LAPORAN KECELAKAAN KERETA API TUMBURAN ANTARA KA 488 KRL DAN KA 490 KRL DI KM 52+400 PETAK JALAN ANTARA STASIUN CILEBUT STASIUN BOGOR JAWA BARAT LAPORAN AKHIR KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Nomor Urut Kecelakaan: KA.03.21.10.01 Jenis Kecelakaan: Tumburan Lokasi: Km 52+400 Petak jalan antara Stasiun Cilebut Stasiun Bogor Kabupaten Bogor Lintas: Manggarai - Bogor Propinsi: 1.5.4.1.1.1 Jawa Barat Wilayah: Divisi Jabotabek Hari/Tanggal Kecelakaan: Sabtu / 4 Oktober 2003 Jam: 12.30 WIB Korban: 6 orang penumpang luka berat, 33 luka ringan Korban: Meninggal Luka Berat Luka Ringan Total Awak KA 0 0 1 1 Penumpang 0 6 32 38 Lain-Lain 0 0 0 0 Total 0 6 33 39 Kerugian: Sarana Lokomotif Kereta rusak Kereta afkir Prasarana Jalan rel = Rp 9,350,000 Sinyal/telekomunikasi = Rp 9,652,629 Operasional Pembatalan KA = - Evakuasi = Rp 10,000,000 Total Taksiran Kerugian = Rp 569,002,629 DATA KERETA API I Jenis Lokomotif: - = Rp 550,000,000 Page 1 of 13
Buatan: INKA Berjalan dengan ujung: - Nomor Kereta Api: KA 488 KRL Jenis Operasi: Reguler Route: Jakarta Kota Bogor Jam Keberangkatan: 10.25 WIB (terlambat 10 menit) Kerusakan kereta: 2 kereta anjlok 2 as, 1 kereta rusak berat DATA KERETA API II Jenis Lokomotif: - Buatan: INKA Berjalan dengan ujung: - Nomor Kereta Api: KA 490 KRL Jenis Operasi: Reguler Route: Jakarta Kota Bogor Jam Keberangkatan: 10.57 WIB (terlambat 5 menit) Kerusakan kereta: 2 kereta anjlok 2 as, 2 kereta anjlok 1 as DATA AWAK KERETA API I KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Jabatan Tahun Medical Check Up Pendidikan Brevet kelahiran Terakhir Masinis 1960 TLD2 KRL/KRD 2002 KP 1968 - - 2002 DATA AWAK KERETA API II Jabatan Tahun Medical Check Up Pendidikan Brevet kelahiran Terakhir Masinis 1962 TLD2 KRL/KRD 2002 KP 1951 L2-4/2002 1. INFORMASI FAKTUAL 1.1 Kronologi Perjalanan Pada tanggal 4 Oktober 2003 jam 10.25 WIB, KA 488 diberangkatkan dari Stasiun Jakarta Kota setelah mengalami keterlambatan 10 menit menuju Stasiun Bogor melewati Stasiun Kampung Bandan Tanah Abang (jam 10.38/10.39) Manggarai (jam 11.07/11.10) Cilebut (jam 12.12/12.13). Rangkaian terdiri dari 8 gerbong dengan berat total rangkaian 296,52 ton. Di Km 52+400 petak jalan antara Stasiun Cilebut Bogor, KA 488 berhenti karena terjadi pengereman darurat (emergency brake). Masinis KA 488 kemudian mencari sebab gangguan dan ternyata katup rem darurat ditarik oleh salah seorang penumpang di gerbong paling depan. Masinis KA 488 mencoba mengatasi gangguan tersebut dengan cara menormalkan katup rem dan kembali ke Page 2 of 13
kabin depan (kabin masinis). Ketika KA 488 akan digerakkan kembali, masinis merasakan ada benturan keras dari arah belakang sehingga rangkaian kereta tidak dapat dijalankan kembali. KA 490 berangkat dari Stasiun Jakarta Kota menuju Stasiun Bogor jam 10:57 WIB setelah terlambat 7 menit. Rangkaian terdiri dari 8 gerbong dengan berat total 296,52 ton. Ketika rangkaian melewati B.103 petak jalan antara Stasiun Cilebut Stasiun Bogor yang beraspek kuning, rangkaian