Izin Usaha Niaga LPG PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA UMUM LPG

Izin Usaha Niaga LPG PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA UMUM LPG

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA Prosedur Memperoleh Izin Usaha Sementara 1. Badan Usaha mengajukan permohonan Izin Usaha kepada Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral melalui Direktur Jenderal Migas dengan melampirkan persyaratan administratif dan teknis. Permohonan akan diproses lebih lanjut apabila telah melengkapi dan memenuhi persyaratan administrasi dan teknis yang telah ditetapkan. Seluruh dokumen permohonan akan dikembalikan jika persyaratan administrasi dan teknis tidak lengkap. Badan Usaha dapat mengajukan permohonan kembali dengan melengkapi seluruh permohonan yang ditentukan. 2. Persyaratan administratif dan teknis yang sudah lengkap dari Badan Usaha akan dilakukan penilaian dan evaluasi oleh Direktorat Jenderal Migas. 3. Dalam rangka klarifikasi terhadap data administrasi dan teknis serta kinerja perusahaan, Badan Usaha melakukan presentasi. 4. Peninjauan lokasi dilakukan untuk pemeriksaan kesesuaian data administrasi dan informasi mengenai rencana Badan Usaha. 5. Direktorat Jenderal Migas menyelesaikan penelitian dan evaluasi terhadap data administrasi dan teknis untuk persetujuan/penolakan Izin Usaha Sementara. 6. Direktur Jenderal Migas atas nama Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral memberikan Izin Usaha Sementara dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) tahun terhadap permohonan Izin Usaha yang disetujui.

Izin Usaha Niaga LPG Kegiatan 1. Pengajuan Permohonan 2. Evaluasi Dokumen Permohonan 3. Persetujuan Pelaku Badan Usaha Loket Menteri ESDM Cq. Dirjen Migas DMO Subdit Pengajuan Izin Verifikasi tidak Memenuhi ya Disposisi Disposisi Evaluasi & Presentasi Diusulkan diterussampaikan Diusulkan diterussampaikan ya Persetujuan ya ya Memenuhi Memenuhi tidak tidak tidak (10 hari kerja) Gambar 1. Prosedur Pengajuan dan Penerbitan Izin Usaha

Prosedur Memperoleh Izin Usaha 1. Badan Usaha melengkapi persyaratan Izin Usaha. 2. Badan Usaha mengajukan permohonan Izin Usaha. 3. Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi menyelesaikan penelitian dan evaluasi terhadap data administrasi dan teknis untuk persetujuan/penolakan Izin Usaha. 4. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi atas nama Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral memberikan Izin Usaha dengan masa berlaku paling lama 20 (dua puluh) tahun terhadap permohonan Izin Usaha yang disetujui. Standar Pelayanan Dalam rangka memberikan pelayanan prima kepada Badan Usaha, proses pelayanan selesai dalam 10 hari kerja setelah semua persyaratan terpenuhi dan dinyatakan lengkap dan benar.

Izin Usaha Niaga LPG PERSYARATAN IZIN USAHA NIAGA Izin Usaha Niaga LPG A. IZIN USAHA SEMENTARA 1. Syarat Administrasi : a. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang. Lingkup usaha dalam akta pendirian wajib menyebutkan bahwa perusahaan melakukan kegiatan usaha di bidang niaga migas (Gas Bumi / LPG). b. Profil perusahaan (Company Profile). c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan. d. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP). e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan. f. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup. g. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan pengembangan masyarakat setempat. h. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. i. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi kewajiban yang berlaku. j. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kemampuan keuangan. k. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi. l. Surat pernyataan tertulis di atas meterai bahwa dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan-

pernyataan/keterangan-keterangan diberikan dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari terbukti tidak benar bersedia untuk dicabut Izin Usaha Niaganya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. m. Surat keterangan mengenai sarana dan fasilitas niaga yang akan digunakan (milik sendiri atau sewa). n. Persetujuan prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai izin lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana niaga (bagi Badan Usaha yang membangun sendiri sarana dan fasilitas niaga seperti tangki penyimpanan LPG, fasilitas pengisian LPG dan lain-lain). 2. Syarat Teknis : a. Studi Kelayakan Pendahuluan. b. Rencana pembangunan, design dan teknologi yang digunakan pada fasilitas dan sarana penyimpanan, pengisian tabung LPG dan tabung LPG. c. Jaminan pasokan LPG (MoU) d. Jaminan dukungan pendanaan (MoU) e. Rencana standar dan mutu LPG yang akan diniagakan. f. Rencana merek dagang LPG yang akan diniagakan. g. Rencana penjualan, pembelian, ekspor dan impor. h. Rencana sarana pengelolaan limbah. i. Rencana Studi Lingkungan (Amdal, UKL/UPL). j. Rencana Investasi 3. Kewajiban Badan Usaha : a. Dalam jangka waktu 2 (dua) tahun setelah diterbitkan Izin Usaha Sementara Niaga LPG, Badan Usaha wajib menyelesaikan : - Jaminan pasokan LPG - Persetujuan Studi Lingkungan (Amdal, UKL/UPL). - Perjanjian pelaksanaan pekerjaan pembangunan fasilitas (EPC Agreement). - Jaminan pendanaan

