BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Rupture Perineum 2.1.1 Pengertian Perineum merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul yang terletak antara vulva dan anus. Perineum terdiri dari otot dan fascia urogenitalis serta diafragma pelvis. Rupture perineum adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara spontan maupun dengan menggunakan alat atau tindakan. Robekan perineum umumnya terjadi pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat. Robekan perineum terjadi pada hampir semua primipara (Wiknjosastro, 2002). Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina (Mochtar, 2005). Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang bervariasi banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus diperhatikan yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber perdarahan dapat berasal dari perineum, vagina, serviks, dan robekan uterus (ruptur uteri). Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan lahir yang dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah vena. 6
2.1.2 Klasifikasi Rupture perineum Jenis robekan perineum berdasarkan luasnya adalah sebagai berikut: a. Derajat satu : Robekan ini hanya terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum. b. Derajat dua : Robekan terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum dan otot perineum. c. Derajat tiga : Robekan terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum, otot-otot perineum dan sfingterani eksterna. d. Derajat empat : Robekan dapat terjadi pada seluruh perineum dan sfingterani yang meluas sampai ke mukosa rectum (Soepardiman, 2006). 2.1.3 Tanda-tanda dan gejala robekan jalan lahir Tanda dan gejala robekan jalan lahir adalah sebagai berikut : a. Perdarahan b. Darah segar yang mengalir setelah bayi lahir c. Uterus tidak berkontraksi dengan baik d. Plasenta tidak normal Gejala yang sering terjadi adalah: a. Pucat b. Lemah c. Pasien dalam keadaan menggigil (Mochtar, 2005).
2.1.4 Penyebab Robekan Jalan Lahir Yang dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir adalah Partus presipitatus. a. Kepala janin besar b. Presentasi defleksi (dahi, muka). c. Primipara d. Letak sungsang. e. Pimpinan persalinan yang salah. f. Pada obstetri dan embriotomi : ekstraksi vakum, ekstraksi forcep, dan embriotomi (Mochtar, 2005). Terjadinya rupture perineum disebabkan oleh faktor ibu (paritas, jarak kelahiran dan berat badan bayi), pimpinan persalinan tidak sebagaimana mestinya, riwayat persalinan. ekstraksi cunam, ekstraksi vakum, trauma alat dan episiotomi (Wiknjosastro, 2000). Perdarahan karena robekan jalan lahir banyak dijumpai pada pertolongan persalinan oleh dukun karena tanpa dijahit. Bidan diharapkan melaksanakan pertolongan persalinan di tengah masyarakat melalui bidan polindes, sehingga peranan dukun makin berkurang. Bidan dengan pengetahuan medisnya dapat mengetahui hamil dengan risiko tinggi dan mengarahkan pertolongan pada kehamilan dengan risiko rendah yang mempunyai komplikasi ringan sehingga dapat menurunkan angka kematian ibu maupun perinatal. Dengan demikian komplikasi robekan jalan lahir yang dapat menimbulkan perdarahan semakin berkurang (Manuaba, 1998).
2.1.5 Risiko Robekan Jalan Lahir Risiko yang ditimbulkan karena robekan jalan lahir adalah perdarahan yang dapat menjalar ke segmen bawah uterus (Mochtar, 2005). Risiko lain yang dapat terjadi karena robekan jalan lahir dan perdarahan yang hebat adalah ibu tidak berdaya, lemah, tekanan darah turun, anemia dan berat badan turun. Keluarnya bayi melalui jalan lahir umumnya menyebabkan robekan pada vagina dan perineum. Meski tidak tertutup kemungkinan robekan itu memang sengaja dilakukan untuk memperlebar jalan lahir. Petugas kesehatan atau dokter akan segera menjahit robekan tersebut dengan tujuan untuk menghentikan perdarahan sekaligus penyembuhan. Penjahitan juga bertujuan merapikan kembali vagina ibu menyerupai bentuk semula (Sutikno, 2006). 2.1.6 Tindakan Yang Dilakukan Tindakan yang dilakukan untuk robekan jalan lahir adalah sebagai berikut : a. Memasang kateter ke dalam kandung kencing untuk mencegah trauma terhadap uretra saat penjahitan robekan jalan lahir. b. Memperbaiki robekan jalan lahir. c. Jika perdarahan tidak berhenti, tekan luka dengan kasa secara kuat kira-kira selama beberapa menit. Jika perdarahan masih berlangsung, tambahkan satu atau lebih jahitan untuk menghentikan perdarahan. d. Jika perdarahan sudah berhenti, dan ibu merasa nyaman dapat diberikan makanan dan minuman pada ibu.
