LAMPJRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 58/PMK.OS/2014 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H.ADAM MALIK MEDAN PADA KEMENTERIAN KESEHATAN I\IIENTEHI KEUANGAN F<EPUBLH{ INDONESIA TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H.ADAM MALIK MEDAN PADA KEMENTERIAN KESEHATAN TARIF KELAS II A. Tarif Rawat Inap - Rawat Inap Kelas II Per hari 160.000,- B. Tarif Tindakan Medik Operatif 1. Bedah Digestif 2. Bedah Vaskuler 3. Bedah Orthopedi 4. Bedah Gigi Mulut 5. Bedah Urologi 6. Bedah Onkologi 7. Bedah Plastik 8. Bedah Syaraf 9. Bedah Thorax 10. Bedah Anak 11. Bedah Mata 12. Bedah THT 13. Bedah Obgyn 14. Bedah Kulit dan Kelamin 3.125. 000,- s.d 22. 250. 000,- 3. 125. 000,- s. d 24. 000. 000,- 4. 375. 000,- s.d 22. 500.000,- 3.125. 000,- s. d 9.000. 000,- 3. 125. 000,- s.d 22. 500. 000,- 4. 375. 000,- s.d 13. 000.000,- 3.125. 000,- s.d 9.000. 000,- 5. 625. 000,- s. d 22. 500. 000,- 5. 625. 000,- s.d 13. 000. 000,- 3.125. 000,- s.d 9.000. 000,- 3. 125. 000,- s. d 13. 000. 000,- 3.125. 000,- s. d 13. 000. 000,- 3. 125. 000,- s. d 3. 125. 000,- s. d 9. 000. 000,- C. Tarif Instalasi Penunjang 1. Patologi Klinik a. Kimia darah b. Diabetes c. Fungsi hati d. Fungsi Ginjal e. Analis Lemak f. Hematologi g. Serologi h. Mikrobiologi i. Urine j. Horman k. Cairan Tu buh 1. Faeces m. Drug Monitoring n. Hemostasis o. Imunologi p. Tumor Maker q. Petanda Tulang r. Narkoba s. PCR t. Immunophenotyping flowcytometri 2. Mikrobiologi Per ti'hdakan 15. 000,- s. d 381.000,- 20. 000,- s.d 181.000,- 21. 500,- s:d 47. 000,- 26. 500,- s. d 4 23.000,- s.d 125.000,- 12. 500,- s. d 257. 000,- 46. 000,- s. d 451.000,- 17. 000 s.d 385.000,- 7. 500,- s. d 36. 500,- 73. 500,- s. d 294.000,- 4 s. d 220.000,- 21. 000,- s. d 63. 000,- 388.500,- 23. 500,- s.d 582.000,- 26.000,- s. d 241.500,- 94. 500,- s. d 609.000,- 216.000,- 52. 000,- s. d 99. 000,- 126.000,- s.d 1. 644. 000,- 120.000,- 30.000,- s.d 250.000,-
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 2 - No 3. Patologi Anatomi a. Hispatologi, b. Sitologi 4. Diagnostik Terpadu a. Sederhana b. Sedang c. Canggih 5. Radiologi a. Kecil b. Sedang c. Khusus d. Fluoroscopy e. USG f CT Scan Single Slice g. CT Scan Multi Slice h. MSCT Khusus 6. Kedokteran Nuklir a. Diagnostik In Vivo 1) Pemeriksaan Kelenjar Tyroid 2) Pemeriksaan Fungsi jan tung 3) Pemeriksaan Fungsi Ginjal dan Saluran 4) Pemeriksaan Fungsi Tulang 5) Pemeriksaan Gastrointestinal b. Diagnostik In Vitro 7. Pemeriksaan Intervensi Radiologi 8. Rehabilitasi Medik a. Dokter Rehabilitasi Medik b. Fisioterapi c. Terapi Wicara d. Okupasi Terapi e. Ortotik Prostetik f. Pelayanan Psikologi > ;,,:.";. 190.000,- s.d 580.000,- 100.000,- s.d 580.000,- 33. 000,- s.d 160. 000,- 180.000,- s.d 1. 050. 000,- 230. 000,- s.d 6. 500. 000,- 85. 000,- s.d 180.000,- 150. 000,- s.d 300. 000,- 90.000,- s.d 655.000,- 225. 000,- s.d 2. 280. 000,- 190.000,- s.d 550.000,- 540. 000,- s.d 2. 100. 000,- 875. 000,- s.d 2. 040.000,- 1. 800. 000,- s. d. 3. 840. 000,- 540.000,- s.d 2. 400.000,- 1. 800. 000,- s.d 4.800. 000,- ' 840.000,- s.d 1. 800.000,- 1. 920. 000,- s.d 3. 000. 000,- 500. 000,- s.d 4. 500. 000,- 50. 000,- s.d 7. 000. 000,- 12. 000. 000,- 40. 000,- 18. 000,- s.d 40. 000,- 30. 000,- s.d 35. 000,- 15. 000,- s.d 50. 000,- 35.000,- s.d 6. 230. 000,- 18. 000,- s.d 48. 000,- MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB B!.\.SRI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIROL.H :;:M
itllen'leri KEUANGAN HEPUBUK U\lDONESIA LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 58/PMK.OS/2014 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H.ADAM MALIK MEDAN PADA KEMENTERIAN KESEHATAN TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H.ADAM MALIK MEDAN PADA KEMENTERIAN KESEHATAN A. Tarif Layanan Rawat Inap Khusus 1. Intensif (ICU,ICCU,PICU,NICU, Strolce Per hari 300.000,- Comer) 2. Intermediate Care (HCU, Recovery Per hari 250.000,- Room) B. Tarif Layanan Rawat Jalan 1. Pemeriksaan Per kunjungan 33.000,- 2. Poli Penyakit Anak 10.000,- s.d 420.000,- 3. Poli Penyakit Kebidanan dan 10.000,- s.d 860.000,- Kandungan 4. Poli Bedah 21.000,- s.d 1.560.000,- 5. Poli Bedah Syaraf 35.000,- s.d 145.000,- 6. Poli Bedah Orthopedi 75.000,- s.d 1.480.000,- 7. Poli Penyakit Dalam 20.000,- s.d 1.800.000,- 8. Poli THT 30.000,- s.d 1.560.000,- 9. Poli Kulit dan Kelamin 35.000,- s.d 2.400.000,- 10. Poli Psikiatri 25.000,- s.d 265.000,- 11. Poli Paru 4 s.d 2.750.000,- 12. Poli Gigi dan Mulut 22.000,- s.d 3.800.000,- 13. Poli Mata 20.000,- s.d 3.000.000,- 14. Neurologi 90.000,- s.d 320.00,- 15. Kardiologi 35.000,- s.d 360.000,- C. Tarif layanan Rawat Darurat 1. Pemeriksaan Per kunjmi.gan 25.000,- 2. Konsultasi Dokter Spesialis Per kunjungan 25.000,- 3. Tindakan Dasar 25.000,- s.d 300.000,- 4. Tindakan Bedah a. Bedah Digestif 3.125.000,- s.d 4.375.000,- s.d 22.250.000,- b. Bedah Vaskuler 3.125.000,- s.d 4.375.000,- 10.000.000,- s.d 24.000.000,- c. Bedah Orthopedi 4.375.000,- s.d 22.500.000,- d. Bedah Gigi Mulut 3.125.000,- s.d 4.375.000,-
MENH HI KEUAhlGAN!{EPUBUK INDONESIA - 2 - e. Bedah Urologi f. Bedah Onkologi g. Bedah Plastik h. Bedah Syaraf 1) Besar 2) Khusus i. Bedah Thorax 1) Besar 2) Khusus J. Bedah Anak k. Bedah Mata 1. Bedah THT m. Bedah Obgyn n. Bedah Kulit dan Kelamin 3.125.000,- s.d 4.375.000,- s. d 22.500.000,- 4.375.000,- s.d 7.500.000,- s.d 13.000.000,- 3.125.000,- s. d 22.500.000,- s. d 13.000.000,- 3.125.000,- s.d 4.375.00,- 3.125.000,- 9.000.00,- s. d 13.000.000,- 3.125.000,- s. d 13.000.000,- 3.125.000,- s.d 4.375.000,- 3.125.000,- s.d 4.375.000,- D. Tarif Tindakan Pelayanan Jan tung 1. Echo Cardiography 2. Pacu Jantung Temporer 3. Angiography 4. Arteriografi 5. Diagnostik Cath Lab 300.000,- 2.300.000,-
IVjENIERI KEUA.i'JGAN HEPUFJUK INDONESIA - 3-6. Pericardia! Taping 7. PTCA (tanpa stent) 8. PTMCJBMV 9. Penutupan PDA Tanpa Pembedahan 10. Pacu Jantung Permanen 11. PTCA (dengan 1 stent) 12. ASO 13. CABG 14.500.000,- 15.700.000,- 17.500.000,- 1 24.000.000,- 46.000.000,-. 90.000.000,- E. Tarif Penunjang Medik 1. Tarif Medical Check Up a. Paket Sederhana b. Paket Khusus 2. Tarif Pemulasaraan Jenazah a. Perawatan Jenazah b. Bedah Jenazah c. Konservasi d. Rekonstruksi Jenazah e. Penitipan Jenazah f. Pemeriksaan Identifikasi 25. 000,-s. d 125.000,- 200.000,-s.d 6.380.000,- 4 s. d 111.000,- 131.000,- 158.000,- s.d 230.000,- 163.000,- 36.000,- s.d 55.000,- 96.000,- s.d 396.000,- F. Tarif Pendidikan dan Pelatihan 1. PKL Keperawatan Mahasiswa Keperawatan 2. PKL Umum 3. Magang 4. Study Banding 5. Pelatihan Khusus 6. Pelatihan Umum 7. Pengumpulan dan Pengolahan Data 8. Penelitian 10.000,- s.d 150.000,- 25.000,-s.d 150.000,- 100.000,- s.d 45.000.000,- 120.000,- s.d 250.000,- 1.500.000,- s.d 45.000.000,- 250.000,- s.d 13.800.000,- 40.000,- s.d 400.000,- 100.000,- s.d 1. 781.000,- G. Tarif Pembuatan Surat Keterangan 1. Sakit 2. Cuti Hamil 3. Dirawat 4. Kelahiran 5. Kematian 6. Asuransi 7. Visum 35.000,- 35.000,- H. Tarif Penggunaan Sarana d n Prasarana 1. Pemakaian Ambulance a. Tarif Dasar Per 15 km b. Tarif Tambahan Per km 2. ATM (4m2) Per unitjtahun 3. Kantor Kas (12 m2) Per tahun 4. Lahan Parkir (29.393 m2) Per tahun 150.000,- 5.000,- 10.000.000,- 30.000.000,- 300.000.000,-
MENTER\ KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA No ', :...,..:. Je is Lay an ' '...., '.>:.,:.. >.::_ 5. Lahan Kantin(252m2) 6. Lahan Kantin f\srama Perawat(1.168m2) 7. Lahan Mini Market(81m2) - 4 - Per tahun Per tahun Per tahun.: : 6.000.000,- 36.000.000,- K erangan MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BI\SRI GIART