BORANG YANG PERLU DIISI : 1) BORANG KOSWIP 1, PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA DILENGKAPI SEPENUHNYA 2) BORANG BPA 1/79, DILENGKAPI SEPENUHNYA (SILA GUNAKAN PENA MATA BULAT (BALLPEN BERDAKWAT HITAM) 3) BORANG IKRAR 4) BORANG SAHAM PEMOTONGAN GAJI 10 BULAN @ RM 50.00 20 BULAN @ RM 25.00 5) BORANG KOSWIP 2 PENAMAAN BUTIRBUTIR YANG DIKEHENDAKI : 1) BAYARAN PENDAFTARAN ANGGOTA BARU RM 20.00 2) BAYARAN PENDAFTARAN ANGGOTA MASUK SEMULA RM 50.00 3) SALINAN KAD PENGENALAN (DIATAS KERTAS A4) 2 SALINAN 4) SALINAN PENYATA GAJI TERBARU (DIATAS KERTAS A4) 2 SALINAN 5) SALINAN SURAT PENGESAHAN / LANTIKAN JAWATAN 6) SAHAM RM 500.00 (TUNAI / PEMOTONGAN GAJI) Sebarang pertanyaan, sila hubungi Unit Keanggotaan No. Tel : 03 2273 5422 sambungan 116 dan 114 No. Fax : 03 2272 2172 / 03 2273 8422 / 03 2273 7164 (U/P : Unit Keanggotaan
No. 66, Jalan Padang Belia, Peti Surat 10202, 50706 Kuala Lumpur Tel: 0322735422, Fax: 0322725469 Url: www.koswip.org.my SILA FOTOSTAT PENYATA GAJI DAN KAD PENGENALAN DALAM KERTAS BERSAIZ A4 No. Anggota KOSWIP 1 (BK 1/09) BORANG INI DIBERI PERCUMA Sila sertakan penyata gaji terkini dan salinan kad pengenalan pemohon Bayaran Anggota Baru RM 20.00 Bayaran Masuk Semula RM 50.00 Modal Saham RM 500.00 Undang undang Kecil 11 No. Kad Pengenalan Nama (Seperti Dalam Kad Pengenalan) Kad Pengenalan Lama / Sijil Kelahiran / Pasport No. Kad Pengenalan Baru Alamat Pejabat Yang Lengkap Poskod Bandar Negeri Alamat Kediaman yang Lengkap Poskod Bandar Negeri No. Telefon Kediaman Bimbit Pejabat Sambungan Jawatan No Gaji Gaji Pokok RM Tarikh Lahir Tahun Bulan Tahun Umur Tahun Tarikh Mula Bekerja Tahun Bulan Tahun Kumpulan A, B, C, D Bangsa B Bumiputra I India C China Lainlain (Nyatakan) Agama I Islam H Hindu Lainlain (Nyatakan) B Buddha K Kristian Jantina L Lelaki P Perempuan Taraf Perkahwinan B Bujang K Kahwin J Janda/Duda Lainlain (Nyatakan) Caruman Yuran Bulanan Caruman Modal Syer RM RM Caruman Simpanan Tertentu RM Muka surat 1
Saya bersetuju untuk mematuhi UndangUndang Kecil Koperasi ini dan juga apaapa pindaan yang dibuat kepadanya dari masa ke semasa. Sekiranya keanggotaan saya diterima, saya akan mencarum sebanyak RM.... sebulan sebagai Modal Yuran, Modal Syer RM... dan RM sebulan kepada Kumpulan Wang Simpanan Tertentu menurut perkara 64 Undangundang Kecil Koperasi ini. Saya memberi kuasa kepada Koperasi ini untuk mendapatkan jumlahjumlah wang ini secara potongan gaji saya tiaptiap bulan sebelum gaji itu dibayar kepada saya. Dengan ini saya mengaku bahawa: a) Tidak menjadi anggota manamana Koperasi yang berfungsi sama dengan Koperasi ini. b) Tidak akan menjadi anggota manamana Koperasi yang berfungsi sama setelah menjadi anggota Koperasi ini. c) Bukan anggota yang muflis. d) Tidak disabitkan atasnya satu kesalahan yang kena didaftarkan dibawah The Registration of Criminals and Undesireable Persons Acts 1969. e) Dengan ini saya mengaku bahawa saya pernah / tidak pernah menjadi anggota sebelum ini dengan nombor keanggotaan.. (Sekiranya keterangan yang diberikan adalah palsu maka keanggotaan tuan /puan dibatalkan secara sertamerta)... TARIKH. TANDATANGAN PEMOHON (PENGESAHAN DARIPADA KETUA JABATAN/MAJIKAN) Kepada Setiausaha Koperasi