FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA INFEKSI KATETER HEMODIALISIS PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS DENGAN KATETER HEMODIALISIS DOUBLE LUMEN

TESIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA INFEKSI KATETER HEMODIALISIS PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS DENGAN KATETER HEMODIALISIS DOUBLE LUMEN TRIANTO PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015

TESIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA INFEKSI KATETER HEMODIALISIS PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS DENGAN KATETER HEMODIALISIS DOUBLE LUMEN TRIANTO NIM 0914028105 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA INFEKSI KATETER HEMODIALISIS PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS DENGAN KATETER HEMODIALISIS DOUBLE LUMEN Tesis untuk memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik, Program Pascasarjana Universitas Udayana TRIANTO NIM 0914028105 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015

Lembar Pengesahan TESIS INI TELAH DISETUJUI TANGGAL 13 AGUSTUS 2015 Pembimbing I, Pembimbing II, dr. Nyoman Semadi, Sp.BTKV(K) Prof. Dr. dr. Gde Raka Widiana, Sp.Pd-KGH NIP: 195602121984031002 NIP: 195607071982111001 Mengetahui, Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana, Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, SpGK Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S.(K) NIP. 195805211985031002 NIP. 195902151985102001

Tesis ini telah diuji pada Tanggal 20 Agustus 2015 Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No: 2341/UN14-4/HK/2015, Tanggal 3 Agustus 2015 Ketua : Dr. Nyoman Semadi, Sp.BTKV(K) Anggota : 1. Prof. Dr. dr. Gde Raka Widiana, Sp.PD-KGH 2. Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, Sp.BS(K) 3. Dr. dr. Ketut Putu Yasa, Sp.BTKV(K) 4. Dr. dr. Nyoman Putu Riasa, Sp.BP-RE(K)

UCAPAN TERIMA KASIH Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena atas anugerahnya, penyusunan tesis ini dapat diselesaikan. Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Nyoman Semadi, Sp.BTKV(K) sebagai pembimbing utama penelitian yang dengan penuh perhatian, kesabaran dan telah meluangkan waktu yang banyak dalam memberikan inspirasi, bimbingan dan nasehat sehingga saya dapat menyelesaikan karya tulis ini. Terimakasih sebesar-besarnya pula penulis sampaikan kepada Prof. Dr. dr. Gde Raka Widiana, Sp.PD-KGH selaku pembimbing metodologi dan statistik dalam penelitian ini yang telah memberikan bimbingan dan masukan untuk memperlancar penyelesaian karya tulis ini. Terima kasih yang sedalam-dalamnya penulis sampaikan kepada dr. Ketut Wiargitha SpB(K) Trauma selaku Ketua Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana serta dr. Putu Anda Tusta Adiputra, SpB(K) Onk, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I Ilmu Bedah serta khususnya dalam penyelesaian tesis ini. Terima kasih penulis sampaikan kepada Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, SpBS(K) selaku Kepala Bagian/SMF Ilmu Bedah Umum Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar. Ucapan terima kasih juga penulis tujukan kepada Rektor Universitas Udayana Prof. Dr. dr. I Ketut Suastika, Sp.PD, KEMD atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Pendidikan

Dokter Spesialis I Ilmu Bedah dan Program Magister Ilmu Biomedik di Universitas Udayana. Ucapan terima kasih ini juga ditujukan kepada Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana yang dijabat oleh Prof. Dr. dr. A A Raka Sudewi, Sp.S(K) atas kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk menjadi mahasiswa Program Magister Ilmu Biomedik pada Program Pascasarjana Universitas Udayana. Tidak lupa pula penulis ucapkan terima kasih kepada Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana atas ijin yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan spesialis Bedah Umum di Fakultas yang beliau pimpin. Pada kesempatan ini penulis juga menyampaikan rasa terima kasih kepada Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, SpGK selaku Ketua Program Studi Ilmu Biomedik atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan pada Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana. Terima kasih juga penulis ucapkan kepada dr. Anak Ayu Sri Saraswati, Mkes selaku Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar yang telah memberikan kesempatan belajar dan bekerja di lingkungan rumah sakit yang beliau pimpin. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada para penguji tesis, yaitu Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, SpBS(K), Dr. dr. Ketut Putu Yasa, SpBTKV(K) dan Dr. dr. Nyoman Putu Riasa, SpBP-RE(K) yang telah memberikan masukan, saran, sanggahan dan koreksi sehingga tesis ini dapat terwujud seperti ini. Pada kesempatan ini penulis juga menyampaikan ucapan terima kasih yang tulus disertai penghargaan kepada seluruh guru-guru tidak dapat disebutkan satu persatu, yang telah membimbing penulis mulai dari sekolah dasar sampai perguruan

