JENIS DOKUMENTASI General consent informed consent pembedahan/tindakan invasif informed consent anestesi/sedasi sedang- berat informed consent transfusi darah/produk darah informed consent tindakan/prosedur risiko tinggi informed consent riset/penelitian medis informasi mengenai risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi risiko, keuntungan, komplikasi potensial dan alternatif tindakan pemberahan TOTAL # # # # # DX: DX: DX: DX: DX: Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y/N CONSENTS
jenis kebutuhan medis pasien jenis kebutuhan keperawatan pasien pengkajian awal medis dilakukan dalam 24 jam setelah admisi, direvisi setiap 30 hari pengkajian awal keperawatan dilakukan dalam 24 jam setelah admisi pendokumentasian hasil pengkajian dilakukan dalam waktu 24 jam setelah admisi (medis dan keperawatan) pengkajian yang dilakukan sebelum tindakan pembedahan screening nutrisi screening fungsional screening nyeri saat admisi pasien pengkajian dan pengkajian ulang pasien kondisi terminal modifikasi pengkajian untuk kebutuhan tertentu pengkajian perencanaan kepulangan pasien pengkajian medis dokter dalam fase akut dilakukan setiap hari dokumentasi asuhan keperawatan pengkajian kebutuhan edukasi pengkajian presedasi monitoring selama tindakan sedasi monitoring pasca sedasi pengkajian preanestesi pengkajian preinduksi PENGKAJIAN
rencana tindakan anestesi waktu tiba dan discharge di RR pasca operasi pengkajian sebelum tindakan pembedahan yang mencantumkan rencana tindakan pembedahan yang akan dilakukan diagnosa preoperatif Laporan operasi mencantmkan nama ahli bedah dan asistennya Laporan operasi mencantumkan nama tindakan pembedahan yang dilakukan Laporan operasi mencantumkan apakah jaringan dikirim untuk pemeriksaan patologi Laporan operasi mencantumkan ada/tidaknya komplikasi selama pembedahan termasuk kejadian perdarahan Laporan operasi mencantumkan tanggal, waktu dan tanda tangan ahli bedah saat pelaksanaan pembedahan intruksi pasca bedah rencana tindakan keperawatan pasca bedah rencana pasca bedah oleh praktisi lain (jika ada) riwayat pemakaian obat sebelum admisi obat- obatan yang diresepkan atau diinstruksikan dan diberikan kepada pasien terdokumentasi dalam catatan medis adverse effect pengobatan pengkajian mencangkup nilai- nilai dan kepercayaan pasien/keluarga pengkajian mencangkup tingkat pendidikan, bahasa dan kemampuan membaca pasien pengkajian mencangkup identifikasi hanbatan motivasi dan emosi pasien LAIN- LAIN
pengkajian mencangkup identifikasi keterbatasan fisik dan kognitif pasien pengkajian mencangkup keinginan pasien untuk menerima informasi mengenai proses perawatannya identifikasi terhadap pembuat data entri, tanggal dan waktu pembuatan data entri dalam catatan medis pasien adakah keterlambatan dalam proses perawatan yang terdokumentasikan rencana keperawatan pasien resume pulang mencangkup sebab dirawat, diagnosa dan diagnosa penyerta lain resume pulang mencangkup hasil pemeriksaan fisik resume pulang mencangkup obat- obatan selama dirawat resume pulang mencangkup obat- obatan yang dibawa pulang pasien resume pulang mencangkup kondisi pasien saat dipulangkan resume pulang mencangkup instruksi pasca rawat catatan rujukan pasien mencangkup identifikasi RS dan atau nama dokter rujukan yang akan merawat pasien catatan rujukan pasien mencangkup alasan rujukan catatan rujukan pasien mencangkup kondisi khusus yang berhubungan dengan proses rujukan catatan rujukan pasien mencangkup identifikasi perubahan kondisi / status pasien selama rujukan MEDICAL RECORD AUDIT FORM
Comments & Conclusion MEDICAL RECORD AUDIT FORM