18 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Embriologi Gigi Pembentukan gigi dimulai dengan terbentuknya lamina dental dari epitel oral. Lamina dental kemudian berkembang menjadi selapis sel epitel dan berpenetrasi kedalam jaringan mesenkim disekitar maksila dan mandibula yang kemudian akan membentuk benih gigi. 12 Benih gigi kemudian akan melalui tahap perkembangan yang disebut tahap bud, pada tahap ini terjadi perkembangan sel epitel yang dikelilingi oleh sel mesenkim. Secara bertahap sel epitel yang berbentuk bulat ini semakin membesar hingga memperoleh bentuk permukaan yang cekung yang merupakan pertanda dimulainya tahap perkembangan selanjutnya, yaitu tahap cap. Pada tahap cap sel epitel berkembang menjadi organ enamel dan sel mesenkim berkembang menjadi papila dental yang akan berkembang menjadi pulpa, jaringan yang mengelilingi kedua struktur ini disebut folikel dental. Folikel dental nantinya akan berkembang menjadi sementum, ligamen periodontal dan tulang alveolar. 12 Setelah tahap cap gigi memasuki tahap morfodiferensisasi dan histodiferensiasi yang disebut tahap bell, pada tahap ini enamel organ telah berdifferensiasi menjadi sel epitel enamel dalam yang mengelilingi organ enamel dan sel epitel enamel luar yang akan berkembang menjadi ameloblas yang membentuk enamel pada mahkota gigi, sedangkan papila dental berkembang membentuk pulpa dan odontoblas yang akan berkembang lebih lanjut menjadi dentin. 12 2.2 Pembentukan Akar Seiring dengan pembentukan mahkota, terjadi proliferasi sel yang berlanjut pada bagian servikal atau dasar dari organ enamel, dimana sel epitel enamel luar dan dalam bergabung dan membentuk sarung akar. Ketika mahkota selesai terbentuk, sel pada bagian ini berkembang menjadi sel dengan lapisan berlapis ganda yang disebut
19 sarung epitel akar atau sering disebut juga sarung akar hertwig s, yang perkembangannya akan menentukan panjang, kelengkungan, ketebalan serta jumlah dari akar gigi. 12 Seiring pembentukan dentin pada bagian akar, sarung akar mendeposit sementum intermediat, kemudian sarung akar memecah dan membentuk epithelial rest, yang kemudian berpindah ke daerah folikular. Di daerah folikular sel mesenkim dari folikel gigi bergerak diantara epithelial rest kearah permukaan akar gigi, kemudian berdifferensiasi menjadi sementoblas dan mulai mensekresi sementoid pada permukaan dari sementum intermediat. Sementoid adalah sementum yang belum terkalsifikasi yang nantinya akan berkalsifikasi menjadi sementum. 12 2.3 Anatomi Gigi Berdasarkan anatomi eksternalnya, gigi dibagi atas tiga bagian, yaitu : mahkota, servikal gigi/cemento enamel junction, dan akar gigi. Mahkota gigi adalah bagian gigi yang dapat dilihat pada rongga mulut yang dilapisi oleh enamel. Gigi geligi memiliki bentuk mahkota yang beranekaragam, sesuai dengan fungsinya di dalam rongga mulut. 13 Secara histologis, lapisan gigi tersusun atas empat jaringan utama : enamel, dentin, sementum, dan pulpa. Enamel, dentin, dan sementum merupakan jaringan keras gigi yang mengandung mineral dan material inorganik, sedangkan pulpa merupakan jaringan lunak yang mengandung jaringan ikat, jaringan saraf dan pembuluh darah. 14 Berbeda dengan mahkota gigi, Akar gigi adalah bagian dari gigi yang diselimuti oleh sementum. 13 Enamel adalah jaringan bewarna putih dan merupakan jaringan paling keras pada tubuh manusia yang melindungi permukaan eksternal dari mahkota anatomis gigi. Sementum adalah jaringan keras yang menyelimuti akar gigi, dan memiliki ketebalan yang sama dengan tulang. Dentin adalah jaringan keras bewarna kuning yang berada dibawah lapisan enamel dan sementum, yang menyusun sebagian besar dari mahkota dan akar gigi (gambar 1). Ditengah-tengah dentin terdapat jaringan lunak tidak terkalsifikasi yang mengandung jaringan ikat, saraf dan pembuluh darah
