Diisi dengan lengkap, rapih dan menggunakan huruf cetak atau di ketik. Judul Usulan Kegiatan Diajukan kepada Yayasan KEHATI untuk mendapatkan bantuan hibah Diusulkan oleh : Lembaga pengusul
Informasi Dasar ORGANISASI 1. Nama Organisasi : 2. Alamat Lengkap : (Jalan, Kota, Kode Pos, Propinsi, Telepon, Faximile, e-mail). Status Organisasi; Lembaga Swadaya Masyarakat; Masyarakat Ilmiah; Organisasi Kebudayaan; Organisasi Pemuda; Kelompok Swadaya Masyarakat; Organisasi Keagamaan; Asosiasi Profesi; Organisasi Mahasiswa; Organisasi Lainnya (sebutkan). 4. Akte Notaris: (No. dan Nama Notaris) 5. Tanggal Berdiri: (Hari, bulan, tahun) 6. Susunan Dewan Pengurus: (Nama/Jabatan) 7. Direktur/Ketua : 8. Tujuan Organisasi : 9. Dana yang Dikeluarkan Tahun Sebelumnya : Rp. 10. Sumber dan Jumlah Organisasi Lain yang Memberikan Dukungan/Dana dalam Melakukan (tiga) kegiatan terakhir No Tahun Pemberi Dana/Dukungan Judul Kegiatan Dukungan/Dana 1 2 11. Rujukan Kepada siapa KEHATI dapat meminta informasi lebih lanjut mengenai lembaga Anda dari pihak di luar lembaga Anda. Rujukan Nama Lembaga Alamat Telepon Faximile 1 2 Dst 12. Rekening Bank Milik Lembaga No. Rekening; Pemegang rekening (atas nama); Bank dan alamat lengkapnya 1. Gagasan Usulan Kegiatan Tuliskan gagasan lembaga Anda mengenai kegiatan yang akan dilakukan dan sesuai dengan kriteria/topik Yayasan KEHATI (1 halaman). 2
DAFTAR ISI I. INFORMASI KEGIATAN A. Judul B. Jenis Kegiatan C. Latar Belakang D. Tujuan E. Hasil Yang Diharapkan F. Persiapan Kegiatan dan Perencanaan Partisipatif G. Tindakan Pelaksanaan H. Kelompok Sasaran I. Tolok Ukur/Indikator Keberhasilan J. Rencana Keberlanjutan Program K. Sumber Pembuktian/Verifikasi Keberhasilan L. Asumsi-asumsi Penting M. Lokasi N. Jangka Waktu O. Tenaga Pelaksana P. Sumber Pendanaan II. LAMPIRAN A. Daftar Riwayat Hidup Ketua Organisasi dan Daftar Riwayat Hidup Ketua Pelaksana B. Rencana Biaya C. Tindakan Pelaksanaan, Jadwal Pelaksanaan, Hasil Yang Diharapkan, dan Indikator Keberhasilan D. Peta Lokasi E. Rencana Monitoring dan Evaluasi
Informasi KEGIATAN A. Judul B. Jenis Kegiatan (pilih dan lingkari yang sesuai) Penyadaran masyarakat Studi Peningkatan Kebijakan Peran masyarakat dan pembinaan kemampuan Penelitian bersasaran Isu hangat Lain-lain, sebutkan C. Latar Belakang Apa yang menjadi masalah sehingga perlu dilakukan perbaikan? Identifikasikan masalah-masalah utama terkait dengan keadaan yang ingin diperbaiki oleh KEGIATAN. Siapa beneficiary/ Kelompok Sasaran yang akan merasakan manfaat. Sebutkan manfaat langsung bagi masyarakat dan lingkungan sekitar kegiatan D. Tujuan Apa yang ingin dicapai oleh KEGIATAN? Reaksi/perubahan perilaku Kelompok Sasaran yang diinginkan/diusahakan oleh KEGIATAN. Manfaat yang diperoleh sebagai hasil dari terjadinya reaksi/perubahan Kelompok Sasaran. E. Hasil Yang Diharapkan Apa yang ingin dihasilkan oleh KEGIATAN sehingga Tujuan dapat tercapai? Pelayanan, sarana, atau bahan yang dihasilkan oleh KEGIATAN untuk Kelompok Sasaran dan lingkungan sekitarnya. F. Perencanaan Partisipatif Program Kegiatan Sebutkan ringkasan kegiatan persiapan berupa perencanaan partisipatif yang telah dilakukan bersama masyarakat/kelompok sasaran? (kecuali untuk riset/penelitian) Adakah hasil-hasil yang telah dicapai dalam perencanaan partisipatif dengan masyarakat/kelompok sasaran? (kecuali untuk riset/penelitian Sebutkan metode dan proses pendekatannya/ metode penelitiannya G. Tindakan Pelaksanaan Apa tindakan-tindakan yang akan dilaksanakan untuk mencapai Hasil yang Diharapkan dari usulan kegiatan yang akan diajukan ke KEHATI? Tindakan-tindakan yang diperlukan untuk mencapai Hasil yang Diharapkan. 4
H. Kelompok Sasaran Siapakah yang menjadi kelompok sasaran dari KEGIATAN? Tentukan jenis dan jumlah kelompok sasaran (petani, nelayan, murid sekolah, dll) serta lokasi Kelompok Sasaran yang menjadi bagian dari KEGIATAN. Berapa lama waktu pendampingan terhadap kelompok sasaran telah berlangsung? I. Rencana Keberlanjutan Program Bagaimana konsep keberlanjutan program? Sebutkan perencanaan tindaklanjut program yang berhubungan dengan pengelolaan program dan keterlibatan masyarakat. jangka panjang. J. Tolok Ukur/Indikator Keberhasilan Bagaimanakah keberhasilan KEGIATAN dapat dinilai secara obyektif? Menetapkan target-target untuk dapat mengukur apakah Tujuan dan Hasil Yang Diharapkan telah tercapai dalam waktu tertentu. K. Monitoring dan Evaluasi Program (lihat lampiran..) Bagaimana mekanisme dan konsep monitoring/evaluasi terhadap kegiatan Sebutkan apa, bagaimana, dan kapan pelaksanaan monitoring/evaluasi dilakukan. L. Sumber Pembuktian Keberhasilan Dari manakah kita dapat memperoleh data yang diperlukan untuk menilai keberhasilan KEGIATAN secara obyektif Adalah sumber data yang diperlukan untuk mengukur tingkat pencapaian target yang tercantum pada Indikator. M. Asumsi-asumsi Penting Manakah faktor-faktor di luar pengaruh langsung pengelola KEGIATAN yang perlu diawasi demi keberhasilan KEGIATAN? Syarat-syarat yang penting untuk keberhasilan KEGIATAN, namun berada di luar wewenang lansung pengelola KEGIATAN. N. Lokasi (Tentukan tempat dilakukannya KEGIATAN) No Kampung/Dusun Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kotamadya 1 2 4 5 dst O. Jangka Waktu Kegiatan (Hari, bulan, tahun) 5
P. Tenaga Pelaksana No Nama Kegiatan 1 2 4 5 Dst Q. Sumber Pendanaan Dana swadaya/tersedia : Rp. Dana yang diminta dari KEHATI : Rp. Sumber dana dari lembaga donor lain :., dan Rp...? 6
LAMPIRAN Lampiran A. *) Daftar Riwayat Hidup Ketua Organisasi Data Pribadi Nama : Tempat/tanggal lahir : Alamat : Riwayat Pendidikan Pendidikan terakhir : Pelatihan yang diikuti : Riwayat Pekerjaan 1. 2. Daftar Riwayat Hidup Ketua Pelaksana Data Pribadi Nama : Tempat/tanggal lahir : Alamat : Riwayat Pendidikan Pendidikan terakhir : Pelatihan yang diikuti : Riwayat Pekerjaan 1. 2.. *) Ketua Organisasi tidak merangkap Ketua Pelaksana 7
Lampiran B. Rencana Biaya No Komponen Item (orang x buah x bulan) (A) Unit (jumlah) (B) Harga Satuan (C) (Rp) (D) % (dari total) (E) Swadaya (Rp) (G) KEHATI (Rp) (H) I. Tenaga Kerja II. Administrasi III. Transportasi IV. Kegiatan CONTOH Konsumsi 25 org x kali 75 2.000 150.000 50.000 100.000 TOTAL *) Catatan : Presentasi biaya untuk items I) Tenaga kerja dan II) Administrasi tidak lebih dari 25% dari total dana hibah yang diajukan ke KEHATI. 8
Lampiran C. Tindakan Pelaksanaan, Jadwal Pelaksanaan, Hasil Yang Diharapkan Dan Indikator Keberhasilan Tindakan Pelaksanaan BULAN 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hasil Yang Diharapkan Indikator Keberhasilan 9
Lampiran D. Peta Lokasi Kegiatan Lampiran E. Rencana Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Komponen Kegiatan (Tulis komponen kegiatannya) Waktu Monitoring & Evaluasi (tulis waktu pelaksanaannya) Indikator Keberhasilan yang akan diukur (tulis masing-masing indikator keberhasilan yang akan diukur sesuai dalam proposal) Catatan Perkembangan kegiatan ( Pengukuran dan pengamatan apa dan bagaimana dari komponen indikator keberhasilan yang dilakukan pada monitoring/evaluasi) Status akhir hasil pemantauan dan keterangan (tampilkan data hasil pengukuran & pengamatan) 10