BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar, dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan, dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin, agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan (Rustiyanto, 2010). Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan, salah satunya adalah rekam medis yang bermutu. Berdasarkan Permenkes no. 269 tahun 2008, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dalam menunjang rekam medis yang bermutu, diperlukan sistem pengolahan yang baik. Salah satunya ialah sistem penyimpanan yang dapat menunjang fungsi rekam medis serta menjaga kerahasiaannya. Ditinjau dari lokasinya, cara penyimpanan berkas rekam medis dibagi menjadi dua cara yaitu 1
2 sentralisasi dan desentralisasi. Pada studi pendahuluan yang dilaksanakan di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten pada tanggal 28 Desember 2012, berdasarkan wawancara dengan salah satu petugas rekam medis RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten serta observasi langsung, cara penyimpanan berkas rekam medis RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten menggunakan sistem desentralisasi. Tidak hanya berkas rawat jalan dan rawat inap yang dipisah, namun ada bagian dari berkas rawat inap yang disimpan terpisah yaitu lembar INA- CBG s. Sehingga catatan riwayat kesehatan pasien tidak tersusun secara kronologis. Menurut Permenkes No. 2562 tahun 2011 tentang Juknis Jampersal, angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia masih cukup tinggi dibandingkan dengan negara ASEAN lainnya. Menurut data Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007, AKI 228 per 100.000 kelahiran hidup, AKB 34 per 1000 kelahiran hidup, Angka Kematian Bayi baru lahir (AKN) 19 per 1000 kelahiran hidup. Berdasarkan kesepakatan global (Millenium Develoment Goals/MDG s 2000) pada tahun 2015, diharapkan angka kematian ibu menurun dari 228 pada tahun 2007 menjadi 102 dan angka kematian bayi menurun dari 34 pada tahun 2007 menjadi 23. Salah satu kendala penting untuk mengakses persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan adalah keterbatasan dan ketidak-
3 tersediaan biaya sehingga diperlukan kebijakan terobosan untuk meningkatkan persalinan yang ditolong tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan melalui kebijakan yang disebut Jaminan Persalinan. Jaminan Persalinan dimaksudkan untuk menghilangkan hambatan finansial bagi ibu hamil untuk mendapatkan jaminan persalinan, yang didalamnya termasuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas termasuk KB pasca persalinan, dan pelayanan bayi baru lahir. Besaran biaya untuk pelayanan Jaminan persalinan, komplikasi kehamilan, komplikasi nifas dan komplikasi bayi baru lahir, maupun pelayanan rujukan terencana tingkat lanjutan menggunakan tarif paket Indonesia Case Base Group (INA-CBGs). Menurut Permenkes No. 903 tahun 2011, untuk memenuhi kesesuaian INA-CBGs, dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosis yang tepat dan jelas sesuai ICD-10 dan ICD-9 CM. Dalam hal tertentu, coder dapat membantu proses penulisan diagnosis sesuai ICD-10 dan ICD-9 CM. Ketepatan pengodean untuk kasus persalinan masih tergolong rendah. Pada penelitian Sriepuspita (2007), untuk ketepatan kode diagnosis utama sebesar 21,08%. Pada penelitian Lisnawati (2010) ketepatan pada lembar ringkasan masuk dan keluar ibu sebesar 41,94%, ringkasan masuk dan keluar bayi sebesar 35,48% dan pada ringkasan masuk dan keluar anak sebesar 22,58%. Pada penelitian Riantini (2010) tentang alasan tidak digunakannya kode Z37 tentang