2.1.7 Penanganan Robekan Jalan Lahir Penanganan robekan jalan lahir adalah a. Untuk mencegah luka yang robek dan pinggir luka yang tidak rata dan kurang bersih pada beberapa keadaan dilakukan episotomi. b. Bila dijumpai robekan perineum dilakukan penjahitan luka dengan baik lapis demi lapis, dengan memperhatikan jangan ada robekan yang terbuka ke arah vagina yang biasanya dapat dimasuki oleh bekuan darah yang akan menyebabkan luka lama sembuh. c. Dengan memberikan antibiotik yang cukup (Mochtar, 2005) Tujuan penjahitan robekan perineum adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu. Penjahitan dilakukan dengan cara jelujur menggunakan benang catgut kromik. Dengan memberikan anastesi lokal pada ibu saat penjahitan laserasi, dan mengulangi pemberian anestesi jika masih terasa sakit. Penjahitan dimulai satu cm dari puncak luka. Jahit sebelah dalam ke arah luar, dari atas hingga mencapai bawah laserasi. Pastikan jarak setiap jahitan sama dan otot yang terluka telah dijahit. Ikat benang dengan membuat simpul dalam vagina. Potong ujung benang dan sisakan 1,5 cm. melakukan pemeriksaan ulang pada vagina dan jari paling kecil ke dalam anus untuk mengetahui terabanya jahitan pada rectum karena bisa menyebabkan fistula dan bahkan infeksi (Depkes, 2004). Rupture perineum derajat empat atau robekan yang lengkap memerlukan langkah-langkah yang teliti. Apeks robekan dalam mukosa, rectum harus
diperhatikan dan tepi mukosa rectum dibalikkan ke dalam lumen usus dengan jahitan berulang. Jahitan ini diperkuat lagi dengan jahitan terputus sekeliling fasia endopelvis. Ujung robekan sfingterani cenderung mengalami retraksi ke lateral dan posterior. Setelah diidentifikasi dan dijepit dengan forcep, ujung robekan didekatkan dengan dua atau tiga jahitan (Ben, 1998). 2.1.8 Pengobatan Robekan Jalan Lahir Pengobatan yang dapat dilakukan untuk robekan jalan lahir adalah dengan memberikan uterotonika setelah lahirnya plasenta, obat ini tidak boleh diberikan sebelum bayi lahir. Manfaat dari pemberian obat ini adalah untuk mengurangi terjadinya perdarahan pada kala III dan mempercepat lahirnya plasenta. Perawatan luka perineum pada ibu setelah melahirkan berguna untuk mengurangi rasa ketidaknyamanan, menjaga kebersihan, mencegah infeksi dan mempercepat penyembuhan luka. Perawatan perineum umumnya bersamaan dengan perawatan vulva. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah : a. Mencegah kontaminasi dengan rectum b. Menangani dengan lembut jaringan luka c. Membersihkan darah yang menjadi sumber infeksi dan bau (Saifuddin, 2001).
2.1.9 Komplikasi Risiko komplikasi yang mungkin terjadi jika rupture perineum tidak segera diatas, yaitu : a. Perdarahan Seorang wanita dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan dalam waktu satu jam setelah melahirkan. Penilaian dan penatalaksanaan yang cermat selama kala satu dan kala empat persalinan sangat penting. Menilai kehilangan darah yaitu dengan cara memantau tanda vital, mengevaluasi asal perdarahan, serta memperkirakan jumlah perdarahan lanjutan dan menilai tonus otot (Depkes, 2006). b. Fistula Fistula dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya karena perlukaan pada vagina menembus kandung kencing atau rectum. Jika kandung kencing luka, maka air kencing akan segera keluar melalui vagina. Fistula dapat menekan kandung kencing atau rectum yang lama antara kepala janin dan panggul, sehingga terjadi iskemia (Depkes, 2006). c. Hematoma Hematoma dapat terjadi akibat trauma partus pada persalinan karena adanya penekanan kepala janin serta tindakan persalinan yang ditandai dengan rasa nyeri pada perineum dan vulva berwarna biru dan merah. Hematoma dibagian pelvis bisa terjadi dalam vulva perineum dan fosa iskiorektalis. Biasanya karena trauma perineum tetapi bisa juga dengan varikositas
vulva yang timbul bersamaan dengan gejala peningkatan nyeri. Kesalahan yang menyebabkan diagnosis tidak diketahui dan memungkinkan banyak darah yang hilang. Dalam waktu yang singkat, adanya pembengkakan biru yang tegang pada salah satu sisi introitus di daerah rupture perineum ( Martius, 1997). d. Infeksi Infeksi pada masa nifas adalah peradangan di sekitar alat genetalia pada kala nifas. Perlukaan pada persalinan merupakan tempat masuknya kuman ke dalam tubuh sehingga menimbulkan infeksi. Dengan ketentuan meningkatnya suhu tubuh melebihi 38 0 C, tanpa menghitung pireksia nifas. Setiap wanita yang mengalami pireksia nifas harus diperhatikan, diisolasi, dan dilakukan inspeksi pada traktus gentitalis untuk mencari laserasi, robekan atau luka episiotomi (Liwellyin, 2001). Robekan jalan lahir selalu menyebabkan perdarahan yang berasal dari perineum, vagina, serviks dan robekan uterus (rupture uteri). Penanganan yang dapat dilakukan dalam hal ini adalah dengan melakukan evaluasi terhadap sumber dan jumlah perdarahan. Jenis robekan perineum adalah mulai dari tingkatan ringan sampai dengan robekan yang terjadi pada seluruh perineum yaitu mulai dari derajat satu sampai dengan derajat empat. Rupture perineum dapat diketahui dari tanda dan gejala yang muncul serta penyebab terjadinya. Dengan diketahuinya tanda dan gejala terjadinya rupture perineum, maka tindakan dan penanganan selanjutnya dapat dilakukan.
