM I Woloan dan SD GMIM II Woloan Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 4. Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( I ) Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 5 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( II ) Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 6 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( III ) Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 7 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SMP ( I ) Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 8 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SMP ( II ) Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 9 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SMP ( III ) Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 10 11 Pembangunan Laboratorium IPA SMP Negeri III Tomohon Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 12 Pembangunan Laboratorium Komputer SMP Negeri II Tomohon Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 13 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( IV ) Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 14 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( V ) Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 15 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( VI ) Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 16 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( VII ) Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 17 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( VIII ) Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 18 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( IX ) Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 19 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SMP ( IV ) Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 20 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SMP ( V ) Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 21 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SMP ( VI ) Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 22 23 Pembangunan Ruang Perpustakaan + meubelair SD Katolik Wailan Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 24 Pembangunan Ruang Perpustakaan + meubelair SD Katolik V Tomohon Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang 25 Pembangunan RKB SMP Kosgoro Kayawu Tenaga Terampil (SKT) : 1 Orang

Lampiran 3. Nilai HPS, Jaminan Penawaran dan Jangka Waktu Pelaksanaan NO. PAKET PEKERJAAN Lingkup Pekerjaan HPS (Rp.) Jaminan Penawaran (Rp) Jangka Waktu Pelaksanaan (Hari Kalender) 1. Penambahan Ruang Kelas SD N II Tomohon Jasa Konstruksi 307.350.000 6.072.000 60 HKL 2. Penambahan Ruang Kelas SD GMIM IV Tomohon Jasa Konstruksi 307.350.000 6.072.000 60 HKL 3. Penambahan Ruang Kelas SD GMIM I Woloan dan SD GMIM II Woloan Jasa Konstruksi 204.900.000 4.048.000 60 HKL 4. Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( I ) Jasa Konstruksi 253.000.000 5.060.000 60 HKL 5 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( II ) Jasa Konstruksi 207.350.000 4.147.000 60 HKL 6 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( III ) Jasa Konstruksi 263.450.000 5.269.000 60 HKL 7 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SMP ( I ) Jasa Konstruksi 360.000.000 7.200.000 60 HKL 8 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SMP ( II ) Jasa Konstruksi 270.000.000 5.400.000 60 HKL 9 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SMP ( III ) Jasa Konstruksi 225.000.000 4.500.000 60 HKL 10 11 Pembangunan Laboratorium IPA SMP Negeri III Tomohon Jasa Konstruksi 250.000.000 5.000.000 60 HKL 12 Pembangunan Laboratorium Komputer SMP Negeri II Tomohon Jasa Konstruksi 200.000.000 4.000.000 60 HKL 13 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( IV ) Jasa Konstruksi 161.700.000 3.234.000 60 HKL 14 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( V ) Jasa Konstruksi 126.500.000 2.530.000 60 HKL 15 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( VI ) Jasa Konstruksi 126.500.000 2.530.000 60 HKL 16 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( VII ) Jasa Konstruksi 136.950.000 2.739.000 60 HKL 17 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( VIII ) Jasa Konstruksi 136.950.000 2.739.000 60 HKL

18 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SD ( IX ) Jasa Konstruksi 136.950.000 2.739.000 60 HKL 19 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SMP ( IV ) Jasa Konstruksi 135.000.000 2.700.000 60 HKL 20 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SMP ( V ) Jasa Konstruksi 180.000.000 3.600.000 60 HKL 21 Rehab Sedang / Berat Bangunan Sekolah SMP ( VI ) Jasa Konstruksi 180.000.000 3.600.000 60 HKL 22 Pembangunan Ruang Perpustakaan + meubelair SD Katolik Wailan Jasa Konstruksi 110.000.000 2.200.000 60 HKL 23 24 Pembangunan Ruang Perpustakaan + meubelair SD Katolik V Tomohon Jasa Konstruksi 110.000.000 2.200.000 60 HKL 25 Pembangunan RKB SMP Kosgoro Kayawu Jasa Konstruksi 135.000.000 2.700.000 60 HKL Menyetujui, PT / CV..........