PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BPPSPAM Nomor : 02/TIMSEL/IX/2013

TIM UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA BPPSPAM Gedung BPPSPAM, KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM Jln. Wijaya I Nomor 68, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Telp. (021) 72789126/Fax. (021) 7260520 dan (021) 7251668 website: www.pu.go.id PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BPPSPAM Nomor : 02/TIMSEL/IX/2013 Merujuk Surat Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota BPPSPAM No. 01/TIMSEL/IX/2013, Tim Uji Kelayakan dan Kepatutan Calon Anggota BPPSPAM serta mempertimbangkan kembali perlunya proses seleksi yang lebih efektif, maka Tim Uji Kelayakan dan Kepatutan Calon Anggota BPPSPAM memperpanjang proses pendaftaran mengajukan Surat Permohonan pendaftaran bermaterai (Rp 6.000) dengan melampirkan: Calon Anggota BPPSPAM. Kepada yang berminat mendaftar agar a. Fotocopy KTP yang masih berlaku; b. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 (6 lembar) ; c. Daftar riwayat hidup yang ditandatangani diatas materai (Rp 6.000); d. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku; e. Fotocopy ijazah pendidikan formal terakhir yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; f. Bagi Calon Anggota unsur: 1) Penyelenggara melampirkan fotocopy sertifikat, publikasi dan/atau karya tulis yang dapat menunjukkan bahwa calon memiliki pengetahuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan SPAM; 2) Profesi melampirkan fotocopy sertifikat, publikasi dan/atau karya tulis yang dapat menunjukkan bahwa calon memiliki pengetahuan dan keahlian yang berkaitan dengan proses penyelenggaraan dan pengembangan SPAM; 3) Pelanggan melampirkan fotocopy kartu pelanggan dan kwitansi pembayaran 6 (enam) bulan terakhir, sertifikat, publikasi dan/atau karya tulis yang dapat menunjukkan bahwa calon memiliki pengetahuan dan keahlian yang berkaitan dengan pelayanan penyelenggaraan SPAM. g. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang dibuktikan dengan surat kesehatan dari rumah sakit pemerintah termasuk Puskesmas; h. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan dalam partai politik dan jabatan politik apabila terpilih menjadi anggota BPPSPAM, yang ditandatangani diatas materai (Rp 6.000): i. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu yang ditandatangani diatas materai (Rp 6.000); j. Surat pernyataan bersedia tidak menduduki jabatan di Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih menjadi Anggota BPPSPAM, yang ditandatangani diatas materai (Rp 6.000); k. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri apabila menikah dengan sesama Angoota BPPSPAM, yang ditandatangani diatas materai (Rp 6.000). Formulir kelengkapan persyaratan administrasi Calon Anggota BPPSPAM dapat diperoleh di Sekretariat Tim Uji Kelayakan dan Kepatutan Calon Anggota BPPSPAM atau dapat diunduh di website www.pu.go.id mulai tanggal 27 September 2013 sampai dengan tanggal 3 Oktober 2013. Surat permohonan beserta lampirannya dimasukkan ke dalam amplop yang di bagian kiri atas ditulis unsur PENYELENGGARA atau PROFESI atau PELANGGAN (sesuai dengan pilihan) dan ditujukan kepada: Ketua Tim Uji Kelayakan dan Kepatutan Calon Anggota BPPSPAM Dengan alamat Gedung BPPSPAM Kementerian Pekerjaan Umum Jalan Wijaya I Nomor 68, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12170 Waktu penerimaan dokumen pendaftaran baik yang diantar langsung atau dikirim melalui pos atau jasa pengiriman ke Sekretariat Tim Seleksi Calon Anggota BPPSPAM diperpanjang sampai dengan tanggal 4 Oktober 2013 pukul 16.30 WIB. Apabila dokumen pendaftaran diantar atau dikirim sesudah tanggal yang ditentukan, Tim Uji Kelayakan dan Kepatutan Calon Anggota BPPSPAM berhak untuk menolaknya. Jakarta, 26 September 2013 TIM UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA BPPSPAM KETUA, ttd AGOES WIDJANARKO

Kepada Yth. Ketua Tim Uji Kelayakan dan Kepatutan Calon Anggota BPPSPAM Jln. Wijaya I Nomor 68 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12170 CALON ANGGOTA BPPSPAM UNSUR PENYELENGGARA Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Tempat/ Tanggal lahir : Alamat : Pendidikan Terakhir : Berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota BPPSPAM Nomor 01/TIMSEL/IX/2013 Tanggal 16 September 2013, bersama ini disampaikan permohonan untuk menjadi Calon Anggota BPPSPAM dari Unsur Penyelenggara. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan surat keterangan meliputi : 1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; 2. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 6 (enam) lembar; 3. Daftar riwayat hidup yang ditandatangani diatas materai 6.000; 4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku; 5. Fotocopy ijazah pendidikan formal terakhir yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; 6. Fotocopy sertifikat, publikasi dan/atau karya tulis yang menunjukkan bahwa calon memiliki pengetahuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan SPAM; 7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang dibuktikan dengan surat kesehatan dari rumah sakit pemerintah termasuk Puskesmas; 8. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan dalam partai politik dan jabatan politik apabila terpilih menjadi Anggota BPPSPAM yang ditandatangani diatas materai 6.000; 9. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu yang ditandatangani di atas materai 6.000; 10. Surat pernyataan bersedia tidak menduduki jabatan di Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih menjadi Anggota BPPSPAM, yang ditandatangani diatas materai 6.000; 11. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri apabila menikah dengan sesama Anggota BPPSPAM, yang ditandatangani diatas materai 6.000. Demikian permohonan dan pernyataan yang saya buat diatas adalah benar, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi berdasarkan hukum yang berlaku, jika dikemudian hari terbukti keterangan saya ini tidak benar. Tempat : Tanggal : (...)

