Borang BLP ini diberi PERCUMA Borang BLP Nama Syarikat: Nombor Pendaftaran Syarikat (ROC): PERINGATAN 1. Pemohon hendaklah membaca Panduan Am sebelum mengisi borang ini. 2. Untuk permohonan BARU / NAIKTARAF PENDAFTARAN KEPADA LESEN: Sila isi maklumat di bahagian 1.0-5.0, 7.0-11.0 dan lampiran Pengakuan Untuk permohonan PEMBAHARUAN: Sila isi maklumat di bahagian 1.0-6.0, 8.0-11.0 dan lampiran Pengakuan 3. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap secara bertaip dan mempunyai tandatangan beserta cop syarikat. 4. Pemohon hendaklah mengemukakan dokumen-dokumen yang diperlukan seperti yang dinyatakan dalam Senarai Semak Dokumen Borang BLP. Semua dokumen tersebut hendaklah diasingkan dengan kertas pembahagi berlabel dan disusun mengikut susunan yang tercatat dalam senarai semak. Pemohon hendaklah memastikan tiada sebarang dokumen diletakkan di antara mukasurat borang ini. Dokumen-dokumen tersebut tidak boleh dijilid. Borang ini beserta semua dokumen hendaklah dihantar menggunakan fail jenis PVC-2 Ring. 5. Bagi permohonan lesen / pendaftaran baru, pemohon hanya boleh memohon tidak lebih daripada lima (5) kategori sekunder. Bagi permohonan naiktaraf pandaftaran kepada lesen, pemohon hanya dibenarkan menambah bidang-bidang lesen sahaja, tidak lebih daripada lima (5) kategori sekunder dan penambahan bidang-bidang pendaftaran adalah tidak dibenarkan. 6. Permohonan yang tidak lengkap, tidak mengikut format atau tidak mematuhi mana-mana syarat pelesenan / pendaftaran akan ditolak. 7. Permohonan yang telah lengkap hendaklah dialamatkan kepada: PETRONAS PELESENAN DAN PENDAFTARAN, JABATAN PEMBANGUNAN KEUPAYAAN TEMPATAN, PENGURUSAN RANGKAIAN BEKALAN KUMPULAN, ARAS 65, MENARA 1, MENARA BERKEMBAR PETRONAS, KUALA LUMPUR CITY CENTRE (KLCC), 50088 KUALA LUMPUR 8. Sila tandakan pada salah satu jenis permohonan: PENDAFTARAN BARU PEMBAHARUAN LESEN BARU / PEMBAHARUAN PENDAFTARAN NAIKTARAF PENDAFTARAN KEPADA LESEN LESEN Nombor Pendaftaran: Nombor Lesen: Tarikh Luput: Tarikh Luput: 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay
1.0 BUTIR-BUTIR SYARIKAT 1.1 Alamat Dan Maklumat Perhubungan Alamat ibupejabat Alamat surat-menyurat Nama untuk dihubungi Nombor telefon Nombor faksimili Alamat e-mel Laman web 1.2 Lain-Lain Maklumat Syarikat Jenis syarikat (sila tanda ) Sendirian Berhad Berhad Lain-lain (sila nyatakan) Alamat berdaftar Tarikh diperbadankan Tempat diperbadankan Nombor pendaftaran syarikat ( ROC ) Nombor rujukan cukai pendapatan (daripada Lembaga Hasil Dalam Negeri) 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 1
1.3 Cawangan-Cawangan Syarikat a. Sila senaraikan cawangan-cawangan syarikat (jika ada). Bil. Alamat cawangan Alamat e-mel / laman web Nama untuk dihubungi Nombor telefon Nombor faksimili 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 2
2.0 PENDAFTARAN DENGAN LAIN-LAIN KEMENTERIAN / JABATAN / AGENSI KERAJAAN 2.1 Maklumat Pendaftaran Dengan Lain-Lain Kementerian / Jabatan / Agensi Kerajaan a. Sila senaraikan semua kementerian / jabatan / agensi kerajaan (contohnya: Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia dan Kementerian Kewangan Malaysia) yang syarikat telah berdaftar. Bil. Kementerian / Jabatan / Agensi kerajaan Tarikh luput Bidang / Kelas / Gred pendaftaran b. Sila lampirkan salinan sijil untuk semua pendaftaran yang tersebut di atas. c. Sila pastikan semua salinan-salinan sijil di atas masih lagi berkuatkuasa (tidak luput) dan mempunyai pengesahan asal daripada Pengarah Syarikat. d. Kegagalan untuk melampirkan salinan-salinan sijil di atas akan menyebabkan permohonan ditolak. 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 3