Kaitan yang ditemukan dalam penulisan ini adalah penyebab terjadinya rupture perineum, hal-hal yang dapat dilakukan serta tanda dan gejala yang terlihat serta upaya lanjutan yang berkaitan dengan penanganannya. 2.2 Persalinan Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan ( Manuaba, 1998). Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap (Saifuddin, 2001). Menurut Mochtar (1998), adapun faktor-faktor persalinan adalah : a. Jalan lahir (passage) b. Janin ( passenger) c. Tenaga atau kekuatan (power) d. Psikis wanita e. Penolong persalinan. Tahap pertama persalinan adalah ketika serviks terbuka penuh untuk membiarkan kepala bayi lewat, sebelum terbuka serviks tebal, agak keras menjadi tipis dan lembut dengan perlahan ditarik oleh kontraksi otot-otot uterus. Jika kemajuan persalinan berjalan lambat perubahan posisi dan pergerakan seringkali membantu mempercepat proses persalinan dan mengurangi rasa nyeri (Manuaba, 1998).
Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala tiga dan kala empat persalinan disebut juga kala uri atau kala pengeluaran plasenta. Kala tiga dan kala empat persalinan merupakan kelanjutan dari kala satu (kala pembukaan) serta kala dua (kala pengeluaran bayi). Dari uraian diatas terlihat bahwa faktor-faktor terkait dengan persalinan mencakup mulai dari jalan lahir, janin, tenaga dan kekuatan, psikis wanita dan penolong persalinan. 2.3 Faktor-faktor terjadinya Rupture Perineum Terjadinya rupture perineum disebabkan oleh faktor ibu sendiri (yang mencakup paritas, jarak kelahiran dan beat badan lahir), riwayat persalinan yang mencakup ekstraksi cunam, ekstraksi vakum dan episiotomi. 2.3.1 Paritas Paritas adalah jumlah anak yang dilahirkan oleh seseorang ibu baik hidup maupun mati. Paritas mempunyai pengaruh terhadap kejadian rupture perineum. Pada ibu dengan paritas satu atau ibu primipara memiliki risiko lebih besar untuk mengalami robekan perineum daripada ibu dengan paritas lebih dari satu. Hal ini dikarenakan karena jalan lahir yang belum pernah dilalui oleh kepala bayi sehingga otot-otot perineum belum meregang (Wiknjosastro, 2002).
2.3.2 Jarak kelahiran Jarak kelahiran adalah rentang waktu antara kelahiran anak sekarang dengan kelahiran anak sebelumnya. Jarak kelahiran kurang dari dua tahun tergolong risiko tinggi karena dapat menimbulkan komplikasi pada persalinan. Jarak kelahiran 2-3 tahun merupakan jarak kelahiran yang lebih aman bagi ibu dan janin. Begitu juga dengan keadaan jalan lahir yang mungkin pada persalinan terdahulu mengalami robekan perineum derajat tiga atau empat, sehingga proses pemulihan belum sempurna dan robekan perineum dapat terjadi (Depkes, 2004). 2.3.3 Berat badan bayi Berat badan janin dapat mengakibatkan terjadinya rupture perineum yaitu pada berat badan janin diatas 3500 gram, karena risiko trauma partus melalui vagina seperti distosia bahu dan kerusakan jaringan lunak pada ibu. Perkiraan berat janin tergantung pada pemeriksaan klinik atau ultrasonografi dokter atau bidan. Pada masa kehamilan, hendaknya terlebih dahulu mengukur tafsiran beran badan janin (Chalik, 2001). Dari uraian diatas terlihat bahwa faktor ibu dalam hal paritas memiliki kaitan dengan terjadinya rupture perineum. Ibu dengan paritas satu atau ibu primipara mengalami resiko yang lebih tinggi. Jarak kelahiran kurang dari dua tahun juga termasuk dalam kategori risiko tinggi karena dapat menimbulkan komplikasi dalam persalinan. Dalam kaitannya dengan terjadinya rupture perineum, maka berat badan bayi yang berisiko adalah berat badan bayi diatas 3500 gram.