4 outcome delivery ialah kurangnya pemahaman petugas coding mengenai kode rangkap pada pengodean kasus persalinan, pendidikan dan pelatihan serta kurangnya pengawasan pada berkas rekam medis. Oleh karena itu, penulis tertarik membahas tentang kesesuaian data diagnosis pada sistem penyimpanan desentralisasi serta ketepatan kode dengan mengangkat tema analisis ketepatan kode yang mengambil salah satu kasus yaitu kasus persalinan dengan penyulit pada tahun 2012 di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. B. RUMUSAN MASALAH Bagaimana kesesuaian dan ketepatan kode kasus persalinan dengan penyulit di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten?. C. TUJUAN 1. Tujuan Umum Mengetahui prosentase kesesuaian dan ketepatan kode kasus persalinan dengan penyulit. 2. Tujuan Khusus a) Mengetahui prosentase kesesuaian data diagnosis antara berkas rawat jalan dengan rawat inap kasus persalinan dengan penyulit
5 b) Mengetahui cara pengodean kasus persalinan dengan penyulit c) Mengetahui prosentase ketepatan kode kasus persalinan dengan penyulit d) Mengetahui prosentase kesesuaian kode antara berkas rawat inap dengan lembar INA-CBG s kasus persalinan dengan penyulit D. MANFAAT 1. Manfaat Praktis a) Bagi Rumah Sakit Hasil penelitian dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan suatu keputusan. b) Bagi Peneliti (1) Mengetahui gambaran tentang pengodean kasus persalinan dengan penyulit pada sistem penyimpanan secara desentralisasi. (2) Dapat menerapkan secara langsung ilmu yang didapat selama masa perkuliahan.
6 2. Manfaat Teoritis a) Bagi Institusi Pendidikan (1) Dapat membandingkan teori dengan kenyataan di lapangan. (2) Menjalin kerja sama yang harmonis, terpadu, dan berkesinambungan antara pihak rumah sakit dengan institusi pendidikan. (3) Mengetahui sejauh mana mahasiswa dapat menerapkan ilmu yang didapatnya saat kegiatan perkuliahan b) Bagi Peneliti Lain Hasil penelitian dapat digunakan sebagai acuan oleh peneliti lain. E. KEASLIAN PENELITIAN Menurut sepengetahuan peneliti, penelitian dengan topik Analisis Kode Diagnosis dan Tindakan Kasus Persalinan dengan Penyulit Pasien Jampersal belum dilakukan di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Namun, ada beberapa penelitian yang serupa dengan penelitian ini, diantaranya : 1. Sriepuspita (2007) dengan judul Ketepatan Kode Diagnosis pada Lembar Ringkasan Masuk Keluar Obstetri di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
7 Penelitian Sriepuspita (2007) ini bertujuan untuk mengetahui pelaksanaan pengkodean diagnosis utama dan mengetahui ketepatan kode diagnosis utama pada lembar RMK Obstetri. Jenis penelitian ini menggunakan penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Rancangan penelitian ini menggunakan cross sectional. Objek penelitian ini yaitu pelaksanaan pengkodean diagnosis utama, sedangkan subjek penelitian ini yaitu petugas pengkodean (responden) dan lembar ringkasan masuk dan keluar obstetri triwulan III tahun 2006 sebanyak 229 lembar. Hasil penelitian Sriepuspita (2007) adalah petugas pengkodean mengalami kesulitan dalam pencarian kode diagnosis utama menggunakan ICD-10. Pedoman utama dalam penentuan kode diagnosis utama adalah buku pintar. Petugas tidak memeriksa (review) lembaran-lembaran yang lain yang ada di rekam medis. Ketepatan kode diagnosis utama (tunggal) sebesar 84,13% dan ketepatan kode diagnosis utama (rangkap) sebesar 21,08%. Kesamaan penelitian ini dengan penelitian Sriepuspita (2007) terletak pada topik yang diangkat yaitu tentang ketepatan kode, sedangkan perbedaannya terletak pada tujuan penelitian serta objek penelitian. Penelitian Sriepuspita (2007)