KA 490 tidak melakukan pengereman bahkan tetap melaju hingga menuju sinyal B.102 yang beraspek merah. Ketika masinis KA 490 melihat rangkaian KA 488 yang terhenti dan masinis mencoba melakukan pengereman namun terlambat dan kemudian terjadi tumburan dari arah belakang pada jam 12:30 WIB. 1.2 Korban 1.2.1 Data Korban dari KA 488 dan KA 490 Awak Kereta Penumpang Lain-lain TOTAL Meninggal - - - 0 Luka Berat 6 6 Luka Ringan 1 32-33 TOTAL 1 38-39 1.2.2 Informasi Medis, Visum et Repertum dan/atau Pemeriksaan Pathologi Keadaan korban (penumpang) yang luka berat dan luka ringan pada umumnya patah tulang dan luka trauma benturan (memar). 1.3 Kerusakan Kereta Api 1.3.1 KA 488 Tabel. Tingkat Kerusakan pada Rangkaian KA 488 No rangkaian Jenis Gerbong & seri No Tingkat kerusakan Keterangan Page 3 of 13
1 Kl3 98224 Baik 2 Kl3 98223 Baik 3 Kl3 98221 Baik 4 Kl3 98222 Baik 5 Kl3 94210 Baik 6 Kl3 94209 Rusak Anjlok 2 as 7 Kl3 94211 Rusak sedang Anjlok 2 as 8 Kl3 94212 Rusak berat Terangkat keatas KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI 1.3.2 KA 490 Tabel. Tingkat Kerusakan pada Rangkaian KA 490 No Jenis Gerbong & Tingkat rangkaian seri No kerusakan Keterangan 1 Kl3 97244 Rusak berat Anjlok 2 as 2 Kl3 97243 Rusak Anjlok 2 as 3 Kl3 97237 Rusak Anjlok 1 as 4 Kl3 97238 Rusak Anjlok 1 as 5 Kl3 97252 Baik 6 Kl3 97239 Baik 7 Kl3 97241 Baik 8 Kl3 97242 Baik 1.4 Kerusakan Lain Bantalan beton pecah sebanyak 30 batang, rel bengkok sepanjang 200 m dan instalasi kabel Listrik Aliran Atas (LAA) di lokasi kejadian rusak akibat terkena gerbong Kl3 94212 yang terangkat keatas. 1.5 Informasi Personil Informasi tentang kejadian ini diperoleh melalui wawancara dengan petugas yang pada saat kecelakaan sedang bertugas. 1.5.1 Informasi PPKA Jabotabek Pada saat kejadian bertugas mengawasi lintas Jakarta Bogor / Bekasi / Tangerang, melihat di layar monitor pengendali sinyal B.104 antara Stasiun Cilebut Bogor mengalami gangguan namun tidak mengetahui KA 488 mogok di Km 52+400 petak jalan antara Stasiun Cilebut Bogor dan tidak sempat mengerjakan lembar kerja karena frekwensi perjalanan KA padat. Di Stasiun Angke telah mencoba berkomunikasi dengan KA 490 namun tidak ada. 1.5.2 Informasi PPKA Stasiun Cilebut KA 488 masuk Stasiun Cilebut jam 12:12 dan berangkat jam 12:13, dibelakangnya menyusul KA 490 masuk Stasiun Cilebut jam 12:22 kemudian berangkat jam 12:23 dengan sinyal B.106 aman. Panel sinyal di Stasiun Cilebut hanya sampai sinyal B.105 dan selanjutnya perjalanan KA dipantau oleh PPKA Bogor. Petugas mengetahui adanya PLH dari PPKA Bogor dan jumlah penumpang di kedua kereta tersebut masih memungkinkan Kondektur untuk mengontrol karcis. Page 4 of 13