tinggi. Penulis juga menyampaikan terima kasih kepada semua rekan sejawat PPDS I Ilmu Bedah dan rekan sejawat PPDS I lainnya atas pengertian, bantuan, dan kerjasama yang baik selama masa pendidikan ini. Begitu pula untuk semua pegawai sekretariat Bagian/SMF Ilmu Bedah RSUP Sanglah Denpasar dan seluruh tenaga paramedis dan non medis di RSUP Sanglah yang telah membantu dan memberikan dukungan berupa suasana kerja yang baik sehingga memungkinkan penulis menyelesaikan pendidikan. Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih kepada kedua orang tua dan keluarga yang tidak dapat disebutkan satu-persatu, yang dengan sabar serta tiada henti memberikan semangat, cinta kasih dan dukungan material dan moral kepada penulis hingga pendidikan dokter spesialis ini dapat diselesaikan. Penulis juga berterima kasih pada seluruh rekan sejawat Ilmu bedah yang telah membantu dan memberikan dorongan semangat kepada penulis sampai tesis ini dapat diselesaikan dengan baik. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan rahmat-nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan penyelesaian karya akhir ini. Penulis menyadari bahwa tesis ini jauh dari sempurna. Dengan segala kerendahan hati, penulis tetap mohon petunjuk kearah perbaikan sehingga hasil yang tertuang dalam karya akhir ini dapat bermanfaat bagi ilmu kedokteran dan pelayanan kesehatan.

ABSTRAK FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA INFEKSI KATETER HEMODIALISIS PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS DENGAN KATETER HEMODIALISIS DOUBLE LUMEN Penyakit ginjal kronis merupakan salah satu penyakit yang tidak dapat disembuhkan. Pasien penyakit ginjal kronis dapat bertahan hidup bila dilakukan tindakan dialisis (hemodialisis atau peritoneal dialisis) sebagai pengganti fungsi ginjal. Tindakan hemodialisis memerlukan akses vaskular dan kateter hemodialisis double lumen salah satu akses yang paling sering digunakan. Salah satu komplikasi penggunaan kateter hemodialisis adalah infeksi. Terdapat tiga faktor utama yang dapat menyebabkan infeksi kateter hemodialisis yaitu imunitas pasien, virulensi bakteri dan prosedur hemodialisis. Berbagai faktor resiko dapat mengganggu imunitas pasien dan menyebabkan infeksi kateter hemodialisis. Penelitian ini bertujuan untuk mencari hubungan antara faktor resiko terhadap kejadian infeksi kateter hemodialisis. Penelitian ini bersifat prospektif observasional. Subyek penelitian adalah pasien penyakit ginjal kronis yang dilakukan hemodialisis reguler melalui akses vaskular kateter hemodialisis double lumen. Pasien akan diikuti sampai dilakukan pelepasan kateter hemodialisis. Dilakukan pencatatan variabel faktor resiko (usia tua, anemia, kadar albumin yang rendah, kadar ferritin yang tinggi dan diabetes mellitus) dan kejadian infeksi kateter hemodialisis. Sampel penelitian ini adalah 62 sampel terdiri dari 36 (58.1%) laki-laki dan 26 (41.9%) perempuan. Infeksi kateter hemodialisis terjadi pada 13 (21%) pasien. Analisis bivariat faktor resiko terhadap infeksi kateter hemodialisis menunjukkan menunjukkan usia tua RR = 0.314 (P = 0.267), anemia RR = 0.424 (P = 0.122), hiperferritinemia RR = 0.655 (P = 1.000), hipoalbuminemia RR = 0.604 (P = 0.319) dan diabetes mellitus RR = 0.347 (P = 0.431). Usia tua, anemia, hipoalbuminemia, hiperferritinemia dan diabetes mellitus tidak bermakna terhadap kejadian infeksi kateter hemodialisis. Kata kunci: penyakit ginjal kronis, akses vaskular hemodialisis, infeksi kateter hemodialisis.

ABSTRACT FACTORS AFFECTING HEMODIALYSIS CATHETERS INFECTION IN CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS WITH DOUBLE LUMEN HEMODIALYSIS CATHETERS Chronic kidney disease is disease that not curable. Chronic kidney disease patient can survive if do dialysis (hemodialysis or peritoneal dialysis) as a substitute for kidney function. Hemodialysis requiring hemodialysis vascular access and double-lumen hemodialysis catheter is one of the most commonly used. One of the complications of hemodialysis catheter is infection. Three main factors causes hemodialysis catheter infection are patients immunity, bacterial virulence and hemodialysis procedures. Various risk factors can interfere patient's immunity and cause hemodialysis catheter infection. This study aimed to explore correlation between risk factors and hemodialysis catheter infection. This study is a prospective, observational. Subjects were patients with chronic kidney disease who do regular hemodialysis with double-lumen hemodialysis catheter as vascular access. Patients will be followed up till hemodialysis catheter release. Registration of variable risk factors (older age, anemia, low albumin levels, high levels of ferritin and diabetes mellitus) and the incidence of hemodialysis catheter infection. The sample was 62 sample consisted of 36 (58.1%) men and 26 (41.9%) women. Hemodialysis catheter infection occurred in 13 (21%) patients. Bivariate analysis of risk factors and hemodialysis catheter infection: older age RR = 0.314 (P = 0.267), anemia RR = 0.424 (P = 0.122), hiperferritinemia RR = 0.655 (P = 1.000), hipoalbuminemia RR = 0.604 (P = 0.319) dan diabetes mellitus RR = 0.347 (P = 0.431). Older age, anemia, hypoalbuminemia, hiperferritinemia and diabetes mellitus not significantly to hemodialysis catheter infection. Keywords: chronic kidney disease, hemodialysis vascular accsess, hemodialysis catheter infection.

DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM.. PRASYARAT GELAR. LEMBAR PERSETUJUAN. PENETAPAN PANITIA PENGUJI.. SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT... UCAPAN TERIMA KASIH. ABSTRAK ABSTRACT. DAFTAR ISI... DAFTAR GAMBAR... DAFTAR TABEL... DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG... DAFTAR LAMPIRAN... i ii iii iv v vi ix x xi xiv xv xvi xvii BAB I PENDAHULUAN...... 1 1.1 Latar Belakang.. 1 1.2 Rumusan Masalah..... 4 1.3 Tujuan Penelitian... 5 1.3.1 Tujuan umum... 5 1.3.2 Tujuan khusus...... 5 1.4 Manfaat Penelitian. 6

BAB II KAJIAN PUSTAKA...... 7 2.1 Kateter Hemodialisis..... 7 2.2 Definisi..... 9 2.3 Epidemilogi Penggunaan Kateter Hemodialisis dan Cateter-Related Bloodstream Infection... 10 2.4 Patogenesis Cateter-Related Bloodstream Infection. 11 2.5 Diagnosis....... 15 2.6 Pencegahan........ 17 BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN...... 22 3.1 Kerangka Berpikir..... 22 3.2 Konsep Penelitian..... 24 3.3 Hipotesis Penelitian...... 24 BAB IV METODE PENELITIAN 26 4.1 Rancangan Penelitian.... 26 4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian. 26 4.2.1 Lokasi penelitian.. 26 4.2.2 Waktu penelitian... 26 4.3 Populasi Sampel dan Besar Sampel.. 26 4.3.1 Populasi penelitian... 26 4.3.2 Sampel Penelitian. 27 4.3.3 Elegible study subyek... 27 4.3.3.1 Kriteria inklusi.. 27

4.3.3.2 Kriteria eksklusi.... 27 4.3.4 Besaran sampel.... 27 4.3.5 Teknik pengambilan sampel... 28 4.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Variabel.. 28 4.4.1 Variabel penelitian 28 4.4.2 Definisi operasional variabel....... 28 4.5 Protokol Penelitian.... 30 4.6 Alur Kerja Penelitian...... 33 4.7 Analisa Data... 33 BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN.. 35 5.1 Hasil... 35 5.2 Pembahasan... 36 BAB VI SIMPULAN DAN SARAN 40 6.1 Simpulan... 40 6.2 Saran... 40 DAFTAR PUSTAKA... 41 LAMPIRAN-LAMPIRAN... 44

DAFTAR GAMBAR Halaman 2.1 Patogenesis terjadinya bakteremia pada pasien hemodialisis.. 12 2.2 Patogenesis perpindahan kuman dari kulit ke intralumen dan ekstralumen pada kateter hemodialisis 16 3.1 Bagan kerangka berpikir. 23 3.2 Kerangka konsep penelitian.... 24 4.6 Alur penelitian. 33

DAFTAR TABEL Halaman 2.1 Tipe akses vaskular hemodialisis dan angka kejadian infeksi 12 2.2 Jenis kuman penyebab catheter-related bloodstream infection.. 18 2.3 Perbandingan pemakaian antimikrobial lock dan heparin lock dalam mencegah terjadinya catheter-related bacteremia 20 5.1 Karakteristik sampel penelitian... 35 5.2 Analisis bivariat masing-masing komponen faktor klinis terhadap infeksi kateter hemodialisis... 36

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG SINGKATAN AVF : arteri-venous fistula AVG : areti-venous graft EDTA : Ethylenediaminetetraacetic acid CDC : The Centers for Diseases Control and Prevention CRP : C-reactive protein IRR : Indonesia Renal Registry MRSA : Methicillin-Resistent Staphylococcus aureus NKF KDOQI : The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat

DAFTAR LAMPIRAN Ethical clearance... 44 Surat ijin penelitian... 45 Penjelasan persetujuan penelitian. 46 Formulir persetujuan. 48 Formulir penelitian.... 49 Tabel perhitungan statistik... 52