KOSWIP Malaysia Berhad Tuan, PENGESAHAN KETUA JABATAN Berhubung dengan perkara yang tersebut diatas dimaklumkan bahawa Encik /Cik /Tuan /Puan.... berkhidmat sebagai dijabatan ini dan menerima gaji pokok sebanyak RM sebulan. Beliau adalah menyandang jawatan tetap dan berpencen / sementara / sangkut / kontrak. Beliau belum / telah disahkan ke dalam jawatan pada Sekian dimaklumkan, Terima kasih. Saya yang menurut perintah, (TANDATANGAN DAN COP RASMI) Majikan / Ketua Jabatan Tarikh : UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 1. DITERIMA OLEH : 2. DIPROSES OLEH :. 3. DILULUSKAN OLEH :. J/KUASA PEMBIAYAAN DAN KAWALAN KREDIT Muka surat 2
No. Anggota : Nama: Alamat : Tarikh : Setiausaha Koperasi KOSWIP Malaysia Berhad No. 66 Jalan Padang Belia Peti Surat 10202 50706 KUALA LUMPUR IKRAR ANGGOTA Dengan segala hormatnya perkara tersebut di atas adalah dirujuk. 2. Sehubungan dengan ini saya No. anggota berikrar akan terikat dan mematuhi UndangUndang Kecil serta aturanaturan aktivitiaktiviti yang sedia ada dan apaapa pindaan kepada Undang Undang Kecil serta aturanaturan tersebut. Saya juga berikrar bahawa saya bukan seorang yang muflis yang belum dilepaskan seseorang yang terhadapnya masih berkuasa sesuatu sabitan bagi kesalahan yang boleh daftar dan juga tidak pernah dibuang daripada keanggotaan manamana koperasi dalam tempoh satu tahun. Sekian dimaklumkan. Terima Kasih. Saya yang benar, Nama : _ No. K/ Pengenalan : _
No. 66, Jalan Padang Belia off Jalan Tun Sambanthan, 50706 Kuala Lumpur No. Tel : 03 2273 5422 Fax : 03 2272 2172, 03 2272 5469 (kredit) JADUAL PERNAMAAN NAMA ANGGOTA (HURUF BESAR) BORANG PENAMAAN Menurut Seskyen 17(1) Akta Koperasi, 1984 (Pindaan1083) NO.ANGGOTA Sesudah berusia lapan belas tahun, saya dengan ini menamakan orangorang tersebut dalam Jadual Penama untuk menerima wang yang ada dalam tahunan saya dalam Koperasi KOSWIP Malaysia Berhad setelah kematian saya, Jika seseorang yang dinamakan itu mati dahulu dari saya, maka bahagiannya hendaklah berpindah kepada orangorang yang dinamakan yang masih hidup itu dan hendaklah dibahagibahagikan antara mereka mengikut kadar yang sama dengan bahagian masingmasing. Penamaan ini bertarikh.haribulan.. Membatalkan manamana penamaan yang dibuat oleh saya terdahulu. Cap ibu jari kanan anggota diturunkan dihadapan: Tandatangan Saksi..... CAP IBU JARI KANAN ANGGOTA TANDATANGAN Nama saksi....... (Huruf Besar) No. KP Saksi.. Pekerjaan. Alamat..... Jika kamu seorang Islam, sila nyatakan agama orang yang telah dinamakan ini...... Jika anggota itu tidak boleh membaca dan menulis Bahasa Kebangsaan maka saksi itu mestilah juga menandatangani surat akaun yang berikut. Saya sahkan bahawa Penamaan di atas itu, sebelum diisi oleh anggota itu, telah dibacakan dengan tenang kedengaran, jelas dan nyata kepada anggota itu dalam bahasa.... yang difahami oleh anggota itu dihadapan dan dalam pendengaran saya, apabila anggota itu nampaknya cukup faham demikian itu dan menurunkan cap ibu jari kanannya di hadapan saya. Tandatangan Saksi.. Tarikh.. SURAT AKUAN TERIMA JANGAN DICERAIKAN NAMA DAN ALAMAT ANGGOTA Tarikh. NO.ANGGOTA : NAMA :.. ALAMAT :......... Penama anda telah didaftarkan Bagi pihak Pengurus Besar KOSWIP