Izin Usaha Niaga LPG b. Menyampaikan laporan secara tertulis kepada Menteri ESDM melalui Dirjen Migas mengenai kemajuan penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam butir (a) secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali. c. Menyelesaikan pembangunan fasilitas dan sarana penyimpanan, pengisian tabung LPG dan tabung LPG dan melaporkan kepada Menteri ESDM melalui Dirjen Migas mengenai kemajuan pembangunan fasilitas dan sarana kegiatan usaha niaganya secara berkala setiap 3 (tiga) bulan. d. Mengajukan permohonan Izin Usaha Niaga LPG kepada Menteri ESDM dengan tembusan Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi setelah menyelesaikan semua kewajiban dalam Izin Usaha Sementara. 4. Sanksi : Dengan mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 KUH Perdata Izin Usaha Sementara Niaga LPG ini dapat dicabut atau batal demi hukum apabila : a. Badan Usaha melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku. b. Badan Usaha tidak memenuhi kewajiban dan ketentuan yang tercantum dalam Izin Usaha Sementara Niaga LPG. B. IZIN USAHA 1. Syarat Administrasi : a. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang. Lingkup usaha dalam akta pendirian wajib menyebutkan bahwa perusahaan melakukan kegiatan usaha di bidang niaga migas (Gas Bumi / LPG). b. Profil perusahaan (Company Profile). c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan. d. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP). e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.

f. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup. g. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi aspek pengembangan masyarakat setempat. h. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. i. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi kewajiban yang berlaku. j. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kemampuan keuangan. k. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi. l. Surat pernyataan tertulis di atas meterai bahwa dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataanpernyataan/keterangan-keterangan diberikan dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari terbukti tidak benar bersedia untuk dicabut Izin Usaha Niaganya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. m. Surat keterangan mengenai sarana dan fasilitas niaga yang akan digunakan (milik sendiri atau sewa). n. Persetujuan prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai izin lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana niaga (bagi Badan Usaha yang membangun sendiri sarana dan fasilitas niaga seperti tangki penyimpanan dan lain-lain). 2. Syarat Teknis : a. Studi Kelayakan (Feasibility Study). b. Persetujuan pengelolaan lingkungan. c. Jaminan dukungan pendanaan. d. Jaminan suplai LPG. e. Telah menyelesaikan pembangunan fasilitas dan sarana penyimpanan dan pengisian tabung LPG (Bottling Plant). f. Hasil kalibrasi fasilitas niaga dan alat ukur dari instansi berwenang, Surat Kelayakan Penggunaan Peralatan

Izin Usaha Niaga LPG (SKPP) dan Surat Kelayakan Penggunaan Instalasi (SKPI) dan telah melalui uji coba (commissioning test) dari Ditjen Migas. g. Standar dan mutu LPG yang diniagakan. h. Merek dagang LPG yang akan diniagakan telah terdaftar pada instansi yang berwenang. i. Standar teknis operasi yang digunakan. j. Rencana penjualan, pembelian, ekspor dan impor. k. Realisasi investasi. 3. Kewajiban Badan Usaha : a. Memenuhi dan mematuhi peraturan perundangundangan yang berlaku. b. Menjamin ketersediaan LPG secara berkesinambungan pada jaringan distribusi niaganya. c. Menjamin harga jual LPG pada tingkat yang wajar. d. Menjamin penyediaan fasilitas dan sarana penyimpanan dan pengisian tabung LPG (Bottling Plant) yang memadai. e. Menjamin dan bertanggung jawab atas standar dan mutu LPG sampai ke tingkat Penyalur dan konsumen. f. Menjamin dan bertanggung jawab atas keakuratan dan sistem alat ukur yang digunakan yang memenuhi standar sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.. g. Menjamin dan bertanggung jawab atas penggunaan peralatan yang memenuhi standar standar teknis sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.. h. Menjamin keselamatan dan kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. i. Mempunyai dan menggunakan merek dagang tertentu yang telah mendapat pengesahan dari instansi yang berwenang. j. Bersedia dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Ditjen. Migas secara berkala atau sewaktu-waktu apabila diperlukan.