CALON ANGGOTA BPPSPAM UNSUR PROFESI Kepada Yth. Ketua Tim Uji Kelayakan dan Kepatutan Calon Anggota BPPSPAM Jln. Wijaya I Nomor 68 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12170 Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Tempat/ Tanggal lahir : Alamat : Pendidikan Terakhir : Berdasarkan pengumuman Pendaftaran Calon Anggota BPPSPAM Nomor 01/TIMSEL/IX/2013 Tanggal 16 September 2013, bersama ini disampaikan permohonan untuk menjadi Calon Anggota BPPSPAM dari Unsur Profesi. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan surat keterangan meliputi : 1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; 2. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 6 (enam) lembar; 3. Daftar riwayat hidup yang ditandatangani diatas materai 6.000; 4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku; 5. Fotocopy ijazah pendidikan formal terakhir yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; 6. Fotocopy sertifikat, publikasi dan/atau karya tulis yang menunjukkan bahwa calon memiliki pengetahuan dan keahlian yang berkaitan dengan proses penyelenggaraan dan pengembangan SPAM; 7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang dibuktikan dengan surat kesehatan dari rumah sakit pemerintah termasuk Puskesmas; 8. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan dalam partai politik dan jabatan politik apabila terpilih menjadi Anggota BPPSPAM yang ditandatangani diatas materai 6.000; 9. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu yang ditandatangani di atas materai 6.000; 10. Surat pernyataan bersedia tidak menduduki jabatan di Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih menjadi Anggota BPPSPAM, yang ditandatangani diatas materai 6.000; 11. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri apabila menikah dengan sesama Anggota BPPSPAM, yang ditandatangani diatas materai 6.000. Demikian permohonan dan pernyataan yang saya buat diatas adalah benar, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi berdasarkan hukum yang berlaku, jika dikemudian hari terbukti keterangan saya ini tidak benar. Tempat : Tanggal : (...)

CALON ANGGOTA BPPSPAM UNSUR PELANGGAN Kepada Yth. Ketua Tim Uji Kelayakan dan Kepatutan Calon Anggota BPPSPAM Jln. Wijaya I Nomor 68 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12170 Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Tempat/ Tanggal lahir : Alamat : Pendidikan Terakhir : Berdasarkan pengumuman Pendaftaran Calon Anggota BPPSPAM Nomor 01/TIMSEL/IX/2013 Tanggal 16 September 2013, bersama ini disampaikan permohonan untuk menjadi Calon Anggota BPPSPAM dari Unsur Pelanggan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan surat keterangan meliputi : 1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; 2. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 6 (enam) lembar; 3. Daftar riwayat hidup yang ditandatangani diatas materai 6.000; 4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku; 5. Fotocopy ijazah pendidikan formal terakhir yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; 6. Fotocopy kartu pelanggan dan kwitansi pembayaran 6 (enam) bulan terakhir, sertifikat, publikasi dan/atau karya tulis yang menunjukkan bahwa calon memiliki pengetahuan dan keahlian yang berkaitan dengan pelayanan penyelenggaraan SPAM; 7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang dibuktikan dengan surat kesehatan dari rumah sakit pemerintah termasuk Puskesmas; 8. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan dalam partai politik dan jabatan politik apabila terpilih menjadi Anggota BPPSPAM yang ditandatangani diatas materai 6.000; 9. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu yang ditandatangani di atas materai 6.000; 10. Surat pernyataan bersedia tidak menduduki jabatan di Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih menjadi Anggota BPPSPAM, yang ditandatangani diatas materai 6.000; 11. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri apabila menikah dengan sesama Anggota BPPSPAM, yang ditandatangani diatas materai 6.000. Demikian permohonan dan pernyataan yang saya buat diatas adalah benar, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi berdasarkan hukum yang berlaku, jika dikemudian hari terbukti keterangan saya ini tidak benar. Tempat : Tanggal : (...)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Formulir BPPSPAM-1 1. Nama :... 2. Tempat dan Tanggal Lahir :... 3. Alamat tempat tinggal :... 4. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 5. Agama :... 6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin*) b. nama istri/suami*) :. c. jumlah anak.. orang 7. Pekerjaan :......... 8. Riwayat Pendidikan : a.... b.... c.... d.... e.... 9. Pengalaman Pekerjaan : a.... b.... c.... d.... e.... 10. Pengalaman Organisasi : a.... b.... c.... d.... e.... 11. Pengalaman yang mendukung tugas calon anggota **) : a.... b.... c.... d.... e.... f....

12. Penghargaan yg pernah :... diperoleh (disertai foto copy bukti-bukti)... 13. Lain-lain :......... Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota BPPSPAM, sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah nomor 16 tahun 2005 tentang Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum....... Yang membuat, (...) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. **) Dapat dibuat dalam lembaran khusus untuk menulis pengalaman yang mendukung tugas sebagai calon anggota unsur Profesi, meliputi di bidang manajemen penyelenggaraan (perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi), penanggulangan kebocoran (fisik dan non fisik), kerjasama penyelenggaraan, peningkatan kinerja, pendidikan dan pelatihan, dan tindak turun tangan terhadap permasalahan penyelenggaraan (tarif, peraturan, air baku, pelayanan, inovasi dan pengembangan serta pola investasi dll), pengembangan iptek penyelenggaraan SPAM mulai dari intake, unit produksi, unit distribusi dan data dan informasi penyelenggaraan SPAM.

Formulir BPPSPAM-2 SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit/