PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Dr. Moch Bachtiar Budianto,Sp.B (K) Onk RSUD Dr SAIFUL ANWAR MALANG
PEMBAHASAN REGULASI ALUR PELAYANAN PERMASALAHAN
REGULASI UNDANG-UNDANG NOMOR 40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL UNDANG-UNDANG NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 71 TAHUN 2013 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 159/Menkes/SK/V/2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPMENKES NOMOR 28/Menkes/SK/IX/2013 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL
REGULASI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 27 TAHUN 2014 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SISTEM INDONESIAN CASE BASE GROUPS (INA-CBGs) PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 28 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 59 TAHUN 2014 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN SK DIRJEN BINFAR DAN ALKES NO HK.02.03/III/1346/2014 TENTANG PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
ALUR PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN HAK : 1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) & Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Puskesmas,Klinik,dr/drg Keluarga 2. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) Rumah sakit (tipe C-A) 3. Gawat Darurat 4. Pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan menteri
ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA JKN DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG Px Peserta JKN H0 H0 H0 H0 Penerbitan SEP Ol. pet. Keuangan Legalisasi SEP oleh pet. BPJS Registrasi Oleh pet. RM Cetak FCM Ol. Pet. Keuangan Form Case-Mix 7 variabel terintegrasi SIM RS Penyiapan dan Distribusi Status Oleh pet. RM H0 H0 Status RM, FCM, SEP dan Cek list RM Rawat Jalan Cek variabel data dan pendukung FCM, Variabel data. Diagnosa (ICD10) Prosedur (ICD9CM) ttd Dokter Pet. Poliklinik Cek kelengkapan persyaratan. Diagnosa, Prosedur, variabel data dan ttd oleh Dokter. H0 FCM, Variabel data. Diagnosa (ICD10) Prosedur (ICD9CM) ttd Dokter Lanjut ke alur Rawat Inap Px Rawat Inap
ALUR PELAYANAN PASIEN IGD PESERTA JKN DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG Px Peserta JKN H0 H0 Penerbitan SEP Ol. pet. Keuangan Legalisasi SEP oleh pet. BPJS Penyiapan dan Distribusi Status Oleh pet. IGD H0 Status, FCM, SEP dan Cek list Pet. P1, P2, P3 Cek kelengkapan persyaratan. Diagnosa, Prosedur, variabel data dan ttd oleh Dokter. H0 Registrasi dan Cetak FCM Oleh Petugas Pendaftaran IGD Form Case-Mix 7 variabel terintegrasi SIM RS H? Rekam Medik Cek variabel data dan pendukung FCM, Variabel data. Diagnosa (ICD10) Prosedur (ICD9CM) ttd Dokter H? FCM, Variabel data. Diagnosa (ICD10) Prosedur (ICD9CM) ttd Dokter Lanjut ke alur Rawat Inap Px Rawat Inap
ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA JKN DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG Px Peserta JKN H0 H0 Penerbitan SEP Ol. pet. Keuangan Legalisasi SEP oleh pet. BPJS H0 Pet. Adm Ruangan / Perawat Meneliti kelengkapan berkas pendukung sesuai cek list. Form Case-Mix 12 variabel terintegrasi SIM RS H0 Registrasi dan Cetak FCM Oleh pet. RM Form Case-Mix 7 variabel terintegrasi SIM RS H+1 s/d H+2 Pet. Adm Ruangan / Perawat Meneliti kelengkapan berkas pendukung sesuai cek list. FCM, Variabel data, Diagnosa (ICD10), Prosedur (ICD9CM), ttd Dokter H+1 s/d H+2 Loket Pembayaran / Adm Px Pulang Meneliti kelengkapan berkas pendukung sesuai cek list. FCM, Variabel data, Diagnosa (ICD10), Prosedur (ICD9CM), ttd Dokter
SISTEM CASEMIX INA-CBG Suatu sistem pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan biaya perawatan yang mirip/sama, pengelompokan dilakukan dengan menggunakan grouper.
KOMPONEN CASEMIX Costing Coding CASEMIX Clinical Pathway Teknologi Informasi
EPISODE DEFINISI : Jangka waktu perawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai pasien keluar rumah sakit, termasuk konsultasi dan pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang & pemeriksaan lainnya.
EPISODE SISTEM INA-CBGs, HANYA ADA 2 EPISODE : 1.EPISODE RAWAT JALAN Satu rangkaian pertemuan konsultasi antara px dan dokter serta pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan obat yang diberikan pada hari pelayanan yang sama. 2.EPISODE RAWAT INAP Satu rangkaian pelayanan jika pasien mendapat perawatan > 6 jam di RS atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat inap (ruang rawat inap dan/atau ruang perawatan intensif) walau lama perawatan kurang dari 6 jam dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap Pasien yang masuk ke rawat inap sbg kelanjutan proses perawatan di rawat jalan atau gawat darurat satu episode rawat inap
FORMULIR SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
FORMULIR SURAT ELEGIBILITAS PESERTA FORMULIR CASEMIX
FORMULIR CASEMIX
ALUR PELAKSANAAN KLAIM JKN SISTEM CASE-MIX INA CBG FASKES Koding oleh koder - Rekam Medik Perbaikan data INA-CBG s / Kelengkapan Persyaratan Verifikasi Persyaratan - Bagian Keuangan Entry data - Bagian Keuangan Purifikasi data - Bagian Keuangan VERIF. BPJS Penerimaan pengajuan klaim Verifikasi Pengajuan klaim - Bagian Keuangan Pemilahan pengajuan Sudah layak Belum layak
PERMASALAHAN-PERMASALAHAN RAWAT JALAN RAWAT INAP EKSTERNAL (BPJS)
RAWAT JALAN 1. Formulir casemix terbawa oleh pasien. 2. Pendistribusian RM ke unit pelayanan terlambat. 3. Nama Pasien di SEP tidak sama dengan di form casemix 4. Pengendalian Dokumen Rekam Medis kurang optimal sehingga ada beberapa berkas yang terselip. 5. Formulir rujukan baku antar Rumah sakit bagi pasien BPJS belum dijalankan secara menyeluruh. 6. Ketidaksesuaian poli tujuan antara SEP dan surat rujukan.
RAWAT INAP 1.Penulisan Dx pada form casemix tidak sesuai resume medis. dengan 2.Kesalahan penempatan penulisan Dx utama dengan Dx sekunder 3.Ketidak lengkapan berkas RM, misalnya : Tidak ada laporan operasi / tindakan medis lainnya dan hasil penunjang medik 4.Resume medis tidak lengkap, misalnya : Diagnosa dan procedur tidak terisi TTD DPJP / dokter yg merawat tidak ada
RAWAT INAP 5.Form casemix tidak ada TTD DPJP dan pasien/keluarga. 6.Pemeriksaan penunjang diberikan setelah pasien KRS. 7.Dilakukan procedur/tindakan medis dan atau pemeriksaan penunjang khusus tetapi tidak ditulis pada resume medis dan tidak ada laporannya atau sebaliknya. 8.Resep rawat jalan diberikan pada saat penderita direncanakan MRS 9.Ketidaklengkapan berkas klaim (FCM, SEP, surat MRS, dsb.)
EKSTERNAL (BPJS) 1. Belum ada petugas BPJS yang memberikan pelayanan purna waktu (24 jam). 2. Sering berubahnya peraturan / regulasi dari BPJS. 3. Belum adanya persamaan persepsi terhadap peraturan dan verifikasi klaim antara petugas BPJS dengan petugas RS (Diagnosa penyakit dan tindakan, kelengkapan berkas klaim, dll).
TERIMA KASIH