k. Dalam menyalurkan LPG untuk pengguna skala kecil, pelanggan kecil, transportasi dan rumah tangga wajib menyalurkannya melalui Penyalur yang ditunjuk Badan Usaha melalui seleksi. l. Penunjukan Penyalur wajib mengutamakan Koperasi, Usaha Kecil dan/atau Badan Usaha Swasta Nasional. m. Penyalur wajib memiliki perijinan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan terintegrasi dengan pemegang izin usaha niaga umum berdasarkan perjanjian kerjasama. n. Menyampaikan laporan kepada Menteri ESDM melalui Dirjen. Migas dengan tembusan Direktur Pembinaan Usaha Hilir Migas mengenai pelaksanaan kegiatan usaha niaga setiap 1 (satu) bulan sekali atau sewaktu-waktu apabila diperlukan. o. Melaporkan kepada Menteri ESDM melalui Dirjen Migas mengenai perubahan fasilitas dan sarana kegiatan usaha niaga LPG yang mengakibatkan penambahan sampai 30% dari kapasitas awal. p. Mengajukan permohonan penyesuaian Izin Usaha Niaga LPG untuk penambahan kapasitas lebih dari 30% dari kapasitas awal. 4. Sanksi Badan Usaha pemegang Izin Usaha Niaga LPG dapat dikenakan sanksi berupa teguran tertulis, penangguhan kegiatan, pembekuan kegiatan dan pencabutan izin usaha, apabila : a. Melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku. b. Tidak mematuhi kewajiban-kewajiban yang telah ditentukan. c. Tidak memenuhi persyaratan kesanggupan sebagaimana yang ditetapkan. d. Tidak melakukan kegiatan yang berarti secara terus menerus selama 2 (dua) tahun setelah dikeluarkannya Izin Usaha.

Lampiran Form 1 Memakai Kop Surat Perusahaan Permohonan Surat Izin Niaga...*) 1. Maksud permohonan izin (Lingkari angka yang diinginkan) 1. Memperoleh Surat Izin Usaha Niaga... *) 2. Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih 3. Perubahan Pemilik Perusahaan 4. Perubahan Kedudukan 5. Perubahan Nama Perusahaan 6. Perubahan Bentuk Perusahaan 7. Perubahan Kelembagaan 2. Identitas Perusahaan : a. Nama Badan Usaha : b. Bentuk badan usaha : Perseroan : Terbatas (PT), Badan Usaha Milik Negara (BUMN), Koperasi c. Alamat Perusahaan : - Lokasi perusahaan (bila : perusahaan berada di Pusat Pertokoan/ Perbelanjaan/ Perkantoran, jelaskan lantai dan ruangan) - Nomor Telepon/Fax : - Status Tempat Usaha : (Milik sendiri/sewa/kontrak/ cara lain**) d. Nomor Pokok Wajib Pajak : (NPWP) 3. Identitas pemilik/direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan Nama lengkap : Kewarganegaraan : Tempat dan tanggal lahir : Alamat rumah/tempat tinggal : Nomor telepon/fax : Suami/Istri **) - Nama : - Kewarganegaraan : 4. Legalitas Perusahaan Perusahaan berbentuk PT Akte Notaris - Nama Notaris : - Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan Copy Akte Notaris) : - Nomor/tanggal Pengesahan

Badan Hukum dari Dep. Kehakiman dan HAM (Lampirkan Copy SK Pengesahan) atau - Data Akte Pendirian Perseroan Nomor (Lampirkan Copy) dan Copy Bukti Setor Biaya Administrasi Pembayaran Proses Pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman dan HAM bagi PT yang belum berbadan hukum Izin lain yang dimiliki Perusahaan berbentuk Koperasi Akte Pendirian - Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan Copy Akte Notaris) Izin lain yang dimiliki : : : : : Perusahaan selain berbentuk PT dan Koperasi Akte Pendirian - Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan Copy Akte Notaris) : - Nomor/tanggal Pengesahan Badan Hukum dari Dep. Kehakiman dan HAM (Lampirkan Copy SK : Pengesahan) atau Izin lain yang dimiliki : 5. Modal disetor dan kekayaan bersih : (netto) perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha 6. Rencana nilai investasi : 7. Kegiatan usaha yang diminta : 8. Jenis komoditas : 9. Lokasi Usaha yang diminta (Lampiran peta Lokasi Usaha) : 10. Fasilitas Operasi yang dimiliki/ direncanakan : 11. Hubungan dengan bank Bank dalam Negeri - Nama : - Alamat : Bank Luar Negeri - Nama : - Alamat :

