FORMULIR APLIKASI PEMBUKAAN REKENING INDIVIDU DATA REKENING Produk: Tab Eko Dolar Mata Uang Tab Eko Valas Mata Uang (harap sebutkan): Tab Ekonomi Tab Eko Yunior Tab Super Ultra * Khusus rekening Super Ultra Buku Tabungan Rekening Koran Tab Ultra DATA PRIBADI PEMEGANG REKENING Harap lengkapi dengan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan Data Nasabah Nama Lengkap (Sesuai kartu identitas) Nama Alias (Jika ada) Jenis Kelamin Pria Wanita Nama Ibu Kandung Kartu Identitas Untuk WNI KTP/SIM* Untuk WNA PASPOR KIMS/ KITAS* Nomor NPWP (Apabila memiliki) Tempat, Tanggal Lahir / Status Perkawinan Belum Menikah Menikah Janda/ Duda Tempat Lahir Tempat Tinggal Kebangsaan Alasan membuka rekening di Bank Ekonomi Rekening Gaji Tabungan Transaksi Pembayaran Pinjaman Investasi Biaya Rumah Tangga Gaji Dana Pensiun Sumber Pendapatan Warisan Hasil Investasi Hasil Usaha Suami / Istri / Orangtua 01
Frekuensi Transaksi yang akan sering dilakukan Penyetoran Tunai Pengiriman Dana Penarikan Tunai Jenis Transaksi Sumber Dana Penempatan Awal Tunai Setoran Cek/Giro Transfer dari Bank Lain Pemindahbukuan dari Rekening Bank Ekonomi Nominal Penempatan Awal IDR Mata Uang Alamat ( Address ) Alamat Sesuai Kartu Identitas Alamat Tempat Tinggal Menempati sejak Alamat Surat Menyurat / Korespondensi Nomor Telp / Fax / E - mail ( Contact Preferences ) Nomor Telpon Rumah Kode Kode Area Nomor Telepon Nomor Telepon Seluler Kode Kode Area Nomor Telepon Nomor Telepon Kantor Kode Kode Area Nomor Telepon Ext Nomor Faksimili E-Mail Pribadi Kode Kode Area Nomor Telepon E-Mail Kantor Pekerjaan ( Demographics ) Pegawai Swasta TNI / POLRI Ibu Rumah Tangga Pekerjaan Pegawai Negeri Pengusaha / Wiraswasta Pelajar Profesional Pensiunan Nama Perusahaan* Bidang Usaha* Jabatan* Staff Pemilik Usaha Supervisor Manager Direktur Penghasilan Kotor Per BULAN < Rp 15 Juta Rp 15 Juta - < Rp 100 Juta Rp 100 Juta - Rp 500 Juta > Rp 500 Juta *Jika Bekerja / Memiliki Usaha 02
Benefical Owner ( mohon lengkapi dengan fotokopi kartu identitas BO ) Nama Lengkap (Sesuai kartu identitas) Kartu Identitas Untuk WNI KTP/SIM* Untuk WNA PASPOR KIMS/ KITAS* Tempat, Tanggal Lahir / Tempat Tinggal Kebangsaan Sumber Pendapatan Gaji Warisan Dana Pensiun Hasil Usaha Hasil Investasi Alamat Sesuai Kartu Identitas Menempati sejak Pegawai Swasta TNI / POLRI Pelajar Pekerjaan Pegawai Negeri Pengusaha / Wiraswasta Profesional Pensiunan Penghasilan Kotor Per BULAN < Rp 15 Juta Rp 100 Juta - Rp 500 Juta Rp 15 Juta - < Rp 100 Juta > Rp 500 Juta 03
PERNYATAAN NASABAH Saya/Kami, dengan ini menyatakan dan menyetujui hal-hal sebagai berikut : 1. Saya/Kami berwenang penuh untuk menandatangani formulir ini berikut dokumen lain yang berkaitan dengannya pada PT Bank Ekonomi Raharja Tbk ( Bank Ekonomi ). Dalam hal ini Saya/Kami mewakili*: a. diri sendiri (berlaku untuk nasabah perorangan/individual); b. perusahaan (berlaku untuk nasabah badan usaha). (*Coret yang tidak perlu / pilih yang sesuai) Saya/Kami berarti nasabah perorangan atau nasabah badan usaha, sesuai konteksnya (selanjutnya disebut Nasabah ). 2. Nasabah wajib memberikan seluruh data dan dokumen yang diperlukan untuk tujuan pembukaan rekening (-rekening) pada Bank Ekonomi. Nasabah dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa informasi yang Nasabah berikan dalam Formulir ini dan segala dokumen yang menjadi lampirannya yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini adalah lengkap dan benar. Dan Nasabah berjanji akan segera memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Bank Ekonomi setiap terjadi perubahan atas informasi dan/atau dokumen-dokumen tersebut. Namun demikian Nasabah setuju bahwa Bank Ekonomi berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh Bank Ekonomi. Sehubungan dengan itu, selanjutnya Nasabah setuju bahwa sampai pada saat Bank Ekonomi menerima surat pemberitahuan perubahan tersebut, maka perubahan-perubahan yang terjadi tidak mengikat dan oleh karenanya tidak memiliki akibat hukum apapun terhadap Bank Ekonomi. Selama Nasabah belum melengkapi data dan/atau dokumen tersebut, maka Nasabah dengan ini setuju Bank Ekonomi berhak untuk melakukan tindakan-tindakan yang dianggap perlu olehnya, termasuk untuk membatasi transaksi (debit/kredit) dan/atau menutup rekening(-rekening) tersebut sepanjang dimungkinkan menurut peraturan hukum yang berlaku di 3. Bank Ekonomi telah memberi Nasabah informasi yang layak dan cukup atas fitur dan karakteristik layanan perbankan Bank Ekonomi termasuk manfaat, resiko dan biaya-biaya yang melekat padanya dan Nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut serta menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya. 4. Nasabah dengan ini memberi kuasa kepada Bank Ekonomi untuk mendebit rekening(-rekening) Nasabah atas setiap biaya yang timbul berkaitan dengan pembukaan dan penatausahaan rekening(-rekening) Nasabah serta atas penggunaan layanan perbankan oleh Nasabah yang disediakan oleh Bank Ekonomi dari waktu ke waktu. 5. Nasabah dengan ini setuju bahwa rekening berikutnya dapat dibuka melalui Internet Banking atau media lainnya sesuai dengan kebijakan yang diatur oleh Bank Ekonomi dari waktu ke waktu. 6. Tanda tangan yang berlaku untuk rekening(-rekening) Nasabah adalah yang tertera pada contoh tanda tangan yang disampaikan kepada Bank Ekonomi. 7. Nasabah telah menerima, membaca, mengerti dan setuju untuk terikat pada persyaratan dan ketentuan umum mengenai pembukaan, penutupan dan penatausahaan rekening pada Bank Ekonomi (Persyaratan dan Ketentuan umum untuk Rekening Individu/Persyaratan dan Ketentuan Umum Untuk Rekening Usaha) termasuk produk dan layanan perbankan yang Nasabah ajukan permohonan penggunaannya melalui Formulir ini. 8. Nasabah akan membaca terlebih dahulu dan memahami setiap produk dan layanan perbankan yang dari waktu ke waktu disediakan oleh Bank Ekonomi sebelum menggunakannya. Apabila Nasabah tidak menyetujui atas sebagian atau seluruh syarat dan ketentuan berkaitan dengan rekening atau produk dan layanan perbankan yang disediakan oleh Bank Ekonomi maka Nasabah akan melakukan penutupan rekening yang bersangkutan atau tidak menggunakan produk dan layanan perbankan yang bersangkutan. 9. Apabila terdapat perubahan pada persyaratan dan ketentuan mengenai rekening atau produk dan layanan perbankan yang berlaku di Bank Ekonomi yang dirasa memberatkan Nasabah, maka Nasabah akan melakukan penutupan rekening dimaksud atau menghentikan penggunaan produk dan layanan yang bersangkutan. 10. Dalam hal terdapat perubahan dan/atau pembaharuan data dan/atau dokumen terkait dengan pembukaan rekening Nasabah maka Nasabah akan melakukan pengkinian serta menyerahkan data dan/atau dokumen tersebut Bank Ekonomi. 11. Nasabah dengan ini menyatakan bahwa Nasabah mengetahui dan memberikan persetujuan kepada Bank Ekonomi untuk memberikan data/informasi yang telah Nasabah berikan kepada pihak lain diluar badan hukum Bank Ekonomi guna kepentingan komersial Bank Ekonomi dan telah memahami penjelasan Bank Ekonomi mengenai tujuan dan konsekwensi dari penggunaan dan pemberian data/informasi tersebut. Nasabah dengan ini menyatakan bahwa Nasabah setuju untuk menerima penawaran dan/atau layanan dari Bank Ekonomi melalui sarana komunikasi pribadi termasuk tapi tidak terbatas pada surat, email, voicemail, short message system (sms), instant messaging/pesan singkat (seperti blackberry messenger dan instant messaging lainnya yang serupa). 12. Nasabah dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa setiap rekening yang dibuka oleh dan terdaftar atas nama Nasabah pada Bank Ekonomi adalah benar-benar dimiliki oleh Nasabah dan pengoperasian rekening tersebut dilakukan hanya untuk kepentingan Nasabah dan atas nama Nasabah sendiri. Oleh karenanya Nasabah bertanggung jawab secara penuh atas setiap hal yang timbul atas pengoperasian rekening tersebut, termasuk atas ketidakbenaran pernyataan Nasabah tersebut. 04
PERNYATAAN NASABAH Kota: Tanggal: Tanda Tangan Nasabah Tanda Tangan Nasabah (Untuk diinput kedalam sistem Captiva) Materai Rp 6,000 Nama S.V. Mohon tanda tangan tidak keluar kotak 05
KOLOM UNTUK BANK Tanggal Pembukaan: - - Cabang: Tgl Bln Thn Kode Produk: Kode RM: Detail Nasabah / Rekening: Nama Rekening: Nomor Nasabah: No. Rekening - - - GHO: BI Customer Code: Industry Code: Detail Staf Pembuka Rekening: Input Specimen ke Captiva Rekening dibuka oleh: Diinput kedalam sistem Captiva oleh: Diperiksa dan disetujui oleh: Diotorisasi oleh: PEMERIKSAAN DOKUMEN HUBBL Ya Tidak World Check Ya Tidak Diperiksa oleh: HBAP Country Risk Ya Tidak Di Otorisasi oleh: 06 A-NAF-04A-1214