1.5.3 Informasi PPKA Stasiun Bogor Pada saat kejadian sinyal B.104 ada gangguan terutama pada siang hari dan sudah dilaporkan dua hari yang lalu. Di meja Panel terlihat track 102 terisi rangkaian KA dan tidak bergerak, petugas segera menghubungi KA 488 dan KA 490 untuk mengetahui keadaan namun tidak ada. 1.5.4 Informasi dari Awak Rangkaian KA 488 1.5.4.1 Masinis Umur : 43 tahun Masuk Perusahaan : 1 Maret 1983 Pendidikan Terakhir : STM Pelatihan Terakhir : TLD2 Surat Tanda Kecakapan : - Masa Berlaku STK : - Surat Kesehatan : - Tanggal Terakhir Check-Up : 2002 WAKTU TUGAS Pada Jurusan Ini : - 25 Hari Terakhir dengan 4 Hari : - Libur 14 Hari Terakhir : - 72 Jam Terakhir : - 24 Jam Terakhir : - Perjalanan Ini : - Kesaksian : Saat berangkat dari Stasiun Jakarta kondisi rem dalam keadaan baik. Tiba di Stasiun Cilebut pukul 12:12 dan berangkat pukul 12:13 dengan sinyal blok 106 dalam keadaan aman. Kondisi battery HT dalam keadaan drop dan HT tidak dapat dipakai berkomunikasi. Saat menjumpai sinyal blok 104 yang beraspek merah telah menghentikan KA dan bergerak lagi perlahan karena mengetahui sinyal blok tersebut ada gangguan. Setelah melewati jalan yang menikung melihat sinyal blok 103 aman dan kemudian KA berjalan normal. Setelah melewati sinyal blok 102 ada seorang penumpang di kereta ke-1 menarik rem darurat. Setelah tuas dikembalikan ke posisi semula dan menunggu tekanan angin normal kembali dan siap-siap berangkat tiba-tiba ada benturan keras dari belakang yang mengakibatkan KA sampai bergeser 7m. 1.5.4.2 Kondektur Pemimpin (KP) Umur : 35 tahun Masuk perusahaan : 1 Desember 1993 Pendidikan Terakhir : SMP Pangkat : JRI/Lk Jabatan : Kondektur Pemimpin Keterangan mengenai perjalanan KA 488 : Sejak berangkat dari Stasiun Jakarta KA dalam kondisi baik. Setelah Stasiun Tebet melakukan pemeriksaan karcis dari arah depan ke belakang. Setelah melewati sinyal blok 102 KA berhenti mendadak dan saat itu melihat kondisi manometer di kabin tengah tekanan anginnya menunjuk angka nol. Kemudian mencari tahu dengan mendatangi Masinis Page 5 of 13
1.5.5 Informasi dari Awak Rangkaian KA 490 1.5.5.1 Masinis Umur : 41 tahun Masuk Perusahaan : 1 Maret 1983 Pendidikan Terakhir : STM Pelatihan Terakhir : TLD2 Surat Tanda Kecakapan : - Masa Berlaku STK : - Surat Kesehatan : - Tanggal Terakhir Check-Up : 2002 WAKTU TUGAS Pada Jurusan Ini : - 25 Hari Terakhir dengan 4 Hari : - Libur 14 Hari Terakhir : - 72 Jam Terakhir : - 24 Jam Terakhir : - Perjalanan Ini : - Kesaksian : Setelah melihat B.103 beraspek kuning telah menurunkan kecepatan hingga 30 Km/jam, selanjutnya melihat B.102 beraspek merah. Kemudian melihat di depan ada KA namun mengira KA tersebut sedang berjalan ke arah Cilebut. Setelah menyadari bahwa KA tersebut ada di jalur yang sama dan sedang berhenti, telah berusaha secepatnya melakukan pengereman namun tumburan tidak dapat dihindari. 1.5.5.2 Kondektur Pemimpin (KP) Umur : 52 tahun Masuk perusahaan : 15 Maret 1978 Pendidikan Terakhir : KPAA Pangkat : PTD/LL Jabatan : Kondektur Pemimpin 1.6 Keterangan Rangkaian KA 488 Rangkaian Ke Jenis Gerbong Berat Buatan Tipe & seri No (1000 kg) Mulai Dinas PA Terakhir 1 Kl3 97244 INKA VVVF 32 24-09-1997 06-06-2002 2004 2 Kl3 97243 INKA VVVF 42 24-09-1997 06-06-2002 2004 3 Kl3 97237 INKA VVVF 42 24-09-1997 06-06-2002 2004 4 Kl3 97238 INKA VVVF 32 24-09-1997 06-06-2002 2004 5 Kl3 97252 INKA