3.0 MAKLUMAT EKUITI DAN STRUKTUR SYARIKAT 3.1 Maklumat Modal Modal dibenarkan Modal berbayar Saham biasa Saham keutamaan (jika ada) a. Untuk permohonan lesen, jumlah minimum modal berbayar ialah RM 100 000.00. b. Untuk permohonan pendaftaran, jumlah minimum modal berbayar ialah RM 10 000.00. c. Kegagalan untuk memenuhi syarat minimum modal berbayar yang tersebut di atas akan menyebabkan permohonan ditolak. 3.1.1 Komposisi Ekuiti Status Jumlah unit saham Nilai seunit Jumlah nilai saham Peratus (%) Bumiputera Bukan Bumiputera Asing Jumlah 100% 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 4
3.1.2 Senarai Pemegang-Pemegang Saham Individu a. Sila senaraikan semua pemegang-pemegang saham individu berdasarkan Borang Annual Return, Borang 24 dan Borang 32A (jika ada) yang terkini. Bil. Nama No. KP/passport Jawatan Bangsa 1 Status (BM/NB/FG) Jumlah unit saham Nilai seunit Jumlah nilai saham Peratus (%) 1 BM (Bumiputera) / NB (Bukan Bumiputera) / FG (Asing) b. Sila lampirkan Borang Annual Return, Borang 24 dan Borang 32A yang terkini serta mempunyai pengesahan asal (setiap mukasurat) daripada setiausaha syarikat atau pendaftar syarikat. Kegagalan untuk melampirkan dokumen-dokumen tersebut akan menyebabkan permohonan anda ditolak. 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 5
3.1.3 Senarai Pemegang-Pemegang Saham Korporat a. Sila senaraikan semua pemegang-pemegang saham korporat (jika pemegang saham adalah sebuah syarikat) berdasarkan Borang Annual Return, Borang 24 dan Borang 32A (jika ada) yang terkini. Nama syarikat : Bil. Nama No. KP/passport Jawatan Bangsa Maklumat sub pemegang saham 1 Status (BM/NB/FG) Jumlah unit saham Nilai seunit Jumlah nilai saham Peratus (%) 1 BM (Bumiputera) / NB (Bukan Bumiputera) / FG (Asing) b. Jika pemegang saham korporat lebih daripada satu syarikat, sila sertakan lampiran tambahan. c. Untuk setiap syarikat yang tersebut di atas, sila lampirkan Borang Annual Return yang terkini serta mempunyai pengesahan asal (setiap mukasurat) daripada setiausaha syarikat atau pendaftar syarikat. Sekiranya struktur pegangan ekuiti syarikat di atas dipegang oleh syarikat lain, Borang Annual Return yang terkini serta mempunyai pengesahan asal (setiap mukasurat) daripada setiausaha syarikat atau pendaftar syarikat hendaklah disertakan. Kegagalan untuk melampirkan dokumen-dokumen tersebut akan menyebabkan permohonan anda ditolak. 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 6
3.2 Senarai Ahli Lembaga Pengarah a. Sila senaraikan ahli Lembaga Pengarah berdasarkan Borang Annual Return dan Borang 49 yang terkini. Bil. Nama No. KP/passport Jawatan Bangsa 1 Status (BM/NB/FG) 1 BM (Bumiputera) / NB (Bukan Bumiputera) / FG (Asing) b. Sila lampirkan Borang 49 yang terkini serta mempunyai pengesahan asal (setiap mukasurat) daripada setiausaha syarikat atau pendaftar syarikat. Kegagalan untuk melampirkan dokumen-dokumen tersebut akan menyebabkan permohonan anda ditolak. 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 7
