OFFER FORM LOT 3 ACTED INDONESIA/ FORMULIR PENAWARAN ACTED INDONESIA Date/Tanggal: Tender N / No. Tender: T/09BNC/341LBC-341ELB-341SWC/Jakarta/28-08-2013/4 To be Filled by Bidder (COMPULSORY) / Untuk Diisi oleh Penawar (WAJIB) Details of Bidding Company/ Data Lengkap Perusahaan Penawar: 1. Company Name/ Nama Perusahaan: ( ) 2. Company Authorized Representative Name/: ( ) Nama Resmi Perwakilan Perusahaan 3. Company Registration No/ No Registrasi Perusahaan: ( ) No/Country (Negara)/ Ministry (Kementrian) 4. Company Specialization/ Spesialisasi Perusahaan: ( ) 5. Mailing Address/ Alamat Surat-Menyurat: ( ) Country(Negara )/Governorate (Kegubernuran) /City (Kota )/St name (Nama Jalan)/Shop-Office No (No Kantor Toko) a. Contact Number/ No Kontak: (Telp: / No HP: ) b. E-mail Address/ Alamat E-mail: ( ) I undersigned, agree to provide ACTED, non-profit NGO, with items answering the following specifications, according to the general conditions and responsibilities that I engage myself to follow. 1
Dengan ini saya, setuju untuk menyediakan ACTED, Lembaga Ornop non-profit, dengan item/barang dengan spesifikasi sebagai berikut, sesuai dengan persyaratan umum dan tanggungjawab bahwa saya patuhi sebagai berikut. Please fill in the following tables, one for each batch, each batch corresponding to the construction of eight sets of two units of latrines, one septic tank and one shallow well Silahkan isi tabel-tabel berikut, satu untuk masing-masing batch,setiap batch berhubungan dengan the construction of eight sets of two units of latrines, one septic tank and one shallow well: LOT 3: construction of 6 latrine units, one septic tank and 2 shallow wells at Besikama, Malaka Barat sub-district, Belu, NTT HARGA JUMLAH NO JENIS PEKERJAAN VOLUME SAT SATUAN HARGA 1 2 3 4 5 6 I PEKERJAAN PERSIAPAN 1 Pembersihan Lokasi 624.75 M2 2 Pembuatan Direksi Keet - Ls 3 Penyediaan Air Kerja 1.00 Ls 4 Uitzet dan Pasang Bouwplank 99.98 M' 5 Biaya Administrasi dan Dokumentasi 1.00 Ls II LATRINE PROTO TYPE III PEKERJAAN 2.1 TANAH 1 Galian Pondasi 9.125 M3 Jumlah Pekerjaan Persiapan - Jumlah Pekerjaan Persiapan (A) - 2
2 Urugan Tanah Bekas Galian Pondasi 0.913 M3 3 Urugan Pasir di Bawah Pondasi 1.825 M3 4 Urugan Peninggian Peil Lantai (Tanah Putih) 9.675 M3 5 Urugan Pasir di Bawah Lantai 6.450 M3 Jumlah Pekerjaan Tanah - 2.2 PEKERJAAN PASANGAN & PLESTERAN 1 Pasangan Batu Kosong/Aanstamping 2.625 M3 2 Pas. Pondasi Batu Kali 6.563 M3 3 Pasangan Dinding Trasram (1Pc:3Psr) 1.652 M3 4 Pasangan Dinding Batako (1Pc:5Psr) 10.337 M3 5 Pasangan Batu Roster 24.000 Bh 6 Pek. Plesteran Dinding Trasram (1 pc ; 2 psr) 22.020 M2 7 Pek. Plesteran Dinding Biasa (1 pc ; 5psr) 137.820 M2 8 Acian Dinding 159.840 M2 Jumlah Pekerjaan Pasangan dan Plesteran - 2.3 PEKERJAAN BETON 1 Sloof 15/20 1.215 M3 2 Kolom (15/15) 0.911 M3 3 Ringbalok (15/20) 1.215 M3 Jumlah Pekerjaan Beton - 2.4 PEKERJAAN LANTAI 1 Lantai Rabat Lantai 1.575 M3 2 Lantai Tegel Keramik Uk. 30x30 33.000 M2 Jumlah Pekerjaan Lantai - HARGA JUMLAH NO JENIS PEKERJAAN VOLUME SAT SATUAN HARGA 3