VVVF 32 05-07-1997 16-10-2002 2004 6 Kl3 97239 INKA VVVF 42 05-07-1997 16-10-2002 2004 7 Kl3 97241 INKA VVVF 42 05-07-1997 16-10-2002 2004 8 Kl3 97242 INKA VVVF 32 05-07-1997 16-10-2002 2004 Berat total rangkaian : 296,52 ton 1.7 Keterangan Rangkaian KA 490 Rangkaian Ke PA yang akan datang Jenis Gerbong Berat Buatan Tipe & seri No (1000 kg) Mulai Dinas PA Terakhir 1 Kl3 98224 INKA VVVF 32 14-12-1998 14-11-2002 2004 2 Kl3 98223 INKA VVVF 42 14-12-1998 14-11-2002 2004 3 Kl3 98221 INKA VVVF 42 14-12-1998 14-11-2002 2004 4 Kl3 98222 INKA VVVF 32 14-12-1998 14-11-2002 2004 5 Kl3 94210 INKA VVVF 32 23-04-1994 15-02-2003 2005 6 Kl3 94209 INKA VVVF 42 23-04-1994 15-02-2003 2005 PA yang akan datang Page 6 of 13
7 Kl3 94211 INKA VVVF 42 23-04-1994 15-02-2003 2005 8 Kl3 94212 INKA VVVF 32 23-04-1994 15-02-2003 2005 Berat total rangkaian : 296,52 ton 1.8 Sistem Persinyalan Antara Stasiun Cilebut Dan Stasiun Bogor Sistem pensinyalan di Divisi Jabotabek menggunakan sistem Pengawasan Perjalanan Kereta Api Terpusat (Centralized Traffic Supervision, CTS) dan diterapkan di lintas Jakarta Kota Gambir Manggarai Bekasi, Manggarai Bogor, Jakarta Kota Pasar Senen Jatinegara dan Jakarta Kota Kampung Banda Tanah Abang Manggarai. CTS (Centralized Traffic Supervision) atau Pengawasan Perjalanan Kereta Api Terpusat dengan menggunakan peralatan eletronik, mengadakan pemantauan terhadap status alat pensinyalan, mengidentifikasi stasus operasi kereta api serta mengelola data tentang perjalanan kereta api dalam wilayahnya. Status alat pensinyalan adalah kondisi yang menggambarkan kedudukan wesel, rute yang dibentuk, aspek yang diperlihatkan sinal utama di stasiun dan keadaan sirkit sepur dalam wilayahnya. Mengidentifikasi stasus operasi kereta api dimaksudkan menunjukkan keberadaan, Gambar. Central Traffic Control (CTC) Manggarai nomor dan arah gerakan kereta api dalam wilayahnya. Petak jalan antara Stasiun Cilebut Bogor dibagi dalam 7 sinyal blok (6 sektor). Sistem sinyal adalah dengan menggunakan lampu (hijau, kuning, merah); apabila sebuah rangkaian KA melewati sinyal beraspek kuning maka kecepatan rangkaian harus diturunkan menjadi 30 Km/jam; dan apabila sebuah rangkaian KA melewati sinyal beraspek merah maka kecepatan rangkaian harus diturunkan hingga 5 Km/jam. Page 7 of 13
Gambar. Meja Pelayanan Menjelang terjadinya kecelakaan, sinyal B.104 menunjukkan aspek merah. Sinyal B.104 telah dilaporkan mengalami gangguan (selalu menunjukkan aspek merah) sejak 2 hari sebelumnya, terutama di siang hari. Gangguan ini disebabkan karena adanya pengerjaan jalan rel, pemasangan fishbolt tidak tepat sehingga saat terjadi perenggangan rel (rel memuai di siang hari) dan menyebabkan isolator di antara sambungan rel patah. 