8 hanya meneliti proses pengkodean sampai ketepatannya saja. Sedangkan pada penelitian ini, selain meneliti proses pengodean juga meneliti kesesuaian diagnosis antara rawat jalan dengan rawat inap guna melihat kesinambungan data pasien pada sistem penyimpanan desentralisasi. Objek penelitian ini dengan penelitian Sriepuspita (2007) pun berbeda. Pada penelitian Sriepuspita (2007), kasus obstetri secara keseluruhan menjadi objek penelitiannya, sedangkan pada penelitian ini lebih difokuskan pada kasus persalinan dengan adanya penyulit. Rancangan penelitiannya pun berbeda. Penelitian Sriepuspita (2007) menggunakan cross sectional, sedangkan penelitian ini menggunakan rancangan fenomenologis. 2. Riantini (2010) dengan judul Penyebab Tidak Digunakannya Kode Z37 pada Kasus Persalinan di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Penelitian Riantini (2010) ini bertujuan mengkaji pengodean Z37 pada kasus persalinan di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan kualitatif dan rancangan penelitian ini menggunakan rancangan cross sectional. Subjek dalam penelitian ini adalah 2 orang petugas rekam medis rawat inap
9 yaitu petugas coding dan koordinator ruang rawat inap. Dan objek penelitian ini adalah berkas rekam medis rawat inap pada kasus persalinan yang berjumlah 113 berkas. Teknik pengambilan data yang digunakan adalah observasi, studi dokumentasi dan wawancara. Hasil penelitian Riantini (2010) adalah kode Z37 tidak disertakan dalam pengodean persalinan di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten dengan penyebab antara lain perbedaan tingkat pengetahuan masing-masing petugas rekam medis tentang kode kasus persalinan, petugas rekam medis yang tidak memanfaatkan adanya pelatihan dan kurangnya kontrol dari Kepala Instalasi Rekam Medis. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Riantini (2010) adalah kasus persalinan sebagai objek penelitian, jenis dan rancangan penelitian, serta teknik pengambilan data yang digunakan. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Riantini (2010) terletak pada tujuan penelitian. Penelitian Riantini (2010) bertujuan mengkaji penggunaan kode Z37 pada kasus persalinan sebagai outcome delivery, sedangkan penelitian ini bertujuan mengetahui kesesuaian dan ketepatan kode diagnosis dan tindakan pada kasus persalinan dengan penyulit. Penelitian Riantini (2010) menggunakan cross
10 sectional, sedangkan penelitian ini menggunakan rancangan fenomenologis. 3. Agustina (2012) dengan judul Pemanfaatan Data Rekam Medis untuk Perencanaan Penyediaan Obat Pasien Rawat Inap (Asuransi Jampersal) periode Triwulan I tahun 2012 di RSUD Ajibarang Penelitian Agustina (2012) ini bertujuan untuk mengetahui obat jenis apa yang banyak digunakan oleh pasien rawat inap yang menggunakan asuransi jampersal, mengetahui diagnosis terbanyak pasien jampersal dan penggunaan data rekam medis yang digunakan bagian farmasi dalam perencanaan kebutuhan obat. Jenis penelitian ini menggunakan penelitian deskriptif kualitatif dengan rancangan penelitian cross sectional. Teknik pengumpulan datanya menggunakan observasi, wawancara dan dokumentasi. Objek penelitian ini adalah lembar catatan pemberian obat rawat inap dan ringkasan keluar masuk pada berkas rekam medis. Subjek penelitian ini adalah satu petugas rekam medis dan dua petugas farmasi. Hasil penelitian Agustina (2012) adalah penggunaan obat di RSUD Ajibarang kasus pasien jampersal golongan antibiotik terbanyak adalah amoksisilin tablet sejumlah 850
