UNIVERSITAS GADJAH MADA SEKOLAH VOKASI DIPLOMA REKAM MEDIS Buku 3: Bahan Ajar Pertemuan Ke - 3 DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS Ganjil/III/VMR 2103 oleh Savitri Citra Budi, SKM.M.P.H Didanai dengan dana BOPTN P3-UGM Tahun Anggaran 2013
PENDAHULUAN Deskripsi Singkat Pertemuan ke-3 masih melanjutkan materi tentang Struktur data rekam medis. Pada pertemuan ini membahas khusus tentang Struktur dan isi data rekam medis gawat darurat dan rekam medis pada pasien bencana. Manfaat Pemahaman materi yang baik pada subbahasan ini, dapat meningkatkan kemampuan mendesain formuliryang dimiliki mahasiswa, sehingga dapat meningkatkan profesionalisme dalam mendesain formulir sebagai modal untuk memasuki dunia kerja, khususnya pengetahuan tentang Struktur data rekam medis gawat darurat dan pasien bencana. Relevansi Materi Struktur data rekam medis merupakan materi pokok yang harus dipahami oleh mahasiswa D3 Rekam Medis, karena materi ini merupakan salah satu kompetensi lulusan yaitu kompetensi ke 5 (statistik kesehatan) dengan judul unit kompetensi mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan. Mengidentifikasi kebutuhan data, khususnya di pelayanan gawat darurat dan rekam medis pasien bencana. untuk dapat membuat desain formulir yang sesuai dengan kebutuhan data. Kompetensi tersebut mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 377 tahun 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Learning Outcomes Outcome pembelajaran materi ini adalah mahasiswa mampu menjelaskan standar isi rekam medis gawat darurat dan pasien bencana. Keluaran pembelajaran ini sebagai LO-1 dari matakuliah Desain Formulir Rekam Medis.
PENYAJIAN STRUKTUR DATA PASIEN GAWAT DARURAT Berdasarkan National Center for Injury Prevention and Control (1997) elemen data untuk departemen gawat darurat terdapat pada Data Element for Emergency Department Systems (DEEDS). DEEDS mengembangkan spesifikasi elemen data yang seragam untuk menggambarkan elemen data tunggal pasien gawat darurat. Tujuan struktur data rekam medis DEEDS ini adalah untuk menyokong pengumpulan data yang seragam di bagian-bagian pelayanan gawat darurat. Elemen data dari DEEDS terdiri dari: Tabel Item Data Pasien Gawat Darurat Pada DEEDS No Item 1. Identitas pasien 2. Identitas pelayanan kesehatan dan dokter 3. Pembayaran bagian gawat darurat 4. Kedatangan dan penilaian pertama di bagian gawat darurat 5. Riwayat dan pemeriksaan fisik 6. Prosedur dan hasil pemeriksaan 7. Pemberian obat-obatan 8. Data disposisi dan diagnosis Struktur data DEEDS dikembangkan menjadi Essensial Medical Data Set (EMDS). EMDS digunakan untuk menyeragamkan data riwayat individu pasien gawat darurat. EMDS ini dikembangkan untuk memfasilitasi pertukaran informasi riwayat medis kritis antara penyedia layanan kesehatan. Tujuan EMDS adalah untuk menciptakan riwayat kesehatan untuk individu pasien pada rekam medis elektronik.
ISI REKAM MEDIS GAWAT DARURAT Menurut Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 bab II (jenis & isi) pasal 3 isi rekam medis pasien gawat darurat pada saryankes sekurangkurangnya memuat: Tabel Item Data Pasien Gawat Darurat (Permenkes 269 tahun 2008) No Item 1. Identitas pasien 2. Kondisi saat pasien tiba di saryankes 3. Identitas pengantar pasien 4. Tanggal dan waktu 5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya riwayat penyakit 6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 7. Diagnosis 8. Pengobatan &/ tindakan 9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan ugd & rencana tindak lanjut 10. Nama & ttd dokter pemberi pelayanan 11. Sarana transportasi yg digunakan u/ pasien pindah ke sarana pelkes lain 12. Pelayanan lain yg diberikan pd pasien Menurut Hanafiah dan Amir (1999) item data pelayanan rawat jalan membutuhkan informasi pasien antara lain: Tabel Item Data Rawat Jalan (Hanafiah dan Amir, 1999) No Item 1. Identitas dan formulir perijinan (lembar hak kuasa) 2. Riwayat penyakit (anamnesa) tentang keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang diderita, riwayat keluarga tentang
penyakit yang mungkin yang diturunkan. 3. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning, MRI, dan lain-lain 4. Diagnosis 5. Instruksi diagnostik dan teraupatik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang Contoh isi rekam medis (atau rekam kesehatan) gawat darurat terdiri dari berbagai informasi yang setidaknya meliputi unsur data sebagai berikut (McCain, 2002 dalam Hatta, 2008) : a. Informasi demografi pasien (ringkasan riwayat klinik) termasuk identitas pasien (nama sendiri dan nama ayah/suami/marga) b. Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit. c. Saat tiba di rumah sakit menggunakan sarana transportasi apa (misalnya ambulans, kendaraan pribadi, bejak, ojek, taxi, kendaraan polisi dan lainnya) d. Nama orang atau pihak tertentu (seperti kantor, sekolah, fakultas dan lainnya) e. Riwayat yang berhubungan, termasuk keluhan utama dan munculnya injuri atau penyakit. f. Temuan fisik yang bermakna g. Hasil laboratorium, radiologi dan EKG h. Pelayanan yang diberikan i. Ringkasan sebelum meninggalkan pelayanan UGD (terminasi pelayanan) j. Disposisi pasien, termasuk pulang ke rumah, dirujuk atau diteruskan ke rawat inap k. Kondisi pasien saat pulang atau dirujuk l. Diagnosis saat meninggalkan UGD m. Instruksi kepala pasien/wali tentang pelayanan selanjutnya dan tindak lanjut