1.9 Sistem Komunikasi Sistem komunikasi kereta api dilakukan dengan menggunakan radio, telepon dan telegram. Sistem komunikasi ini menghubungkan PPKA dengan kepala stasiun, antara PPKA dengan PK dan antara PPKA dengan masinis. Komunikasi-komunikasi yang menggunakan frekuensi VHF dapat direkam pada alat perekam yang terpasang di Pusat Kendali. Tabel. Hasil Percakapan HT KRL JABOTABEK TGL 4 Oktober 2003 jam 10.26-12.33 Jam PPKA BOO Bogor 3 PPKA CLT Double Alpha KA 490 KA 488 Keterangan 12:26 Memberitahukan KA 490 bahwa KA 488 masih di posisi B.102 12:27 Memberitahukan KA 488 bahwa pintu perlintasan macet dan sementara menunggu pembukan pintu perlintasan KA 488 diminta memperbanyak Semboyan 35 12:28 Memanggil KA 490 berulang-ulang Page 8 of 13
12:29 Memberi kabar bahwa supply Daya 1500 VDC ke arah Bogor trip 2 x. Sementara GL.Boo & GL.Kdb trip 2X Pantauan di PK MRI tgl.04-10-2003 jam 12:30 di GL.Boo supply daya utama juga trip (54P) Lock Out (mengunci akibat short circuit) 12:30 12.33 12.33 Mencoba menghubungi KA 490 Meminta KA 490 untuk mendekati KA 488 Memberikan komentar untuk membiarkan KA 490 ataupun KA 488 12.33 KeluhkanTrip LAA Mulai jam 12.30 supply daya utama di GL.Boo trip lock out (mengunci akibat short circuit), oleh karena itu supply daya BOO-KDH dan KDH - BOO tidak bisa on Catatan = Komunikasi 1.10 Data Cuaca dan Meteorologi Kondisi cuaca pada saat kejadian jam 12:30 cerah. 1.11 Rekaman-rekaman Perjalanan Sistem pensinyalan di petak jalan antara Stasiun Cilebut Bogor memungkinkan adanya sistem perekaman perjalanan KA dan perekaman gangguan yang terjadi. Seluruh data yang tercatat direkam dalam bentuk hardware (pita) dengan bentuk data mnemonic. Sistem perekaman yang ada tidak disertai dengan peralatan pembacaan data mnemonic, sehingga data tersebut tidak dapat dikonversi dan diolah. Rekaman yang ada hanya berupa rekaman pembicaraan (audio) yang dilakukan oleh PPKA, masinis dan PK. 1.12 Api/kebakaran indikasi api dan kebakaran pada saat dan setelah kecelakaan terjadi. 1.13 Evakuasi dan Penyelamatan Korban Daftar Rumah Sakit yang dipergunakan dalam penanganan para korban dan jumlah korban yang resmi dilaporkan adalah sebagai berikut: Tabel. Daftar Rumah Sakit dan Jumlah Data Korban No. Rumah Sakit Luka Luka Berat Ringan 1 RS. PMI Bogor 3 5 2 RS. Salak Bogor 1 10 3 RS. Karya Bakti 2 17 Keterangan : 1 orang awak KA luka ringan Rintang jalan dibebaskan dengan mengerahkan crew penolong dari Divisi Jabotabek dan dengan mempergunakan Derek 100 ton Kumbokarno dari Dipo Lok Cirebon pada jam 17.30 WIB. Rintang Page 9 of 13
jalan dapat dibebaskan pada tanggal 5 Oktober 2003 jam 09.45 WIB. Kereta pertama yang pertama lewat adalah KA 467. 1.14 Ujicoba dan penelitian 1.14.1 Perhitungan Kecepatan Rata Rata Rangkaian KA 1 Pada investigasi ini, dapat dihitung kecepatan rata-rata kereta (52 + 460) (47 + 296) Km 5,164 60 menit = 60 Km (12.29 12.23) menit 6 / jam = 51,64 Km / jam 2. ANALISIS 2.1 Kondisi Prasarana 2.1.1 Sistem Pensinyalan Masinis tidak melakukan pengurangan kecepatan menjadi 5 Km/jam setelah melihat sinyal B.104 beraspek merah, masinis beranggapan bahwa sinyal tersebut masih dalam keadaan rusak. Kerusakan sinyal B.104 yang telah berlangsung selama 2 hari membuat Masinis KA 490 menjadi kurang waspada ketika melihat sinyal B.102 yang juga beraspek merah. Setiap kereta api yang melewati sinyal muka beraspek kuning mengurangi kecepatan karena di depannya akan menghadapi sinyal masuk beraspek merah. (Peraturan Dinas Tentang Pengendalian Perjalanan Kereta Api Terpusat Bab I, Pasal 1 Tentang Aspek Sinyal Utama). 