3.3 Senarai Pemegang Saham / Ahli Lembaga Pengarah Yang Mempunyai Kepentingan Di Syarikat-Syarikat Lain Yang Sedang Berlesen / Berdaftar Dengan PETRONAS a. Sila isytiharkan semua pemegang saham / ahli Lembaga Pengarah yang mempunyai kepentingan di syarikat-syarikat lain yang sedang berlesen / berdaftar dengan PETRONAS. Bil. Nama No. KP/passport Nama syarikat No. lesen / pendaftaran PETRONAS 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 8
4.0 MAKLUMAT KAKITANGAN 4.1 Carta Organisasi Termasuk Kakitangan Pengurusan dan Teknikal Pengerusi / Pengerusi Eksekutif / Presiden Ketua Pegawai Eksekutif / Pengarah Urusan / Pengurus Besar Nama : Gaji / Elaun : Caruman KWSP : Bangsa : Status ( 1 BM/NB/FG) : Nama : Gaji / Elaun : Caruman KWSP : Bangsa : Status ( 1 BM/NB/FG) : Pengurus Pegawai Nama : Gaji / Elaun : Caruman KWSP : Bangsa : Status ( 1 BM/NB/FG) : Nama : Gaji / Elaun : Caruman KWSP : Bangsa : Status ( 1 BM/NB/FG) : 1 BM (Bumiputera) / NB (Bukan Bumiputera) / FG (Asing) Pengurus Pegawai Nama : Gaji / Elaun : Caruman KWSP : Bangsa : Status ( 1 BM/NB/FG) : Nama : Gaji / Elaun : Caruman KWSP : Bangsa : Status ( 1 BM/NB/FG) : Pengurus Pegawai Nama : Gaji / Elaun : Caruman KWSP : Bangsa : Status ( 1 BM/NB/FG) : Nama : Gaji / Elaun : Caruman KWSP : Bangsa : Status ( 1 BM/NB/FG) : a. Carta organisasi hendaklah mengikut format di atas (jawatan, nama, gaji/elaun, caruman KWSP, bangsa dan status mestilah dinyatakan). Walau bagaimanapun, nama jawatan di dalam struktur organisasi syarikat biasanya berbeza daripada satu syarikat kepada syarikat yang lain. Jika carta organisasi syarikat pemohon lebih terperinci, sila kemukakan dalam lampiran tambahan. 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 9
4.2 Senarai Kakitangan Pengurusan Yang Bekerja Sepenuh Masa a. Sila senaraikan kakitangan pengurusan yang bekerja sepenuh masa. Bil. Nama No. KP/passport Jawatan Bangsa 1 Status (BM/NB/FG) Gaji / Elaun No. keahlian KWSP Caruman KWSP 1 BM (Bumiputera) / NB (Bukan Bumiputera) / FG (Asing) b. Bagi setiap kakitangan pengurusan yang tersebut di atas dan kakitangan teknikal yang lain, sila isi bahagian 4.3 ( Maklumat Peribadi Kakitangan Pengurusan dan Teknikal). 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 10
4.3 Maklumat Peribadi Kakitangan Pengurusan dan Teknikal a. Sila sertakan maklumat peribadi untuk setiap kakitangan pengurusan dan teknikal mengikut sampel borang di bawah. Pemohon boleh membuat salinan ruangan di bawah untuk setiap kakitangan pengurusan dan teknikal. Nama Butir-butir peribadi No. KP/passport No. keahlian KWSP Caruman KWSP Kelulusan Jawatan dan tugas utama sekarang Jawatan sekarang Tugas-tugas utama Pengalaman bekerja dengan syarikat terdahulu Syarikat Jawatan Tugas-tugas utama Tahun 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 11
4.4 Senarai Seluruh Kakitangan Termasuk Kakitangan Pengurusan a. Sila senaraikan seluruh kakitangan (kakitangan tetap dan kontrak (jika ada)) termasuk kakitangan pengurusan. Bil. Nama No. KP/passport Jawatan Bangsa 1 Status (BM/NB/FG) Gaji / Elaun No. keahlian KWSP Caruman KWSP Status pekerjaan (tetap / kontrak) 1 BM (Bumiputera) / NB (Bukan Bumiputera) / FG (Asing) 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 12
