Lampiran 1. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005 NERACA BANK PERKREDITAN RAKYAT SYARIAH.. Tanggal.. No Pos - Pos Posisi Tgl.laporan A K T I V A 1. Kas 2. Penempatan Pada Bank Indonesia 3. Penempatan Pada bank lain 4. Piutang Murabaha 5. Piutang Salam 6. Piutang Istishna 7. Pembiayaan Mudharabah 8. Pembiayaan Musyarakah 9. Ijarah 10. Qardh 11. Penyisihan Penghapusan Aktiva Produktif -/- 12. Aktiva Istishna 13. Persediaan 14. Aktiva Tetap dan Inventaris 15. Akumulasi penghapusan aktiva tetap 15. Aktiva lain-lain J U M L A H A K T I V A No Pos - Pos Posisi Tgl.laporan P A S I V A 1. Kewajiban Segera 2. Tabungan Wadiah 3. Kewajiban Kepada Bank Indonesia 4. Kewajiban Lain-lain 5. Pembiayaan/Pinjaman Yang Diterima 6. Pinjaman Subordinasi 7. Modal Pinjaman 8. Dana Investasi Tidak Terikat a. Tabungan Mudharabah b. Deposito Mudharabah 9. Ekuitas a. Modal Disetor b. Tambahan Modal Disetor c. Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap d. Cadangan e. Saldo Laba (Rugi) J UM L A H P A S I V A Posisi yang sama Posisi yang sama..,. Direksi,.. Dewan Pengawas Syariah.
Lampiran 2. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005 PERHITUNGAN LABA RUGI BANK PERKREDITAN RAKYAT SYARIAH.. Periode.. POS - POS Periode tgl.laporan Periode yang sama I. Pendapatan Operasional A. Pendapatan Operasional dari Penyaluran Dana 1. Dari Pihak Ketiga Bukan Bank 2. Dari Bank Indonesia 3. Dari bank-bank lain di Indonesia B. Pendapatan Operasional Lainnya POS - POS Periode tgl.laporan Periode yang sama II. Bagi hasil kepada Pemilik Dana -/- A. Pihak ketiga bukan bank 1. Tabungan Mudharabah 2. Deposito Mudharabah 3. Lainnya B. Bank Indonesia C. Bank bank lain III. Pendapatan Operasional setelah distribusi bagi hasil (I II) IV. Beban Operasional A. Bonus titipan wadiah B. Beban administrasi dan umum C. Beban personalia D. Beban penyisihan penghapusan aktiva produktif E. Lainnya POS - POS Periode tgl.laporan Periode yang sama V. Laba (Rugi) Operasional (III IV) VI. Pendapatan Non Operasional VII. Beban Non Operasional VIII. Laba (Rugi) Sebelum Pajak IX. Zakat X. Taksiran Pajak Penghasilan XI. Laba (Rugi) Tahun Berjalan
Lampiran 3. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005 DAFTAR KOMITMEN DAN KONTINJENSI BANK PERKREDITAN RAKYAT SYARIAH... Tanggal I. Tagihan Komitmen POS POS Periode tgl.laporan Periode yang sama 1. Fasilitas Pembiayaan Yang diterima dan Belum Ditarik 2. Lainnya II. Kewajiban Komitmen 1. Fasilitas Pembiayaan Yang belum ditarik 2. Lainnya III. Tagihan Kontinjensi 1. Garansi (Kafalah) Yang Diterima 2. Pendapatan yang akan diterima 3. Lainnya IV. Kewajiban Kontinjensi V. Aktiva Produktif yang Dihapusbuku pd Tgl Laporan VI. Penerusan Dana Mudharabah Muqayyadah (Channeling)
Lampiran 4. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/DPbS tanggal 22 November 2005 KUALITAS AKTIVA PRODUKTIF & INFORMASI LAINNYA PUBLIKASI BANK PERKREDITAN RAKYAT SYARIAH Periode Bank KETERANGAN Posisi tanggal laporan L KL D M Jumlah 1. Penempatan pada bank lain 2. Piutang a. Piutang Murabahah b. Piutang Salam c. Piutang Istishna d. Qardh 3. Pembiayaan Mudharabah & Musyarakah a. Mudharabah b. Musyarakah 4. Ijarah 5. Jumlah Aktiva Produktif 6. Aktiva Produktif kepada Pihak Terkait 7. Rasio Non Performing Financing (NPF) (%) 8. PPAP yang wajib dibentuk 9. PPAP yang telah dibentuk PEMILIK DIREKSI No Nama Kepemilikan No Nama Jabatan 1 1 2 2 3 3 DEWAN KOMISARIS DEWAN PENGAWAS SYARIAH No. Nama Jabatan No. Nama Jabatan 1 1 2 2...,... Direksi...