20 yang disebut pulpa (gambar 1). Dentin dan pulpa tidak dapat dilihat dengan mata telanjang, kecuali pada gigi yang telah dipotong, dipreparasi, ataupun mengalami karies yang dalam. 13,14 Berdasarkan waktu pembentukannya didalam gigi, dentin dibagi menjadi tiga jenis, yaitu : dentin primer, dentin sekunder, dan dentin tersier. Dentin primer adalah dentin yang terbentuk didalam gigi sebelum foramen apikal terbentuk sempurna. Dentin sekunder adalah dentin yang terbentuk didalam gigi setelah foramen apikal terbentuk sempurna, dan pembentukannya berlanjut seumur hidup. Dentin tersier adalah dentin yang terbentuk pada daerah tertentu sebagai respon terhadap injuri pada dentin yang terpapar pada daerah tersebut. 13 Pembentukan dentin sekunder dan dentin tersier dapat menyebabkan volume kamar pulpa semakin mengecil dan pencarian orifisi saluran akar menjadi semakin sulit. 15 Gambar 1. Anatomi gigi. 16 2.4 Komponen Saluran Akar Gigi Ruang pulpa dibagi menjadi dua bagian, yaitu pulpa korona (kamar pulpa) dan pulpa akar (saluran akar). Gambaran lainnya adalah tanduk pulpa, orifisi, saluran akar aksesoris (lateral), dan foramen apikalis. 9 Seiring dengan bertambahnya usia, volume ruang pulpa semakin berkurang karena deposisi dentin sekunder yang terus terjadi, deposisi dari dentin ini terjadi
21 secara perlahan-lahan, dan meningkat setelah usia 35-40 tahun. Deposit dentin sekunder dapat menutupi orifisi saluran akar, sehingga menyebabkan pencarian orifisi saluran akar menjadi lebih sulit. 15 2.4.1 Tanduk Pulpa Tanduk pulpa adalah proyeksi kecil dari jaringan pulpa vital yang berada tepat dibawah cusp atau developmental lobe. 17 Walaupun tanduk pulpa berbeda ketinggian dan lokasinya, tanduk pulpa tunggal cenderung berhubungan dengan tiap tonjol gigi posterior, sementara tanduk pulpa mesial dan distal cenderung terletak pada insisivus. Secara umum, tanduk pulpa gigi berusia muda terletak paling tinggi, tetapi pada gigi yang berusia lebih tua ketinggiannya menurun ke arah margin servikal. 9 2.4.2 Kamar Pulpa Kamar pulpa adalah ruangan di dalam gigi yang berisi pulpa dan dikelilingi oleh dentin. (gambar 3). 17 Bentuk kamar pulpa, baik dalam arah longitudinal maupun dalam dimensi potongan melintangnya, bergantung pada bentuk mahkota; konfigurasi ini bervariasi sesuai proses penuaan dan/atau iritasi yang mengenainya. 9 Pada dasar kamar pulpa terdapat orifisi yang merupakan jalan masuk kedalam saluran akar. 7 2.4.3 Saluran Akar Saluran akar adalah saluran utama yang berada didalam akar gigi yang berisi jaringan pulpa. Saluran akar berada sepanjang akar, dimulai sebagai orifisi berbentuk corong dan keluar sebagai foramen apikalis (gambar 3). 9 Bentuk saluran akar bervariasi sesuai dengan bentuk, lengkung, dan besarnya akar. Ketidakteraturan dan penyimpangan pada anatomis saluran akar adalah hal yang biasa dijumpai, terutama pada gigi posterior. 9
22 Gambar 2. Komponen saluran akar gigi. 18 2.4.3.1 Orifisi Saluran Akar Orifisi saluran akar adalah lubang jalan masuk ke dalam saluran akar. 18 Orifisi merupakan bagian paling atas dari saluran akar gigi, yang dijadikan indikator oleh dokter gigi dalam mencari saluran akar gigi. Dalam melakukan perawatan saluran akar, dokter gigi harus mampu menemukan seluruh orifisi untuk mencegah adanya saluran akar yang tidak terawat, selain itu orifisi saluran akar juga menjadi penentu dari batas perluasan dari outline form eksternal dari preparasi kavitas pada perawatan saluran akar. Gambar 3. Jumlah orifisi pada gigi mandibula. 5