4.4.1 Bilangan Seluruh Kakitangan Termasuk Kakitangan Pengurusan Mengikut Kategori a. Sila nyatakan bilangan kakitangan tetap (termasuk kakitangan pengurusan) mengikut kategori yang dinyatakan di bawah. Status Bumiputera Bilangan Pengurusan Bilangan Eksekutif Bilangan Pekerja Jumlah Profesional Teknikal Pentadbiran Teknikal Pentadbiran Teknikal Penyelia Kerani Pekerja am Bilangan Peratus Bukan Bumiputera Asing b. Bilangan pekerja hendaklah sama dengan bilangan pekerja yang terkandung di dalam penyata KWSP/baucer gaji. Jika syarikat mempunyai kakitangan kontrak, sila buat salinan jadual di atas untuk menyatakan bilangan kakitangan kontrak mengikut kategori. c. Sila sertakan dokumen-dokumen yang dinyatakan di bawah (sila tandakan ). Untuk kakitangan yang mencarum KWSP: Salinan penyata KWSP syarikat (Borang A) yang dikeluarkan oleh Kumpulan Wang Simpanan Pekerja (KWSP) bagi 3 bulan terkini beserta resit pembayaran atau slip bank (jika pembayaran dibuat melalui bank) Untuk ahli Lembaga Pengarah atau kakitangan yang tidak mencarum KWSP: Salinan baucer/slip gaji bagi 3 bulan terkini Untuk kakitangan yang baru ditawarkan kerja: Surat tawaran jawatan kakitangan tersebut d. Kegagalan untuk melampirkan salah satu daripada dokumen-dokumen di atas akan menyebabkan permohonan anda ditolak. 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 13
5.0 KEDUDUKAN KEWANGAN 5.1 Laporan Kewangan Tahunan Beraudit Yang Terkini Laporan Kewangan Tahunan beraudit bagi tahun kewangan berakhir Modal berbayar RM = v Nama penandatangan akuan bersumpah (seperti yang tercatat dalam Laporan Kewangan Tahunan tersebut) Keuntungan RM = w Kerugian RM = x Rizab RM = y Saham premium (jika ada) RM = z Status penandatangan akuan bersumpah (BM / NB / FG) Dana pemegang saham RM = v + w - x + y + z a. Laporan Kewangan Tahunan mestilah telah lengkap beraudit, ditandatangani Pesuruhjaya Sumpah dan tidak lebih daripada 18 bulan daripada tarikh tutup kewangan syarikat. Jika syarikat ditubuhkan kurang daripada 18 bulan, Laporan Kewangan Tahunan tidak diperlukan. b. Jika syarikat bukan Sendirian Berhad atau Berhad, pemohon hendaklah mengemukakan penyata kewangan yang tidak lebih daripada 18 bulan daripada tarikh tutup kewangan syarikat. c. Jika dana pemegang saham adalah negatif, permohonan anda akan ditolak. d. Kegagalan untuk melampirkan salinan Laporan Kewangan Tahunan beraudit yang terkini akan menyebabkan permohonan anda ditolak. 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 14
5.2 Senarai Akaun-Akaun Bank a. Sila isytihar semua akaun-akaun bank yang digunakan untuk aktiviti-aktiviti syarikat. Bil. Nama bank Alamat Nombor akaun Jenis sumber Jumlah amaun b. Sila sertakan salinan penyata bank 3 bulan terkini untuk setiap bank yang tersebut di atas. 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 15
5.2.1 Senarai Penandatangan Cek-Cek Syarikat a. Sila lampirkan senarai penandatangan cek-cek syarikat beserta dengan spesimen tandatangan asal untuk akaun-akaun semasa yang aktif. Nama bank : Nama syarikat : Nombor akaun : Jenis akaun : Adalah disahkan bahawa penama-penama berikut telah diberikuasa oleh syarikat berkenaan untuk menandatangani cek-cek untuk akaun tersebut di atas. Bil. Nama Bangsa Status (BM/NB/FG) No. KP/passport Spesimen tandatangan Modus operandi (seperti yang tercatat dalam Resolusi Pengarah syarikat tentang operasi penandatangan cek-cek bank) : Disahkan oleh (tandatangan pegawai bank) : Cop bank :. Nama (pegawai bank) : Tarikh : b. Lampiran ini hendaklah disempurnakan dan disahkan oleh pihak bank. Jika syarikat mempunyai akaun lebih daripada satu bank, sila buat salinan lampiran ini. Kegagalan untuk melampirkan senarai penandatangan cek yang lengkap akan menyebabkan permohonan anda ditolak. 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 16