Lampiran 12. Lampiran surat-surat pernyataan : - Surat pernyataan kesanggupan memenuhi aspek keselamatan dan kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup. - Surat pernyataan kesanggupan memenuhi aspek pengembangan masyarakat setempat. - Surat pernyataan kesanggupan memenuhi peraturan perundangundangan yang berlaku. - Surat pernyataan kesanggupan memenuhi kewajiban yang berlaku. - Surat pernyataan kemampuan keuangan. - Surat pernyataan kesanggupan untuk diinspeksi oleh Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi. - Surat pernyataan bahwa dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan / keterangan diberikan dengan sebenarnya. Demikian surat permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan- keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut Surat Izin Usaha Niaga...*) dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perudangan-undangan yang berlaku dan disamping itu apabila dikemudian hari terjadi kerugian didalam berusaha, ini merupakan tanggung jawab kami sendiri dan bukan merupakan tanggung jawab Pemerintah... Tanda tangan pemilik/ penanggung jawab perusahaan Catatan : *) Diisi sesuai jenis usaha niaga yang diajukan **) Coret yang tidak perlu Semua persyaratan dibuat rangkap dua (2) Cap dan materai Rp. 6.000,-

Form 2 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Diinspeksi Oleh Direktorat Jenderal Minyak Dan Gas Bumi Nomor : /200 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Perusahaan Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga, kami menerima dan sanggup untuk diinspeksi oleh petugas dari Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....,..200.. Yang menyatakan, Materai dan cap perusahaan..,..

Lampiran Form 3 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Nomor /200.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Perusahaan Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan Niaga..., kami sanggup memenuhi dan menta ati aspek keselamatan dan kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...,..200.. Yang menyatakan, Materai..,..

Form 4 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Aspek Pengembangan Masyarakat Setempat Nomor /200.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Perusahaan Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan Niaga..., kami sanggup memenuhi dan menta ati aspek pengembangan masyarakat setempat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...,..200.. Yang menyatakan, Materai..,..

Lampiran Form 5 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Peraturan Perundang-undangan yang Berlaku Nomor /200.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Perusahaan Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga..., kami sanggup memenuhi dan menta ati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam kegiatan usaha Niaga... baik di tingkat pusat maupun daerah. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...,..200.. Yang menyatakan, Materai..,..

Form 6 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Kewajiban yang Berlaku Nomor /200.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Perusahaan Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga..., kami sanggup memenuhi dan menta ati kewajiban Badan Usaha yang berlaku dalam kegiatan usaha Niaga... baik di tingkat pusat maupun daerah. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...,..200.. Yang menyatakan, Materai..,..

Lampiran Form 7 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kemampuan Keuangan Nomor : /200.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Perusahaan Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga, kami mampu menyediakan dana untuk pelaksanaan kegiatan usaha Niaga dimaksud baik dari internal perusahaan dan/atau eksternal perusahaan sebagaimana keterangan dari Bank...(terlampir). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...,..200.. Yang menyatakan, Materai..,..

Form 8 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Bahwa Dokumen Persyaratan Administrasi dan Teknis Serta Pernyataan / Keterangan Diberikan Dengan Sebenarnya Nomor /200.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Perusahaan Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dokumen-dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan-pernyataan/keterangan-keterangan yang diberikan dalam permohonan Izin Usaha Niaga... adalah benar adanya dan apabila di kemudian hari ternyata ditemukan keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut surat Izin Usaha Niaga... dan/atau dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...,..200.. Yang menyatakan, Materai..,..

Lampiran Form 9 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Keterangan Fasilitas Niaga Yang Digunakan Pada Kegiatan Usaha Niaga Umum LPG Nomor /200.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Perusahaan Tempat : tinggal Dengan ini menyatakan bahwa fasilitas Niaga LPG yang akan kami gunakan dalam mendukung kegiatan Usaha Niaga Umum LPG seperti tersebut di bawah ini : No. Nama Fasilitas Jumlah Kapasitas/Unit Kepemilikan Lokasi (1) (2) (3) (4) (5) (6) Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...,..200.. Yang menyatakan,..,..