Lampiran 5. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005 LAPORAN SUMBER DAN PENGGUNAAN ZIS Bank : Periode : No URAIAN Catatan 20x2 20x1 1. Sumber dana ZIS pada awal periode 2. Sumber dana ZIS a. Zakat dari Bank b. Zakat dari pihak luar Bank c. Infaq dan shadaqah Total Sumber Dana 3. Penggunaan dana ZIS 2.1. Disalurkan ke lembaga/pihak lain *) 2.2. Disalurkan sendiri Total Penggunaan 4. Kenaikan (penurunan) sumber atas penggunaan 5. Sumber dana ZIS pada akhir periode *) Disebutkan nama lembaga/pihak - nya seperti : Dompet Dhuafa Republika, Pos Keadilan Peduli Ummat (PKPU), Yayasan, dll
Lampiran 6. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005 LAPORAN SUMBER DAN PENGGUNAAN QARDH Bank : Periode : NO URAIAN Catatan 20x2 20x1 1. Sumber Dana Qardh pada awal periode 2. Sumber Dana Qardh a. Infaq dan shadaqah b. Denda c. Sumbangan/Hibah d. Pendapatan non-halal e. Lainnya Total Sumber Dana 3. Penggunaan Dana Qardh a. Pinjaman b. Sumbangan c. Lainnya Total Penggunaan Qardh 4. 5. Kenaikan (penurunan) sumber atas penggunaan Sumber Dana Qardh pada akhir periode
Lampiran 7 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/DPbS tanggal 22 November 2005 TABEL D I S T R I B U S I B A G I H A S I L Bank : Periode : Jenis Saldo Pendapatan yang Porsi Pemilik Dana Penghimpunan Rata-rata harus dibagi hasil Nisbah Jumlah bonus Indikasi Rate dan bagi hasil of Return A B C D E Giro Wadiah A1 B1 C1 D1 E1 Tabungan Mudharabah A2 B2 C2 D2 E2 Deposito Mudharabah - 1 Bulan A3 B3 C3 D3 E3-3 Bulan A4 B4 C4 D4 E4-6 Bulan A5 B5 C5 D5 E5-12 Bulan A6 B6 C6 D6 E6 TOTAL A B C D E Ket : A = Entry B = B1+B2+B3+B4+B5+B6 D = D1+D2+D3+D4+D5+D6 C = Entry D = B X C, kecuali untuk D1 (tergantung kebijaksanaan bank untuk pemberian bonus wadiah) E2 = (D2/A2 X 100%) X 12
Lampiran 8 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/DPbS tanggal 22 November 2005 LAPORAN PERUBAHAN DANA INVESTASI TERIKAT *) (Mudharabah Muqayyadah) Bank : Periode : Portofolio A Portofolio B TOTAL 20x2 20x1 20x2 20x1 20x2 20x1 INFORMASI AWAL PERIODE Saldo awal INFORMASI PERIODE BERJALAN Penerimaan dana Penarikan dana -/- Keuntungan (rugi) Investasi Beban/biaya -/- Fee/Penerimaan bank -/- INFORMASI AKHIR PERIODE Saldo akhir *) Untuk bank yang bertindak sebagai agen dalam menyalurkan dana (Channeling agent)