2.2 Teknis 2.3 Operasional 2.3.1 Sistem Perjalanan Kereta Api Pada sistem perjalanan kereta api yang disesuaikan dengan regulasi dinyatakan bahwa pada sinyal beraspek kuning menandakan bahwa rangkaian kereta harus berjalan hati-hati, kecepatan KA maksimum 30 Km/jam dan dalam keadaan siap berhenti sewaktu-waktu apabila ada hambatan di depan rangkaian. Sedangkan sinyal beraspek merah menandakan bahwa rangkain kereta harus dalam keadaan berhenti, kecepatan maksimum setelah berhenti adalah 5 Km/jam. Dari peraturan tersebut diatas dan dikombinasikan kondisi pensinyalan di petak jalan antara Stasiun Cilebut Bogor, dapat digambarkan kondisi perjalanan KA 490 yang seharusnya di petak tersebut adalah sebagai berikut : Page 10 of 13
Pada sektor 103 (track antara B.103 dan B.102), kecepatan maksimum yang seharusnya dijalani rangkaian KA 490 adalah 30 Km/jam dikarenakan B.103 menunjukkan aspek kuning. Namun berdasarkan interview yang dilakukan pada masinis KA 490, yang bersangkutan menyatakan tidak melakukan pengereman ataupun pengurangan kecepatan disaat melewati sinyal B.103. Sinyal B.103 yang beraspek merah masih dianggap masinis KA 490 dalam keadaan rusak seperti 2 (dua) hari sebelumnya dan masih mengemudikan rangkaian keretanya dengan kecepatan 51,64 Km/jam. Dan dengan kecepatan tersebut rangkaian tidak dalam keadaan siap untuk berhenti. 2.3.2 Sistem Komunikasi Penggunaan HT sebagai alat komunikasi di Divisi Jabotabek pada saat kejadian tidak dapat membantu mencegah terjadinya PLH karena tidak adanya komunikasi 2 (dua) arah antara PPKA dengan masinis KA 488 maupun KA 490. Komunikasi yang terekam di PPKA Bogor diketahui bahwa tidak ada koordinasi yang baik antara masinis KA 488 dan KA 490 maupun antara kedua masinis tersebut dengan PPKA. Dan pada saat terjadinya kecelakaan tersebut terdapat masalah kondisi battery HT pada KA 488 dan KA 490 (battery drop) sehingga KA 488 tidak dapat melaporkan keadaannya dan PPKA Bogor tidak dapat mengkonfirmasi langsung keadaan lapangan dan mengatur perjalanan KA 488 dan KA 490. 2.4 Faktor Manusia 2.4.1 Awak Kereta Api Penumpang yang dengan sengaja menarik rem bahaya tanpa kepentingan membuat KA 488 berhenti di B.102 dan harus menunggu beberapa saat untuk dapat melanjutkan perjalanan. Masinis KA 490 yang mengabaikan aspek merah sinyal B.102 merupakan pelanggaran peraturan dan merupakan penyebab terjadinya PLH. Setiap kereta api yang melewati sinyal muka beraspek kuning mengurangi kecepatan karena di depannya akan menghadapi sinyal masuk beraspek merah. (Peraturan Dinas Tentang Pengendalian Perjalanan Kereta Api Terpusat Bab I, Pasal 1 Tentang Aspek Sinyal Utama). 2.4.2 PPKA Pada rekaman suara yang ada, terlihat bahwa PPKA Cilebut tidak melakukan tugas pengaturan dan pengawasan (supervisi) perjalanan kereta api. Adanya gangguan sistem komunikasi yang terjadi baik di rangkaian KA 488 maupun KA 490 tidak ditindak lanjuti oleh PPKA, bahkan PPKA Cilebut menyarankan PPKA Bogor untuk membiarkan KA 488 dan KA 490. Page 11 of 13