Form 10 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Keterangan Rencana Investasi Pada Kegiatan Usaha Niaga Umum LPG Nomor /200.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa rencana investasi sarana dan fasilitas pendukung kegiatan Niaga Umum LPG dalam waktu tiga tahun ke depan seperti tersebut di bawah ini : Tahun Nama Sarana & Fasilitas Jumlah Kapasitas /Unit Nilai (US$ / Rp.) Lokasi (1) (2) (3) (4) (5) (6) Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...,..200.. Yang menyatakan,..,..

Lampiran PENGECEKAN DOKUMEN PERMOHONAN IZIN USAHA SEMENTARA NIAGA LPG Nama Perusahaan : Tanggal,No. Surat Permohonan : Alamat : Penanggung Jawab/Contact person : Data Administratif ADA TIDAK ADA 1. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya 2. Pengesahan akte pendirian perusahaan dan perubahannya dari instansi yang berwenang 3. Profil perusahaan (company profile) 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / SIUP 6. Surat Keterangan Domisili Perusahaan 7. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek K3. 8. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan pengembangan masyarakat setempat. 9. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan per-uu yang berlaku. 10. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi kewajiban yang berlaku. 11 Surat pernyataan tertulis diatas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan 12. Surat pernyataan tertulis di atas materai bahwa dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan-pernyataan/keterangan-keterangan yang diberikan adalah benar adanya 13. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kemampuan keuangan 14. Surat keterangan fasilitas niaga yang digunakan dalam Kegiatan Usaha Niaga LPG 15. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana. Keterangan

II. Data Teknis ADA TIDAK ADA 1. Studi kelayakan pendahuluan (Preliminary Feasibility Study) 2. Rencana pembangunan desain dan teknologi yang digunakan pada fasilitas dan sarana penyimpanan, pengisian tabung LPG dan tabung LPG. 3. Jaminan Pasokan LPG (Mou) 4. Jaminan dukungan pendanaan (MoU) 5. Rencana standar dan mutu LPG yang akan diniagakan 6. Rencana merek dagang LPG yang akan diniagakan 7. Rencana penjualan, pembelian, ekspor dan impor 8. Rencana sarana pengelolaan limbah 9. Rencana Studi Lingkungan (Amdal, UKL,UPL) 10. Rencana Investasi Keterangan DITELITI MENGETAHUI MENYETUJUI Tanggal : Tanggal : Tanggal : Paraf Paraf Paraf Catatan :

Lampiran Nama Perusahaan : Tanggal,No. Surat Permohonan : Alamat : PENGECEKAN DOKUMEN PERMOHONAN IZIN USAHA NIAGA LPG Penanggung Jawab/Contact person : Data Administratif ADA TIDAK ADA 1. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya 2. Pengesahan akte pendirian perusahaan dan perubahannya dari instansi yang berwenang 3. Profil perusahaan (company profile) 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / SIUP 6. Surat Keterangan Domisili Perusahaan 7. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek K3. 8. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan pengembangan masyarakat setempat. 10. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan per-uu yang berlaku. 10. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi kewajiban yang berlaku. 11 Surat pernyataan tertulis diatas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan 12. Surat pernyataan tertulis di atas materai bahwa dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan-pernyataan/keterangan-keterangan yang diberikan adalah benar adanya 13. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kemampuan keuangan 14. Surat keterangan fasilitas niaga yang digunakan dalam Kegiatan Usaha Niaga LPG Keterangan 15. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana.

Data Teknis ADA TIDAK ADA 1. Studi kelayakan 2. Persetujuan Pengelolaan Lingkunagn 3. Jaminan dukungan pendanaan (HoA) 4. Jaminan pasokan LPG (HoA) 5. Telah menyelesaikan pembangunan fasilitas dan sarana penyimpanan, dan pengisian tabung LGP (Botting Plant) 6. Hasil kalibrasi fasilitas Niaga LPG dan alat ukur dari instansi terkait, SKPP, SKPI dan telah melalui uji coba operasi (commissioning test) dari Ditjen Migas. 7. Standar dan mutu LPG yang diniagakan dari Laboratorium uji yang terakreditasi 8. Merek dagang LPG yang diniagakan 9. Standar teknis operasi yang digunakan 10. Rencana penjualan, pembelian, ekspor dan impor 11. Realisasi Investasi Keterangan DITELITI MENGETAHUI MENYETUJUI Tanggal : Tanggal : Tanggal : Paraf Paraf Paraf