6.0 MAKLUMAT PERMOHONAN PEMBAHARUAN 6.1 Senarai Bidang-Bidang Lesen / Pendaftaran PETRONAS Yang Telah Diluluskan a. Sila sertakan salinan sijil lesen / pendaftaran PETRONAS beserta dengan lampiran bidang-bidang yang berlesen / berdaftar yang telah diluluskan terdahulu. b. Jika syarikat beroperasi sebagai agen, sila senaraikan latihan / kursus yang telah diberikan oleh prinsipal bagi meningkatkan keupayaan syarikat dalam mengendalikan tugas-tugas penyeliaan / penyelenggaraan, pemasaran produk atau khidmat sokongan selepas jualan. Sila sertakan sijil-sijil yang berkaitan (jika ada). c. Sila sertakan semua dokumen-dokumen yang diperlukan seperti yang dinyatakan di dalam Senarai Semak Dokumen Borang BLP. Sila pastikan semua syarat-syarat minimum SWEC telah dipenuhi. 6.2 Senarai Bidang-Bidang Yang Hendak Dibatalkan a. Sila senaraikan bidang-bidang yang hendak dibatalkan (jika ada). Bil. Kod bidang (yang hendak dibatalkan) Lesen / Pendaftaran (L/R) Jenis perkhidmatan / pembekalan produk Nama pembekal / prinsipal 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 17
6.3 Senarai Kontrak / Tender Dengan PETRONAS Sejak 2 Tahun Lepas a. Sila senaraikan kontrak / tender dengan PETRONAS sejak 2 tahun lepas. Bil. Butir-butir kontrak Nama syarikat Nama untuk dihubungi Nombor telefon Alamat Tarikh tawaran Tarikh disiapkan Nilai kontrak Status penglibatan (sebagai kontraktor utama / sebagai sub-kontraktor) 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 18
7.0 MAKLUMAT PERMOHONAN BARU 7.1 Senarai Bidang-Bidang Baru Yang Hendak Dipohon a. Sila senaraikan bidang-bidang baru yang hendak dipohon tidak lebih daripada 5 bidang di kategori sekunder. Bil. 1 Kod SWEC Lesen / Pendaftaran 2 Jenis operasi Nama pembekal / prinsipal Perlantikan eksklusif sebagai agen Tarikh mula Tarikh tamat Nama kakitangan yang menyelia perkhidmatan / produk Jenama produk 1 Kod mestilah berpandukan Kategori Standard Bidang Kerja dan Kelengkapan (SWEC) yang dikeluarkan oleh PETRONAS 2 Sila pilih salah satu daripada jenis operasi di bawah: SO (Operasi sendiri) / AG (Agen) / D (Pengedar) / M (Pengilang) / O (Pengoperasi) / OO (Pemilik-pengoperasi) / AS (Pemasang) / CB (Pengadun bahan kimia) / F (Pemfabrikasi) / P (Pempakej) / SI (Pengintegrasi sistem) 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 19
b. Untuk mengetahui tentang kategori primer, sekunder dan tertier, sila lihat contoh bidang di bawah: Kategori Kod SWEC L/R Peringkat 4 Peringkat 5 Peringkat 2 (sekunder) Peringkat 3 (tertier) Kod penuh bidang Penanda kategori kerja Peringkat 1 (primer) c. Sila sertakan semua dokumen-dokumen yang diperlukan seperti yang dinyatakan di dalam Senarai Semak Dokumen Borang BLP. Sila pastikan semua syarat-syarat minimum SWEC telah dipenuhi. d. Jika bidang yang dipohon adalah bidang perkhidmatan, syarikat digalakkan untuk memohon bidang yang mana syarikat mempunyai keupayaan khusus dalam bidang tersebut. 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 20