2.5 Regulasi KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Sistem supervisi, pelaporan gangguan dan tindak lanjut pelaporan terlihat tidak berjalan di PLH ini. Petugas PPKA tidak tanggap terhadap gangguan perjalanan kereta api dan tidak Regulasi yang telah ada sebenarnya bisa menghindari terjadinya PLH ini namun kurangnya kesadaran untuk mematuhi prosedur dalam kondisi apapun oleh individu yang terlibat membuat PLH ini terjadi. 3. KESIMPULAN Dari pengumpulan data faktual dan analisis yang dilakukan, dapat disimpulkan bahwa sebab-sebab kecelakaan tumburan KA KRL 488 dengan KA KRL 490 adalah sebagai berikut : Kerusakan sinyal B.104 yang tetap beraspek merah walaupun sebenarnya aman dan telah berlangsung selama dua hari membuat Masinis KA 490 ketika melihat sinyal B.102 beraspek merah tetap menjalankan KA dan tidak waspada karena mengira sinyal B.102 juga mengalami kerusakan. Kurangnya perilaku kepatuhan masinis terhadap regulasi. Tidak reliable-nya fasilitas komunikasi yang digunakan Divisi Jabotabek. Alat komunikasi yang ada tidak diperlengkapi dengan fasilitas komunikasi backup (cadangan) yang dapat dipergunakan disaat darurat. 4. REKOMENDASI Berdasarkan temuan, analisis dan kesimpulan pada PLH tumburan antara KA KRL 488 dengan KA KRL 490, KNKT berpendapat perlu untuk mengusulkan beberapa rekomendasi kepada Yth. Bp. Menteri Perhubungan agar Departemen Perhubungan cq Direktorat Jenderal Perhubungan Darat, dengan tujuan agar dapat meningkatkan keselamatan, maka untuk ini perlu diambil langkah-langkah sebagai berikut: - Menyarankan PT. Kereta Api (Persero) untuk menyelenggarakan latihan (training) dan penekanan kembali (indoctrination) perilaku kepatuhan dan ketaatan akan prosedur dan disiplin profesional pada tenaga operasionalnya (terutama masinis); - Menyarankan PT. Kereta Api (Persero) untuk meningkatkan performansi (kinerja) sistem komunikasi di Divisi Jabotabek mengingat tingginya frekwensi perjalanan KA dan perlu dibuat prosedur percakapan baku agar komunikasi lebih tertib dan jelas; - Memfungsikan kembali sebagaimana mestinya Divisi Rekayasa PT. Kereta Api (Persero) terutama untuk melakukan penelitian lebih lanjut mengenai. KNKT juga mohon agar Direktorat Jenderal Perhubungan Darat, sebagai regulator dan otoriti menentukan dan menerapkan kebijakan dan tindakan-tindakan yang diperlukan selanjutnya. Bila kemudian saran-saran di atas ini tidak disetujui atau diterima, maka mohon agar penjelasan tentang alasan-alasan tidak menyetujui atau menerima saran ini dan disampaikan kepada Komite Nasional Keselamatan Transportasi. Page 12 of 13
Demikian agar dapat diperhatikan sebagai masukan untuk keputusan kebijakan tindak lanjut dalam rangka memperbaiki tingkat keselamatan penyelenggaraan perhubungan di Indonesia. Page 13 of 13