P E N G U M U M A N NOMOR : 736 /Peng/KPU Kab-014329920/XI/2013 Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban membuka pendaftaran untuk menjadi Relawan Demokrasi meliputi segmen pemilih pemula, kelompok agama, kelompok perempuan, penyandang disabilitas dan kelompok pinggiran. dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Pendaftaran dimulai tanggal 12 s/d 18 Nopember 2013, pukul 08.00 15.30 WIB, bertempat di Kantor KPU Kabupaten Tuban Jalan Pramuka Nomor 3 Tuban; 2. Tata cara pendaftaran dan persyaratan Relawan Demokrasi dapat dilihat di papan pengumuman Kantor KPU Kabupaten Tuban Jalan Pramuka Nomor 3 Tuban dan di setiap Kantor Kecamatan se Kabupaten Tuban; 3. Materi seleksi meliputi administrasi dan wawancara; 4. Informasi lebih lanjut dapat dilihat di www.kpud-tubankab.go.id atau ditanyakan di tempat pendaftaran atau melalui telepon (0356) 320403 328811 331889 332550. Demikian untuk menjadikan maklum. Tuban, 11 Nopember 2013 Ketua, SOEMITO KARMANI, SH, M.Hum
PERSYARATAN RELAWAN DEMOKRASI Untuk mengikuti program Relawan Demokrasi, seseorang harus memiliki persyaratan sebagai berikut: 1. Warga Negara Indonesia 2. Berusia minimal 17 tahun pada saat mendaftar, khusus untuk relawan pemilih pemula maksimal berusia 25 tahun 3. Pendidikan minimal SLTA atau sederajat. 4. Berdomisili di wilayah setempat 5. Non-partisan, sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir. 6. Memiliki komitmen menjadi relawan pemilu 7. Terdaftar sebagai pemilih 8. Memiliki kemampuan berkomunikasi yang baik 9. Bertanggungjawab dan berakhlak baik 10. Bukan bagian dari penyelenggara pemilu 11. Memiliki pengalaman terkait kegiatan penyuluhan atau aktif dalam organisasi kemasyarakatan/kemahasiswaan. 12. Tidak pernah terlibat tindak pidana atau tidak sedang menjalani proses hukum atas tindak pidana. Persyaratan tersebut dibuktikan dengan: 1. Fotocopi KTP yang masih berlaku. 2. Fotocopi ijazah SLTA atau sederajat. 3. Pas photo 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar. 4. Surat pemenuhan persyaratan yang meliputi a. Pernyataan kesediaan menjadi relawan demokrasi. b. Pernyataan tidak menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir dan tidak dalam kedudukan sebagai calon anggota DPD c. Keterangan terdaftar sebagai pemilih dari PPS. d. Pernyataan tidak pernah terlibat tindak pidana atau tidak sedang menjalani proses hukum atas tindak pidana e. pernyataan bukan bagian dari penyelenggara pemilu 2014. 5. Curriculum Vitae (daftar riwayat hidup) Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban Ketua, Ttd. SOEMITO KARMANI, SH, M.Hum
SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN PROGRAM RELAWAN DEMOKRASI PEMILU TAHUN 2014 Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan A l a m a t :. / tahun No. Telp/HP : /. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya *: Sanggup melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai Relawan Demokrasi di Kabupaten/Kota.. Tidak menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir, dan tidak dalam kedudukan sebagai calon anggota DPD. Terdaftar sebagai pemilih di TPS: Kelurahan/Desa:..... Kecamatan:..... Kabupaten. Tidak pernah terlibat tindak pidana atau tidak sedang menjalani proses hukum atas tindak pidana. Bukan bagian dari penyelenggara pemilu 2014. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum dan bersedia diberhentikan sewaktu-waktu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, sebagai pemenuhan syarat menjadi Relawan Demokrasi, Kabupaten/Kota......, Yang membuat pernyataan, Materai Rp.6000,- *Keterangan: beri tanda centang (v) pada bagian yang menurut anda sesuai (... )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. N a m a :... 2. Jenis Kelamin :... 3. Tempat Tgl. Lahir/ Usia :... 4. Pekerjaan/Jabatan :... 5. Agama :... 6. Alamat :... 7. Status Perkawinan: a. Belum/sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *)... c. jumlah anak... orang. 8. Riwayat Pendidikan a.... b.... c.... d.... dst 9. Pengalaman Pekerjaan a.... b.... c.... d.... dst 10. Pengalaman Organisasi a.... b.... c.... d.... dst Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Relawan Demokrasi Pemilu tahun 2014. Yang Membuat, Materai 6000 Pas Photo 3x4 cm (... ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
LAMPIRAN FORMAT LAPORAN KEGIATAN KPU KAB/KOTA & KPU PROVINSI A. PENDAHULUAN (LATAR BELAKANG, TUJUAN) B. PELAKSANAAN KEGIATAN (BENTUK KEGIATAN, KELOMPOK SASARAN, JUMLAH PESERTA DAN PELAKSANA, WAKTU DAN TEMPAT) C. EVALUASI D. PENUTUP (KESIMPULAN & REKOMENDASI) E. LAMPIRAN (DOKUMENTASI KEGIATAN)
LAMPIRAN FORMULIR KEGIATAN RELAWAN DEMOKRASI Bulan:... Tahun:... Kab/Kota:... N O 1 2 3 4 5 6 Waktu Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan Kelompok Sasaran Bentuk Kegiatan Materi yang disampaikan Jumlah Peserta Lain -lain Relawan Demokrasi (...)