2.3.4 Riwayat Persalinan Riwayat persalinan mencakup episiotomi, ekstraksi cunam dan ekstraksi vakum. Hal ini berpengaruh terhadap terjadinya rupture perineum. a. Episiotomi Episiotomi adalah suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fasia perineum dan kulit sebelah depan perineum (Wiknjosastro, 2000). Prinsip tindakan episiotomi adalah pencegahan kerusakan yang lebih hebat pada jaringan lunak akibat daya regang yang melebihi kapasitas adaptasi atau elastisitas jaringan tersebut. Pertimbangan untuk melakukan episiotomi harus mengacu kepada pertimbangan klinik yang tepat dan teknik yang paling sesuai dengan kondisi yang dihadapi (Handaya, 2005). Tujuan episiotomi adalah menyatukan kembali jaringan tubuh dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu. b Indikasi Indikasi untuk melakukan episiotomi dapat timbul dari pihak ibu maupun pihak janin. 1. Indikasi janin a. Sewaktu melahirkan janin prematur. Tujuannya adalah untuk mencegah terjadinya trauma yang berlebihan pada kepala janin.
b. Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, melahirkan janin dengan ekstraksi cunam, ekstraksi vakum dan janin besar. 2. Indikasi ibu Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan sehingga ditakuti akan terjadi robekan perineum, misalnya pada primipara, persalinan sungsang, persalinan dengan ekstraksi cunam, ekstraksi vakum dan anak besar (Wiknjosastro, 2000). Meskipun episiotomi rutin sering dilakukan di masa lalu (karena para penolong persalinan percaya bahwa dengan melakukan episiotomi akan mencegah penyulit dan infeksi, serta lukanya akan sembuh dengan baik daripada robekan spontan, tetapi belum ada bukti yang mendukung hal tersebut Episiotomi rutin tidak boleh dilakukan karena dapat menyebabkan : a. Meningkatnya jumlah darah yang hilang dan risiko hematoma. b. Sering meluas menjadi laserasi derajat tiga atau empat dibandingkan dengan laserasi derajat tiga atau empat yang terjadi tanpa episiotomi. c. Meningkatnya nyeri pasca persalinan. d. Meningkatnya risiko infeksi (JNPK-KR, 2002). c. Jenis Episiotomi Berdasarkan lokasi sayatan episiotomi terdiri dari : a. Episiotomi medialis Sayatan dimulai pada garis tengah komissura lurus ke bawah tetapi tidak sampai mengenai serabut sfingterani.
b. Episiotomi mediolateralis Sayatan ini dimulai dari bagian belakang introitus vagina menuju arah belakang dan samping. Arah sayatan dapat dilakukan kearah kanan ataupun kiri, tergantung pada kebiasaan orang yang melakukannya. 3. Episiotomi lateralis Sayatan ini dilakukan kearah lateral mulai dari angka 3 atau 9 sesuai dengan arah jarum jam. d Ekstraksi Vakum Ektraksi vakum merupakan suatu tindakan bantuan persalinan dimana janin dilahirkan dengan ektsraksi menggunakan tekanan negatif dengan alat vakum yang dipasang dikepalanya (Soepardiman, 2005). Pada ekstraksi vakum, keadaan fisiologis yang diharapkan adalah terbentuknya caput suksadenum pada kepala janin sebagai kompensasi akibat penghisapan atau tekanan negatif. Alat ekstraktor vakum terdiri dari beberapa bagian : a. Pompa atau mesin penghisap dengan tekanan negatif b. Botol atau tabung udara dilengkapi dengan manometer untuk membuat dan mengatur tekanan negatif. c. Pipa atau selang penghubung antara mesin/botol dengan mangkuk ekstraktor vakum. d. Rantai atau gagang penarik terpasang pada mangkukl ekstraktor vakum. e. Mangkuk ekstraktor vakum yang terpasang pada kepala bayi (Soepardiman, 2005).
Dari uraian tersebut terlihat bahwa riwayat persalinan memiliki kaitan dengan terjadinya rupture perineum. Episiotomi merupakan tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput darah, jaringan selaput darah jaringan pada septum rsektovaginal, otot-otot dan fasial perineum dan kulit sebelah dalam perineum. Namun demikian, tindakan episiotomi adalah pencegahan kerusakan yang terjadi lebih hebat. Ekstraksi vakum merupakan suatu tindakan bantuan persalinan dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi menggunakan tekanan negatif dengan alat vakum yang dipasang di kepalanya.