n. Tanda tangan dan gelar yang memberikan pelayanan kepada pasien ISI REKAM MEDIS PASIEN BENCANA Isi rekam medis pasien bencana sama dengan isi rekam medis gawat darurat dengan ditambah beberapa item di bawah ini: Tabel Item Data Pasien Bencana (Permenkes 269 tahun 2008) No Item 1. Jenis bencana 2. Lokasi ditemukan pasien 3. Kategori kegawatan 4. Nomor pasien bencana masal 5. Identitas yang menemukan pasien Menurut Hatta (2008) data kasus bencana memiliki informasi tambahan yang setidaknya menerangkan: a. Nama (bila ada identitas penunjuk seperti KTP, melalui keluarga/kawan, pasien dapat berbicara sendiri). b. Lokasi wilayah pengambilan korban dan waktu kejadian bencana. c. Kondisi korban saat tiba dan waktu tiba di sarana pelayanan kesehatan. d. Mencatat nomor pasien korban bencana yang diberikan dari tempat bencana (triage tag number) dan menghubungkannya dengan nomor rekam medis atau identitas lainnya, baik yang lama atau yang baru diperoleh dari tempat penerimaan pasien (TPP) gawat darurat sarana pelayanan kesehatan. e. Sebagai tambahan, disarankan agar dilengkapi dengan rekam medis gigi (dental chart) yang sesuai dengan standar internasional. Menurut Undang-undang No. 24 tahun 2007 Penyelenggaraan penanggulangan bencana adalah serangkaian upaya yang meliputi penetapan kebijakan pembangunan yang berisiko timbulnya bencana,
kegiatan pencegahan bencana, tanggap darurat, dan rehabilitasi. Sedangkan tanggap darurat bencana adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan dengan segera pada saat kejadian bencana untuk menangani dampak buruk yang ditimbulkan, yang meliputi kegiatan penyelamatan dan evakuasi korban, harta benda, pemenuhan kebutuhan dasar, perlindungan, pengurusan pengungsi, penyelamatan, serta pemulihan prasarana dan sarana. Menurut Undang-undang No 24 Tahun 2007 jenis bencana ada 3 macam, yaitu : a. Bencana alam adalah bencana yang diakibatkan oleh peristiwa atau serangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam antara lain berupa gempa bumi, tsunami, gunung meletus, banjir, kekeringan, angin topan, dan tanah langsor. b. Bencana non-alam adalah bencana yang diakibatkan oleh peristiwa atau rangkaian peristiwa nonalam yang antara lain berupa gagal teknologi, gagal modernisasi, epidemi, dan wabah penyakit. c. Bencana sosial adalah bencana yang diakibatkan oleh peristiwa atau serangkaian peristiwa yang diakibatkan oleh manusia yang meliputi konflik sosial antarkelompok atau antarkomunitas masyarakat, dan teror. Triage adalah pengelompokan korban/pasien berdasarkan berat ringannya trauma atau penyakit serta kecepatan penanganan atau pemindahan. Tujuan dari triage ini yaitu menangani korban/pasien dengan cepat, cermat dan tepat sesuai dengan sumber daya yang ada. Prinsip-prinsip triage adalah Time saving is life saving (respon time diusahakan sependek mungkin), The Right Patient, to the right place at the right time serta melakukan yang terbaik untuk jumlah terbanyak. Dengan seleksi korban berdasarkan: a. Ancaman jiwa mematikan dalam hitungan menit b. Dapat mati dalam hitungan jam
c. Trauma ringan d. Sudah meninggal Macam-macam korban: a. Korban masal : lebih dari 1 orang harus ditolong lebih dari 1 penolong, bukan bencana. b. Korban bencana : korban lebih besar dari korban masal. Menurut Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan FKU UGM tentang Draft SOP IGD, Prioritas Kegawatan adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul. Tingkat Prioritas: a. Prioritas I (prioritas tertinggi) Warna merah untuk berat dan biru untuk sangat berat. Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya : sumbatan jalan nafas, tension pneumathorak, syok hemoragik, luka terpotong pada bagian tangan dan kaki, combutio (luka bakar) tingkat II dan III >25 %. b. Prioritas II (medium) Warna kuning potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Contoh : patah tulang besar, combutio (luka bakar) tingkat II dan III. c. Prioritas III (rendah) Warna hijau perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Contoh : luka super ficial, luka-luka ringan. d. Prioritas 0
Warna hitam kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh : henti jantung kritis, trauma kepala kritis. DISKUSI ANALISIS ISI LEMBAR RAWAT GAWAT DARURAT DI BEBERAPA RUMAH SAKIT Lakukan analisis isi dari item rekam medis gawat darurat di bawah ini dengan standar data rekam medis gawat darurat atau dengan dasar hukum yang telah ditetapkan: Contoh formulir gawat darurat halaman 1:
Contoh formulir gawat darurat halaman 2: **vi**