7.2 Senarai Pengalaman Kerja Dengan Syarikat-Syarikat Lain Sejak 3 Tahun Lepas a. Sila senaraikan pengalaman kerja dengan syarikat-syarikat lain sejak 3 tahun lepas. Bil. Butir-butir kerja Alamat Tarikh tawaran Tarikh disiapkan Nilai kontrak Status penglibatan (sebagai kontraktor utama / sebagai sub-kontraktor) 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 21
8.0 ANUGERAH / PENGHARGAAN 8.1 Senarai Anugerah / Penghargaan Yang Diperolehi Syarikat a. Sila senaraikan anugerah / penghargaan yang diperolehi syarikat. Bil. Anugerah / Penghargaan Tahun b. Sila sertakan salinan sijil untuk anugerah-anugerah yang tersebut di atas. 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 22
9.0 KEMUDAHAN KILANG / BENGKEL / STOR 9.1 Maklumat Kilang / Lapangan Fabrikasi / Bengkel / Stor Alamat Kilang / lapangan fabrikasi / bengkel / stor Keluasan Pemilikan (sila tanda ) Milik sendiri Disewa Nama pemilik (jika disewa) Alamat pemilik (jika disewa) Lesen pengilang daripada Lembaga Kemajuan Perindustrian Malaysia (MIDA) / Majlis tempatan Nombor lesen Tempoh lesen a. Sila sertakan salinan sijil untuk lesen pengilang yang tersebut di atas. 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 23
10.0 SENARAI PERALATAN 10.1 Senarai Peralatan / Mesin / Perkakasan / Perisian / Kenderaan Bil. Peralatan / mesin / perkakasan / perisian / kenderaan Kuantiti / Saiz / Keluasan Senarai Peralatan Pemilikan (milik sendiri / disewa) Pemilik (jika disewa) 11.0 SISTEM PENGURUSAN KESIHATAN, KESELAMATAN DAN PERSEKITARAN a. Sila rujuk penerangan lanjut di Lampiran D ( Sistem Pengurusan Kesihatan, Keselamatan dan Persekitaran (KKP) ) di dalam Panduan Am. 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 24
PENGAKUAN 1. Saya / Kami mengaku bahawa segala maklumat di dalam borang ini dan yang dilampirkan adalah benar. Saya / Kami dengan ini MEMBENARKAN PETRONAS UNTUK MERUJUK / MENYEMAK MANA-MANA KETERANGAN DI DALAM BORANG INI ATAU YANG DILAMPIR DENGAN PIHAK SAYA / KAMI ATAU MANA-MANA PIHAK KETIGA YANG BERKAITAN. 2. Saya / Kami membenarkan wakil pihak PETRONAS membuat lawatan pemeriksaan ke premis / syarikat saya / kami dan menyemak / menyalin dokumendokumen serta menemubual pihak-pihak / kakitangan kami yang berkaitan. 3. Saya / Kami membuat pengakuan bahawa syarikat tidak mempunyai pemilik dan pengarah yang sama di syarikat lain yang dilesenkan / didaftarkan dengan PETRONAS dalam bidang yang sama. 4. Saya / Kami juga faham bahawa kegagalan mematuhi mana-mana perkara di atas akan membolehkan PETRONAS menolak permohonan syarikat saya / kami ini atau menarik balik Lesen / Pendaftaran mengikut: a. syarat-syarat khas di lampiran lesen atau pendaftaran. b. peraturan-peraturan am dan khas (jika ada) yang tercatit di muka belakang sijil lesen / pendaftaran yang dikeluarkan oleh PETRONAS. c. peraturan-peraturan tambahan yang dikenakan dari semasa ke semasa. Tandatangan Tarikh Nama syarikat Nama pemohon Cop syarikat No. KP Jawatan 19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 25
SENARAI DOKUMEN BAGI BORANG BLP Lampiran II (a) (b) (c) (d) No Dokumen Keterangan 1 Borang permohonan yang sudah ditandatangani dan mempunyai cop syarikat 2 Salinan Perakuan Perbadanan Syarikat (Borang 9) dan Memorandum of Articles and Association bagi syarikat Sdn Bhd dan Bhd 3 Form of Annual Return yang terkini Tarikh: 4 Form 24 yang terkini Tarikh: 5 Form 49 yang terkini Tarikh: 6 Form 32A (jika ada) Tarikh: 7 Kuasa, hak dan syarat-syarat menandatangani cek-cek syarikat 8 Salinan penyata bank bagi 3 bulan terakhir 9 Butir-butir peribadi 10 Carta organisasi syarikat 11 Laporan kewangan tahunan syarikat terbaru yang telah diaudit Lesen Pendaftaran B / P B / P Sebagai menandakan permohonan rasmi daripada syarikat. Menunjukkan syarikat adalah diperbadankan di Malaysia. Menerangkan aktiviti syarikat, kuasa dan hak pemegang saham, Lembaga Pengarah dan lain-lain termasuk syarikat. Disahkan oleh setiausaha syarikat yang bertauliah atau Pendaftar Syarikat. Syarikat yang diperbadankan kurang daripada setahun adalah dikecualikan. Menunjukkan struktur pegangan saham dan Lembaga Pengarah yang terkini sebagaimana yang diisytiharkan dalam borang permohonan. Disahkan di setiap mukasurat oleh setiausaha syarikat yang bertauliah atau Pendaftar Syarikat. Hanya dokumen yang mengandungi pengesahan asal sahaja yang diterima pakai. Menunjukkan struktur pegangan saham yang terkini sebagaimana yang diisytiharkan dalam borang permohonan. Disahkan di setiap mukasurat oleh setiausaha syarikat yang bertauliah atau pendaftar syarikat. Sekiranya terdapat pertambahan modal berbayar, Form 24 perlu disahkan oleh Pendaftar Syarikat. Hanya dokumen yang mengandungi pengesahan asal sahaja yang diterima pakai. Menunjukkan struktur Lembaga Pengarah yang terkini sebagaimana yang diisytiharkan dalam borang permohonan. Disahkan di setiap mukasurat oleh setiausaha syarikat yang bertauliah atau Pendaftar Syarikat. Hanya dokumen yang mengandungi pengesahan asal sahaja yang diterima pakai. Menunjukkan pemindahan saham (jika ada) kepada pemegang saham yang terkini. Dimatikan setem dan disahkan oleh setiausaha syarikat yang bertauliah. Hanya dokumen yang mengandungi pengesahan asal sahaja yang diterima pakai. Menerangkan cara cek-cek syarikat ditandatangani sebagaimana yang diperakui oleh Lembaga Pengarah. Spesimen tandatangan yang asal perlu ditunjukkan. Mempunyai pengesahan asal daripada pihak bank. Syarikat dikehendaki mengikut format di bahagian 4.2(b) borang permohonan BLP. Daripada semua akaun yang aktif untuk tujuan perniagaan. Menunjukkan syarikat aktif beroperasi. Bagi kakitangan-kakitangan penting termasuk Pengerusi Eksekutif, Pengarah Eksekutif/Urusan, Pengurus Besar, Pengurus dan lain-lain kakitangan teknikal yang utama. Menunjukkan kelulusan dan pengalaman. Syarikat dikehendaki mengikut format di bahagian 3.4(c) borang permohonan BLP. Menunjukkan nama, gaji dan jawatan bagi kakitangan-kakitangan penting. Syarikat dikehendaki mengikut format di bahagian 3.4(a) borang permohonan BLP. Hanya Laporan Kewangan Tahunan ( Annual Audited Report ) yang telah diaudit dan ditandatangani oleh Pesuruhjaya Sumpah dan tidak melebihi 18 bulan dari tarikh tutup akaun syarikat akan diterima pakai. Dana pemegang saham hendaklah positif. Checklist syarikat Untuk kegunaan pejabat
