PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN

dokumen-dokumen yang mirip
PENGUMUMAN REKRUTMEN TENAGA BANTU SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2016

PENGUMUMAN REKRUTMEN TENAGA BANTU SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2014

PENGUMUMAN REKRUTMEN TENAGA NON PNS UPT PEMADAM KEBAKARAN DINAS PEKERJAAN UMUM, PERU MAHAN DAN PENGAWASAN BANGUNAN KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2015

PEMERINTAH KOTA PASURUAN SEKRETARIAT DAERAH

P E N G U M U M A N NOMOR : 690/02/Pansel.Dir.PDAM/2016

PEMERINTAH KOTA PASURUAN SEKRETARIAT DAERAH

PENGUMUMAN. Nomor 5198 / PPB PJLP / 2016

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

PENGUMUMAN Nomor : 555 / 2909 / 17.

PEDOMAN UMUM SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KABUPATEN PANDEGLANG

SADAYUANG (PDSS) KOTA PARIAMAN TAHUN

PEDOMAN UMUM SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) TAHUN 2015

SEKRETARIAT KABUPATEN


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PENGUMUMAN

PENGADAAN PENYEDIA JASA LAINNYA ORANG PERORANGAN (PJLP) DINAS PENDIDIKAN PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN

PENGADAAN PENYEDIA JASA LAINNYA ORANG PERORANGAN (PJLP) DINAS PENDIDIKAN PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN

PEDOMAN UMUM SELEKSI CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) TIRTA RATU SAMBAN KABUPATEN BENGKULU UTARA TAHUN

P E N G U M U M A N NOMOR : 800/1722 / /2017 TENTANG REKRUTMEN TENAGA NON ASN RSUD KOTA MALANG TAHUN 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL DINAS KESEHATAN

PANITIA SELEKSI DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH KOTA TARAKAN

P E N G U M U M A N NOMOR : KP.01.02/II.1.2/19519/2015 TENTANG PENERIMAAN TENAGA KONTRAK RSUP H. ADAM MALIK SEMESTER II TAHUN ANGGARAN 2015

PENGUMUMAN NOMOR : 810 / 771 TENTANG

Ujian tulis akan dilaksanakan pada tanggal 01 Februari 2018 bertempat di Kantor Sekertariat Daerah Kabupaten Aceh Barat Daya dengan materi:

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PENGUMUMAN

PENGUMUMAN NOMOR :. 800/1925/ /2018

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

BUPATI PACITAN. P E N G U M U M A N Nomor : 810/2081/408.47/2009 Tanggal :

PENGUMUMAN Nomor : 815/ 6528 / /2017

PENGUMUMAN NOMOR : 050/ 1912/Sekrt TENTANG PENERIMAAN TENAGA KONTRAK PROMOTOR KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN KOTA CILEGON TAHUN 2017

PEDOMAN UMUM SELEKSI DAN PENGANGKATAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KABUPATEN LUWU TIMUR PERIODE

SEKRETARIAT DAERAH PENGUMUMAN NOMOR : 800/736 / /2018

PENGUMUMAN NOMOR 01 TAHUN 2017 TENTANG SELEKSI CALON DIREKSI PERUSAHAAN DAERAH ANEKA USAHA KABUPATEN KUNINGAN PERIODE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MALANG Jln.Rajasa kelurahan Bumiayu Kecamatan Kedungkandang

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

- 1 - PENGUMUMAN NOMOR : 810/5571/ /2013

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS KESEHATAN Jln. Simpang Laksda Adisucipto no.45 (0341)

PENGUMUMAN NOMOR : 813/059 TENTANG PENERIMAAN PEGAWAI NON PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA DINAS PERIJINAN KABUPATEN BANTUL TAHUN 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO P E N G U M U M A N

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Kepatihan Danurejan, Telpon : , YOGYAKARTA

PENGUMUMAN NOMOR : 811.1/953/RSUD-KLU/VII/2017 TENTANG PERSYARATAN PEMBERKASAN ULANG TENAGA KONTRAK BLUD RSUD-KLU TAHUN 2017