1 2 3 4 5 6 2.5 PEK. PINTU, GANTUNGAN, & PENGUNCI 1 Kosen Kayu Klas I/Jati 0.221 M3 2 Pas. Daun Pintu Tripleks Double Aluminium 8.820 M2 3 Engsel Pintu 12.000 Bh 4 Grendel Pintu 6.000 Bh Jumlah Pekerjaan Pintu, Jendela dan Gantungan - PEKERJAAN 2.6 ATAP 1 Pek. Kuda-Kuda Kayu Klas II 6/10 0.252 M3 2 Pek. Gording Kayu Klas II 5/7 0.189 M3 3 Pas Atap Seng BJLS 0.30 50.000 M2 4 Listplank Papan Klas II Uk. 1 x 2/20 28.000 M' 2.7 PEKERJAAN PENGECATAN Jumlah Pekerjaan Atap dan Plafond - 1 Cat Kayu 17.790 M2 2 Cat Dinding 159.840 M2 3 Cat Atap 50.000 M2 Jumlah Pekerjaan Pengecatan - 2.8 PEKERJAAN SANITAIR 1 Pek. Septictank dan Bak Kontrol 2.000 Unit 2 Pek. Peresapan dan Bak Kontrol 2.000 Unit 3 Kloset Jongkok 6.000 Bh 4 Floor Drain 6.000 Bh 5 Kran Air 1.000 Bh 6 Instalasi Tinja (Pipa PVC Ø 4") 30.000 M' 7 Instalasi Air Kotor (Pipa PVC Ø 4") 32.000 M' 4
Jumlah Pekerjaan Sanitair - Jumlah Pekerjaan Pembuatan Latrine Proto Type I (B) - III PEMBUATAN SUMUR DANGKAL 3.1 PEKERJAAN TANAH 1 Jasa Pencarian Air 1.000 Org 2 Galian Tanah Sumur 10.000 M' 3 Galian Pondasi 0.450 M3 4 Urugan Tanah Bekas Galian Pondasi 0.045 M3 5 Urugan Pasir di Bawah Pondasi 0.120 M3 6 Urugan Peninggian Peil Lantai (Tanah Putih) 2.875 M3 7 Urugan Pasir di Bawah Lantai 0.822 M3 Jumlah Pekerjaan Tanah - PEKERJAAN PASANGAN, PLESTERAN & 3.2 LANTAI 1 Pas. Pondasi Batu Kali 0.130 M3 2 Pas. Lantai Sumur Rabat Beton 0.411 M3 3 Pas. Batu Kali Bak Distribusi 0.206 M3 4 Pas. Batu Kali Dudukan Pipa Distribusi 0.150 M3 5 Pas. Pipa Beton Bertulang Ø 80 cm 23.000 Bh 6 Pek. Plesteran Biasa Pondasi Batu Kali 4.500 M2 7 Pek. Plesteran Biasa Tiang Sumur 2.400 M2 8 Pek. Plesteran Dinding Dudukan Pipa Distribusi 2.000 M2 9 Acian Dinding Luar Pondasi Batu Kali 4.500 Bh 10 Acian Lantai Sumur 8.215 M2 11 Acian Tiang Sumur 2.400 M2 12 Acian Dudukan Pipa Distribusi 2.000 M2 13 Acian Bak Distribusi 1.680 M2 Jumlah Pekerjaan Pasangan, Plesteran & Lantai - 3.3 PEKERJAAN LAIN-LAIN 1 Pas. Pipa Galvanis Ø 1" (2.54 cm) 1.500 Btg 5
2 Pas. Ember Ukuran 5 Liter 2.000 Bh 3 Pas. Tali Plastik 25.000 M' 4 Katrol 1.000 Bh Jumlah Pekerjaan Lain-Lain - Jumlah Pekerjaan Pembuatan Sumur Dangkal - Jumlah Pekerjaan Pembuatan 2 Buah Sumur Dangkal ( C ) - TOTAL COST Description Total cost for one (1) set of 6 latrine units, one septic tank and 2 shallow wells Cost (IDR) BIDDER S COMMENTS (KOMENTAR) /REMARKS (CATATAN PENAWAR): 1. 2. Estimated delivery cost / Estimasi Biaya Pengiriman: Belu district, NTT Address of Delivery Timeframe of delivery BIDDER S TERMS AND CONDITIONS / SYARAT DAN KETENTUAN PENAWAR: 1. Valid of the offer/penawaran berlaku: (recommended: 2 months or more/ direkomendasikan: 2 bulan atau lebih) 2. Terms of delivery/ketentuan pengiriman: 3. Terms of payment/ketentuan pembayaran: 6
Name of Bidder s Authorized Representative/ Nama Perwakilan Resmi Penawar: Authorized signature and stamp/tanda tangan dan Stempel resmi: Date/ Tanggal: NB: in case of Request for Tender, please attach the service proposal to the present offer form/ untuk permintaan Tender, silahkan cantumkan tawaran pelayanan pada formulir penawaran ini 7