23 Dalam mengidentifikasi jumlah serta letak dari orifisi saluran akar pada gigi molar mandibula, dapat digunakan hukum anatomis sebagai berikut : 1. Hukum lokasi orifisi 1 : Orifisi dari saluran akar selalu terletak pada floorwall junction (gambar 4). 2. Hukum lokasi orifisi 2 : Orifisi dari saluran akar terletak pada sudut yang dibentuk pada floor-wall junction (gambar 5). 3. Hukum lokasi orifisi 3 : Orifisi dari saluran akar terletak pada terminus dari developmental root fusion line (gambar 6). 4. Hukum simetris I : Orifisi saluran akar memiliki jarak yang sama dari garis yang ditarik dari arah mesial-distal sepanjang lantai kamar pulpa (gambar 7). 5. Hukum simetris 2 : Orifisi dari dari saluran akar terletak pada garis yang tegak lurus dengan garis yang ditarik dari arah mesidistal sepanjang bagian tengah dari lantai kamar pulpa (gambar 7). Hukum kesimetrisan dan hukum lokasi orifisi dapat digunakan untuk mengidentifikasi jumlah dan posisi dari orifisi saluran akar pada gigi, karena seluruh orifisi hanya dapat ditemukan disepanjang floor-wall junction, dengan menggunakan hukum lokasi orifisi kedua lokasi pasti dari orifisi saluran akar dapat ditemukan; sudut vertikal dari bentuk geometrik lantai ruang pulpa yang gelap dapat digunakan untuk mengidentifikasi secara spesifik lokasi dari orifisi saluran akar. 7
24 Gambar 4. Orifisi (OL) terletak pada floor-wall junction (FWJ). 9 Gambar 5. Orifisi (OL) terletak pada sudut antara lantai kamar pulpa dan FWJ. 9
25 Gambar 6. Orifisi terletak pada development root fusion line (DRFL). 9 Gambar 7. Hukum kesimetrisan letak orofisi gigi. 9 2.4.4 Saluran Kanal Aksesori Saluran kanal aksesori (lateral) adalah cabang lateral dari saluran akar utama yang membentuk hubungan antara pulpa dan periodonsium (gambar 2). Saluran akar ini mengandung jaringan ikat, pembuluh darah dan saraf serta dapat dijumpai di setiap ketinggian dibawah furkasi ke arah apeks, walaupun cenderung lebih banyak
26 dijumpai di sepertiga apeks dan pada gigi posterior. Dengan kata lain, semakin ke apeks dan semakin ke posterior letak giginya, semakin besar kemungkinan terdapatnya saluran akar aksesori pada gigi tersebut. 9 2.5 Kalsifikasi Pulpa Kalsifikasi pulpa adalah proses deposisi substansi yang terkalsifikasi didalam pulpa gigi yang disebabkan oleh proses mineralisasi karena pengaruh berbagai iritan dan deposisi dari dentin karena proses penuaan. Kalsifikasi pulpa dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu : usia, kekuatan mastikasi, dan iritan jangka panjang seperti karies yang dalam. 15,21,22 Seiring bertambahnya usia, terjadi pengurangan ukuran pulpa gigi karena deposisi dari dentin sekunder dan dentin tersier. Deposisi dentin sekunder merupakan bagian dari proses penuaan yang terjadi secara perlahan dan bertahap sepanjang hidup manusia dan semakin meningkat laju pembentukannya pada usia 35-40 tahun. Lokasi dari deposit dentin sekunder pada pulpa yang terkalsifikasi ditentukan oleh arah datangnya tekanan pengunyahan pada gigi tersebut. 15,21 Pada gigi yang terpapar iritan jangka panjang, seperti karies yang dalam, atrisi maupun tekanan pengunyahan yang berlebih, akan terjadi pembentukan dentin yang terlokalisir sesuai dengan arah datangnya iritan tersebut, dentin yang terbentuk disebut dengan dentin tersier atau dentin reparatif. Pembentukan dentin reparatif bersama dengan dentin sekunder dapat menyebabkan perawatan saluran akar menjadi semakin sulit, karena pada gigi yang terkalsifikasi ruang pulpa semakin kecil dan orifisi dapat menjadi tidak terlihat dan semakin sulit untuk ditemukan. 15,22 2.6 Gigi Molar Satu Permanen Gigi molar permanen adalah gigi permanen yang terletak paling posterior dan memiliki ukuran paling besar diantara seluruh gigi permanen. Gigi molar umumnya memiliki akar jamak, dimana gigi molar maksila umumnya memiliki tiga akar, sedangkan gigi molar manfibula umumnya memiliki dua akar. 23