Tahun kewangan berakhir: 12 Dokumen bagi mengesahkan kakitangan tetap syarikat 13 Surat perlantikan sebagai agen tempatan 14 Risalah-risalah teknikal (kecuali bagi permohonan pembaharuan) 15 Salinan lesen / permit / sijil / pendaftaran syarikat dengan badan-badan berkanun / agensi yang berkaitan dengan bidang-bidang yang dipohon. Sila pastikan tempoh tarikh dokumen yang disertakan masih sah (belum luput tarikh) 16 Senaraikan kemudahan, jentera, peralatan dan kelengkapan yang dimiliki / disewa 17 Sistem Pengurusan Kesihatan, Keselamatan dan Persekitaran (KKP) 18 Lampiran H Pengakuan syarikat Bagi syarikat bukan Sdn Bhd dan bukan Bhd, penyata kewangan (financial statement) yang tidak melebihi 18 bulan daripada tarikh tutup akaun syarikat. Salinan penyata caruman syarikat (Borang A) bagi 3 bulan terakhir yang dikeluarkan oleh Kumpulan Wang Simpanan Pekerja (KWSP) beserta resit pembayaran atau sekiranya pembayaran melalui bank, sila sertakan salinan slip bank DAN Salinan baucer gaji/elaun pengurusan untuk ahli lembaga pengarah/pekerja yang tidak mencarum dengan KWSP ATAU Salinan baucer gaji ATAU Surat tawaran jawatan bagi setiap pekerja yang tidak mencarum. Sila rujuk penerangan lanjut dan contoh surat perlantikan agen eksklusif di Lampiran A. Jika syarikat tidak beroperasi sebagai agen, dokumen-dokumen ini tidak diperlukan. Menerangkan produk/perkhidmatan bagi setiap bidang. Menerangkan spesifikasi produk/peralatan. Pusat Khidmat Kontraktor (PKK) Lembaga Jurutera Malaysia (LJM) Kementerian Kewangan Malaysia (KKM) Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia (LPIPM) Jurukur Tanah/Bahan Lembaga Arkitek Malaysia (LAM) Kementerian Kebudayaan, Kesenian Dan Pelancongan Malaysia (KKKP) Kementerian Hal Ehwal Dalam Negeri (KHEDN) Pejabat Kewangan Perolehan Perbadanan Malaysia Jabatan Alam Sekitar (JAS) Permit Pembawa A Sijil pendaftaran bertaraf Bumiputera (jika ada) Lesen Lembaga Pelesenan Tenaga Atom Malaysia (LPTA) Lesen Pengilang atau lesen daripada pihak berkuasa tempatan Lesen mesin cetak Lesen kedai dobi Lain-lain (sila nyatakan): Peralatan yang dimiliki dan disewa menunjukkan keupayaan syarikat mengendalikan bidang perkhidmatan yang dipohon. Contoh peralatan adalah seperti alat-alat kejuruteraan mekanikal, elektrikal dan lain-lain. Contoh kelengkapan adalah seperti bengkel, fabrication yard dan lain-lain. Syarikat dikehendaki mengikut format seperti di Lampiran B. Sila rujuk penerangan lanjut di Lampiran D di dalam Panduan Am. Syarikat hendaklah melengkapkan lampiran Pengakuan beserta tandatangan asal pemohon dan cop asal syarikat. Nota: i. Bagi ruangan (a) dan (b) tanda B bermaksud Baru dan P bermaksud Pembaharuan. ii. Bagi ruangan (a) dan (b) tanda bermaksud diperlukan manakala X bermaksud tidak diperlukan. iii. Pihak tuan hanya perlu mengisi ruangan (c) sahaja, tanda bermaksud dokumen disertakan manakala X bermaksud dokumen tidak disertakan. iv. Bagi ruangan (d) tanda bermaksud dokumen diterima manakala X bermaksud dokumen tidak disertakan/tidak memenuhi keperluan untuk tujuan pemprosesan. v. Tanda N/A bermaksud tidak berkenaan. vi. Sila susun dokumen-dokumen mengikut susunan senarai ini dan asingkan dengan kertas pembahagi ( separator ) yang berlabel. Pastikan permohonan tidak dijilid bagi melicinkan urusan memproses permohonan. vii. Dokumen-dokumen serta borang permohonan baru/pembaharuan lesen/pendaftaran yang lengkap hendaklah dihantar menggunakan fail PVC 2-ring berwarna putih. Sila nyatakan perkara berikut pada fail tersebut: Nama Syarikat: Alamat Syarikat: Nama untuk dihubungi & No Telefon: Jenis Permohonan: Baru / Pembaharuan Lesen / Pendaftaran (pilih yang mana berkenaan)