P E N G U M U M A N Nomor : 21/ PENYEDIA JASA LAINNYA PERORANGAN (PJLP) DINAS KEHUTANAN PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN ANGGARAN 2017

CONTOH SURAT LAMARAN

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO SEKRETARIAT DAERAH. Jln. Perwakilan Nomor. 1 Wates, Kulon Progo Telp. (0274) fax P E N G U M U M A N

PENGUMUMAN REKRUTMEN PEGAWAI NON PNS RSUP DR KARIADI SEMARANG TAHUN 2016

CONTOH LAMARAN. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sertakan kelengkapan berkas sebagai berikut

NAMA DAN ALAMAT LENGKAP PERUSAHAAN. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA No. :..

PENGUMUMAN Nomor : 810/4844/2013. Tentang PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH KOTA SURAKARTA FORMASI TAHUN 2013

:...(sesuai dengan ijazah) Tempat/Tanggal Lahir :.(sesuai dengan ijazah)

P E N G U M U M A N Nomor: 3926/UN8/KP/2017

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM REPUBLIK INDONESIA. P E N G U M U M A N Nomor : UM Mn/547

P E N G U M U M A N PENERIMAAN CALON ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH (KPID) PROVINSI JAMBI Nomor: 03 /TIMSEL/CA.

A. PERSYARATAN PELAMAR. 1 Persyaratan Umum

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PACITAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PENGUMUMAN. Nomor : 814 / 069 / / 2015 Tanggal : 13 Januari 2015 TENTANG

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KEBUMEN Jl. Veteran No. 2 Telepon Kebumen 54311

P E N G U M U M A N. Nomor : 814/1074 TENTANG PENERIMAAN PEGAWAI NON PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA YOGYAKARA TAHUN 2013

PENGUMUMAN. Nomor : 001/ Pan/ Non-PNS/ IV/ 2014 TENTANG

PENGUMUMAN Nomor :... /...-RSUD/2018

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

PANITIA SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI KONTRAK PD BPR BKK WONOGIRI TAHUN 2018 P E N G U M U M A N

REKRUTMEN ENUMERATOR RISET KESEHATAN DASAR (RISKESDAS) JAWA TENGAH TAHUN 2018 (Dibutuhkan Total 912 orang) PERSYARATAN: 1. Latar belakang pendidikan:

No. KUALIFIKASI FORMASI SLTA ATAU SEDERAJAT SARJANA (SI) 6 KETEl [langan : 30 FORMASI TERDIRI DARI 20 LAKI-] LAKI10 WANITA

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KABUPATEN BATANG Alamat : Jl. Dr. Wahidin Kauman Batang Telepon: , ,

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN DIREKSI LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL RADIO BERCAHAYA FM KABUPATEN CILACAP NAMA LENGKAP :

PENGUMUMAN Nomor : 4673/PL27/KP/2017 TENTANG SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) POLITEKNIK NEGERI MEDIA KREATIF

SURAT PERNYATAAN DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

K E T E N T U A N REKRUTMEN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL FORMASI TAHUN 2010 DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

WALIKOTA MALANG PENGUMUMAN NOMOR 4 TAHUN 2014 TENTANG SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2014

DINAS PERHUBUNGAN Jl. KHA. Dahlan Km. 2,2 Triharjo Wates Kulon Progo (0274)

NAMA DAN ALAMAT LENGKAP PERUSAHAAN. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA NO. :

PENGUMUMAN NOMOR : 800/116 TENTANG PENERIMAAN TENAGA NON PNS DI LINGKUNGAN BLUD AKPER PEMERINTAH KOTA TEGAL

- 1 - Lampiran. Contoh Surat Lamaran Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis ...,

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN NGANJUK. PENGUMUMAN Nomor : 136 /PP PU/3518/KPU. Kab/X/2017 TENTANG

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN SEKRETARIAT DAERAH Jl. Gatot Subroto No. 6 Telp. ( 0292 ) (Hunting), Fac PURWODADI.