27 2.6.1 Gigi Molar Satu Maksila Permanen Gigi molar satu maksila permanen adalah gigi yang pertama erupsi dan memiliki ukuran terbesar di rahang atas. Gigi ini memiliki bentuk oklusal yang rhomboid dan memiliki empat cusp fungsional, dua cusp dibagian bukal (mesiobukal dan distobukal) dan dua di bagian palatinal (mesiopalatal dan distopalatal) (gambar 8). Gigi ini umumnya memiliki tiga akar yang terletak di bagian mesiobukal, distobukal, dan palatal (gambar 8). 23 Gambar 8. Anatomi gigi molar satu maksila permanen. 24
28 2.6.2 Gigi Molar Satu Mandibula Permanen Gigi molar satu mandibula permanen merupakan gigi yang paling sering direstorasi, dan mendapat perawatan saluran akar. Gigi ini merupakan gigi permanen yang pertama erupsi di rongga mulut, yaitu pada usia 6-7 tahun. 23 Mahkota dari gigi ini memiliki lima cusp fungsional; tiga cusp di bagian bukal (mesiobukal, distobukal, dan distal) dan dua cusp di bagian lingual (mesiolingual dan distolingual) (gambar 9). Cusp mesiobukal merupakan cusp yang memiliki ukuran paling besar dan lebar pada gigi ini. 18 Gambar 9. Anatomi Gigi Molar Satu Mandibula Permanen. 24
29 Secara umum, gigi molar satu mandibula memiliki dua akar (gambar 9), satu di bagian mesial dan satu di distal. Akar mesial pada gigi ini memiliki ukuran yang lebih lebar dan melengkung ke arah mesial dari garis servikal hingga sepertiga akar, kemudian melengkung ke arah distal hingga apeks gigi. Gigi molar satu mandibula permanen juga memiliki variasi jumlah akar yang beranekaragam, dimana dapat dijumpai jumlah akar lebih dari dua, seperti : akar distal yang bercabang menjadi dua, ataupun adanya akar tambahan di bagian distolingual yang disebut radix entomolaris. 18,23 Gigi molar satu mandibula umumnya memiliki tiga saluran akar; dua saluran akar di akar mesial dan satu saluran akar besar berbentuk oval di bagian distal. Pada akar mesial terdapat saluran akar mesiobukal dan mesiolingual, akan tetapi terkadang dapat terjadi variasi dimana ditemukan saluran akar tambahan diantaranya yang disebut saluran akar mesial tengah dengan insidensi hingga 15%. 25 Orifisi dari saluran akar mesial umumnya terpisah satu sama lain dan dihubungkan oleh developmental groove. Orifisi mesiobukal umumnya berada dibawah cusp mesiobukal, orifisi mesiolingual terletak pada bagian lingual dari groove utama, jika terdapat saluran akar mesial tengah, orifisi dari saluran akar ini terletak pada groove diantara orifisi mesiobukal dan mesiolingual. 26 Jika hanya ditemukan satu saluran akar distal, orifisi nya berbentuk oval dan terletak pada bagian distal dari groove bukal, meskipun umumnya hanya terdapat satu saluran akar distal, praktisi tetap harus mencari dengan asumsi adanya saluran akar tambahan, karena meskipun jarang, dapat terjadi variasi dimana terdapat orifisi tambahan di bagian mesiodistal. 26
30 Gambar 10. Variasi jumlah orifisi molar satu mandibula permanen (B=bukal, L = Lingual, M = Mesial, D = Distal, MB = Mesiobukal, MM = Middle Mesial, ML=Mesiolingual). 18
31 2.7 Kerangka Teori Benih Gigi Folikel Dental Organ Enamel Dental Papila Stratum Intermedium Seludang akar Hertwig s Epitel Enamel Luar Retikulum Stellata Epitel Enamel Dalam Sementum Intermediat Sekresi sementoid Sementum Undifferentiated Mesenchymal cells fibroblast Pulpa Kamar Pulpa Odontoblas Dentin Akar Gigi Orifisi Saluran Akar Jumlah Akar Gigi
32 2.8 Kerangka Konsep Benih Gigi Organ Enamel Dental Papila Seludang akar Hertwig s Undifferentiated Mesenchymal cells fibroblast Sementum Intermediat Pulpa Sekresi sementoid Kamar Pulpa Sementum Orifisi Saluran Akar Akar Gigi Jumlah Akar Gigi Pengamatan jumlah orifisi saluran akar Data persentase jumlah orifisi saluran akar pada gigi molar satu mandibula permanen