11 tablet, penggunaan obat analgesik yang terbanyak pemakaiannya adalah asam mefenamat tablet sejumlah 920 tablet, penggunaan obat golongan vitamin terbanyak adalah vitamin C sejumlah 90 tablet, penggunaan obat untuk mengurangi dan menghentikan perdarahan terlitat penggunaan keterolac sejumlah 74, penggunaan obat jenis urotonik terlihat penggunaan metalergometrin tablet sejumlah 521 tablet lebih, penggunaan obat penambah darah sejumlah 760 tablet menggunakan sulfa feros, penggunaan obat jenis antasida terlihat lebih banyak penggunaan gastrul tablet sejumlah 45 tablet. Diagnosis utama terbanyak di RSUD Ajibarang kasus pasien jampersal yaitu prolonged pregnancy atau lama kehamilan. Sementara itu penggunaan data rekam medis baru dijadikan cross check oleh bagian farmasi, pemanfaatannya belum secara optimal. Perencanaan penyediaan obat di RSUD Ajibarang masih menggunakan metode konsumsi. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Agustina (2012) terletak pada jenis pasien yaitu pasien bersalin rawat inap, jenis dan rancangan penelitian serta teknik pengambilan data. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Agustina (2012) terletak pada tujuan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
12 kesesuaian dan ketepatan kode diagnosis dan tindakan pada kasus persalinan dengan penyulit sedangkan penelitian Agustina (2012) bertujuan mengetahui diagnosis dan jenis obat terbanyak serta penggunaan data rekam medis dalam perencanaan kebutuhan obat. Penelitian Agustina (2012) menggunakan cross sectional, sedangkan penelitian ini menggunakan rancangan fenomenologis. 4. Lisnawati (2012) dengan judul Ketepatan Kode Diagnosis Utama dengan ICD-10 pada Lembar RMK Ibu, Bayi dan Anak RSKIA Sadewa Yogyakarta Tujuan penelitian Lisnawati (2012) untuk mengetahui pelaksanaan pengkodeannya, prosentase ketepatannya, faktor penyebab ketidak tepatan, dampaknya serta upaya dalam mengatasi ketidak tepatan pengkodean. Jenis penelitian ini adalah penetian deskriptif kualitatif dengan rancangan penelitian fenomenologis. Teknik pengambilan data penelitian ini menggunakan observasi, studi dokumentasi serta wawancara. Hasil penelitian Lisnawati (2012) adalah pelaksanaan pengkodean di RSKIA Sadewa Yogyakarta dilakukan oleh petugas rekam medis dengan fasilitas menggunakan buku pintar dan ICD-10. Tingkat ketepatan yaitu pada lembar
13 ringkasan masuk dan keluar ibu sebesar 41,94%, ringkasan masuk dan keluar bayi sebesar 35,48% dan pada ringkasan masuk dan keluar anak sebesar 22,58%. Faktor yang mempengaruhi ketidaktepatan kode diagnosis utama antara lain prosedur tetap yang belum dibuat oleh petugas rekam medis, cara menentukan kode tidak sesuai dengan ICD-10 volume 2, tulisan dokter yang kurang jelas serta petugas rekam medis yang kurang terampil. Dampak dari ketidaktepatan kode ini yaitu menghasilkan laporan morbiditas pasien rawat inap yang tidak tepat dan dapat menambah kasus baru. Upaya yang dilakukan petugas rekam medis untuk meminimalisir ketidaktepatan yaitu dengan cara membuat prosedur tetap, langkah-langkah penentuan kode sesuai dengan aturan, dokter diberi surat pemberitahan yang berisi diagnosis utama berdasarkan kasus yang sering muncul, dan mengajukan anggaran dana ke direktur untuk mengikuti pelatihan rekam medis khususnya pelatihan ICD- 10, tetapi upaya yang dilakukan belum maksimal. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Lisnawati (2012) terletak pada topik yang diangkat yaitu tentang ketepatan kode, jenis dan rancangan penelitian serta teknik pengambilan data. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian
14 Lisnawati (2012) terletak pada objek penelitian. Pada penelitian ini objek penelitian difokuskan pada kesesuaian dan ketepatan kode diagnosis dan tindakan pada kasus persalinan dengan penyulit, sedangkan pada penelitian Lisnawati (2012) objek penelitiannya mengenai ketepatan kode diagnosis utama pada rekam medis ibu, bayi dan anak.