P E N G U M U M A N. Nomor : 810/001/BKD

LOWONGAN. Kualifikasi Pendidikan. 1. Apoteker Apoteker Perawat S1 Keperawatan + Ners 3. D3 Keperawatan Bidan D3 Kebidanan 10

PENGUMUMAN Nomor : 814/ TENTANG LOWONGAN TENAGA TEKNIS DINAS PARIWISATA KOTA YOGYAKARTA TAHUN 2018

PENGUMUMAN. Nomor : 5152 / TENTANG PENERIMAAN PENYEDIAAN JASA LAINNYA ORANG PERORANGAN

PENGUMUMAN NOMOR : 810/ 1648 TENTANG PENGADAAN PEGAWAI NON PEGAWAI NEGERI SIPIL RSUD SLEMAN TAHUN 2012

PANITIA SELEKSI CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM KABUPATEN TRENGGALEK. Jln. A. Yani No. 1 Telp. (0355) TRENGGALEK PENGUMUMAN

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

PENERIMAAN TENAGA JASA AHLI KONSULTAN PERORANGAN TAHUN ANGGARAN 2016

PENGUMUMAN TENTANG. Panitia Seleksi Calon Direktur. Perusahaan Daerah Rumah Pemotongan Hewan. Kota Malang

PENGUMUMAN REKRUTMEN PEGAWAI NON PNS RSUP DR KARIADI SEMARANG TAHUN 2014

PENGUMUMAN Nomor : 03/TPTK.BPR BKK LS/IV/2017

PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DAERAH

DEMIKIAN PERMOHONAN SAYA SAMPAIKAN, BESAR HARAPAN SAYA KIRANYA BAPAK UNTUK MEMPERTIMBANGKANNYA, ATAS PERHATIAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

Doloksanggul, Maret Kepada Yth. Bapak Bupati Humbang Hasundutan Di DOLOKSANGGUL. : Permohonan Pengangkatan CPNS

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL SEKRETARIAT DAERAH

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN UNTUK MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

BUPATI KUDUS. PENGUMUMAN Nomor : 810 // 17 / 2009

SEKRETARIAT DAERAH Jl. Jend. A. Yani No. 32 Telp. (0293) Fax. (0293) Kode Pos 56216

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL (LPPL) RADIO PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA NAMA LENGKAP :

SYARAT PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) CPNSD KOTA SALATIGA FORMASI TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM

PENGUMUMAN SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NON PNS RSUP DR. KARIADI SEMARANG TAHUN 2018

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON HAKIM AD HOC TINDAK PIDANA KORUPSI DI MAHKAMAH AGUNG TAHUN 2016 Nomor: 2/PENG/P.KY/RH.01.02/2/2016

P E N G U M U M A N PENERIMAAN PEGAWAI PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM SURYA SEMBADA KOTA SURABAYA

Transkripsi:

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN JL. BINGKIL NO. 1 TELP. (0341) 369377 FAX. 0341.344782 www.dpkp.malangkota.go.id email :dpkp@malangkota.go.id / dpkp2017@gmail.com MALANG KODE POS : 65148 PENGUMUMAN REKRUTMEN TENAGA BANTU PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN BIDANG PERTAMANAN DAN BIDANG PENERANGAN JALAN DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2017 Bersama ini diberitahukan bahwa Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Malang akan menyelenggarakan rekrutmen tenaga bantu Pengawasan dan Pengendalian Bidang Pertamanan (Polisi Taman) dan Bidang Penerangan Jalan (Petugas Penerangan Jalan) Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Malang tahun anggaran 2017, dengan ketentuan : I. KETENTUAN UMUM 1 Warga Negara Republik Indonesia, bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan memiliki integritas tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2 Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap (dibuktikan dengan SKCK yang masih berlaku, diserahkan paling lambat pada saat tes pantukir); 3 Sehat jasmani, rohani/mental dan tidak memiliki kelainan yang dapat mengganggu pelaksanaan pekerjaan (dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari dokter pemerintah yang masih berlaku); 4 Bebas Narkoba (dibuktikan dengan surat keterangan bebas narkoba dari rumah sakit/bnn (Badan Narkotika Nasional) Kota Malang yang masih berlaku (Diserahkan pada saat dinyatakan DITERIMA); 5 Diutamakan pelamar yang berdomisili di Kota Malang, dengan menunjukkan KTP; 6 Pelamar menandatangani surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- bahwa : a Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai/karyawan pada perusahaan; b Tidak sedang dalam masa pendidikan dan tidak sedang terikat kontrak kerja dengan pihak manapun; c Untuk pelamar Perempuan formasi polisi taman pada saat mendaftar dan selama masa kontrak, bersedia tidak hamil. II. KETENTUAN KHUSUS 1 Memiliki kompetensi pendidikan untuk perempuan sekurang-kurangnya SLTA atau sederajat dan untuk laki-laki (khusus formasi 4 (Polisi Taman) sekurang-kurangnya SLTP atau sederajat sesuai persyaratan sebagai tenaga bantu Pengawasan dan Pengendalian Bidang Pertamanan dan Bidang Penerangan Jalan Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Malang, dengan ketentuan: a Ijazah Negeri Sekolah Menengah Pertama (SMP) dan Sekolah Menengah Umum (SMU)/Kejuruan dan sederajat, harus mendapat pengesahan/dilegalisasi dari Kepala Sekolah yang bersangkutan;

b Ijazah Swasta Sekolah Menengah Pertaman (SMP) dan Sekolah Menengah Umum (SMU)/Kejuruan dan sederajat, harus mendapat pengesahan/dilegalisasi dari Dinas Pendidikan setempat; c Ijazah Perguruan Tinggi Negeri (PTN) dan Perguruan Tinggi swasta (PTS) disertai transkrip, harus mendapat pengesahan/dilegalisasi dari rektor; d Surat Keterangan Lulus/ Ijazah Sementara TIDAK DAPAT DITERIMA 2 Berusia minimum 20 (dua puluh) tahun dan maksimum 45 (Empat Puluh Lima) tahun terhitung 1 Januari 2017 3 Tinggi badan minimum 155 cm (wanita) dan 160 cm (Laki-laki)berat badan seimbang. 4 Pada saat klarifikasi pendaftaran, agar menunjukkan dokumen asli (Ijazah, KTP dll) 5 Diutamakan memiliki ketrampilan (melampirkan sertifikat keahlian) III. KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN PENDAFTARAN 1 Surat lamaran ditulis tangan pada kertas doble folio bergaris dan bermaterai (sesuai contoh format terlampir) 2 Surat lamaran dilampiri kelengkapan administrasi : a 1 (satu) lembar fotocopy ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. b 1 (satu) lembar fotocopy KTP. c Biodata /curiculum vitae d Fotocopy sertifikat ketrampilan (bila ada) e Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah f Pas photo terbaru, dengan ukuran : Ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar (nama ybs ditulis di bagian belakang) Ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar(nama ybs ditulis di bagian belakang) g Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- (sesuai point 6 pada ketentuan umum) 3 Berkas lamaran dibawa langsung pada saat pendaftaran di Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Malang, Jalan Bingkil No. 1 Malang. Pada Tanggal : 18 Januari 2017 Pukul : 09.30 14.00 WIB 4 Berkas lamaran dimasukkan dalam map kertas berwana Biru untuk formasi 1, 2, dan 3 dan map kertas warna merah untuk formasi 4. 5 Pengumuman ditutup/terakhir pada tanggal 18 Januari 2017 pukul : 09.00 WIB IV. PELAKSANAAN UJIAN/TES 1 Ujian dilaksanakan sebanyak 3 (tiga) tahap dan menggunakan sistem GUGUR, meliputi : a Seleksi administrasi b Test fisik dan kesehatan c Wawancara dan pantukir 2 Pelamar yang tidak mengikuti salah satu dari tahap ujian/tes tersebut dengan alasan apapun, dianggap mengundurkan diri dan dinyatakan GUGUR 3 Waktu dan tempat pelaksanaan ujian serta pengumuman hasil ujian akan diberitahukan kemudian.

V. KETENTUAN LAIN 1 Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Malang TIDAK BERTANGGUNG JAWAB terhadap oknum siapapun baik perorangan ataupun lembaga yang mengatasnamakan Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Malang yang mengaku BISA membantu memudahkan pelamar untuk dapat diterima sebagai tenaga bantu Pengawasan dan Pengendalian Bidang Pertamanan dan Bidang Penerangan Jalan; 2 Pelamar yang terbukti memberikan keterangan palsu atau memalsukan dokumen terkait dengan berkas persyaratan, dinyatakan GUGUR 3 Keputusan panitian rekruitmen tenaga bantu Pengawasan dan Pengendalian Bidang Pertamanan dan Bidang Penerangan Jalan, bersifat mutlak dan tidak bisa diganggu gugat; 4 Seluruh proses pendaftaran/rekuitmen tenaga bantu Pengawasan dan Pengendalian Bidang Pertamanan dan Bidang Penerangan Jalan TIDAK DIPUNGUT BIAYA/ GRATIS. KEPALA DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN, ERIK SETYO SANTOSO, ST., MT. Pembina Tingkat I NIP. 19730425 199803 1004

CONTOH SURAT LAMARAN Malang,...Januari 2017 Kepada Yth. Bapak Walikota Malang c/q. Kepala Dinas Perumahan Dan Kawasan Permukiman Kota Malang di Malang Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : Tempat/Tanggal lahir : Agama : Jenis Kelamin : Pendidikan terakhir : Alamat : Nomor telepon/ HP : Minat/formasi : 1, 2, 3 4 *) (pilih salah satu) Dengan ini menyampaiakan permohonan agar dapat menjadi tenaga bantu Pengawasan dan Pengendalian (Bidang Pertamanan dan Bidang Penerangan Jalan *) Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Malang tahun anggaran 2017, sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan: a 1 (satu) lembar fotocopy ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. b 1 (satu) lembar fotocopy KTP. c Biodata /curiculum vitae d Fotocopy sertifikat ketrampilan e Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah f Pas photo terbaru, dengan ukuran : Ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar Ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar g Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan saya dapat diterima menjadi tenaga bantu Pengawasan dan Pengendalian (Bidang Pertamanan dan Bidang Penerangan Jalan *) Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Malang tahun anggaran 2017, sebelum dan sesudahnya disampaikan terimakasih. Hormat saya, *) tulis yang diminati. Materai Rp. 6.000,- (...)

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap :... Tempat/Tanggal lahir :... Agama :... Jenis Kelamin :... Pendidikan terakhir :... Alamat :...... Nomor telepon/ HP :... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1 Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai/karyawan pada instansi/perusahaan; 2 Tidak sedang dalam masa pendidikan dan terikat kontrak kerja dengan pihak manapun; 3 Bersedia dan sanggup tidak hamil pada masa kontrak (bagi perempuan) Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah Kota Malang serta mempertanggungjawabkan secara perdata dan atau pidana di pengadilan, apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar atau ada ketidak benaran terhadap surat pernyataan ini. Hormat saya, Materai Rp. 6.000,- (...)

BIODATA Nama lengkap :... NIK :... Tempat/Tanggal lahir :... Agama :... Jenis Kelamin :... Pendidikan terakhir :... Alamat :...... Nomor telepon/ HP :... Status perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda *) Golongan darah : O / A / B / AB *) Tinggi Badan :...cm. Berat Badan :...kg. Pengalaman Kerja : 1... 2... 3... Hormat saya, *) Coret yang tidak perlu (...)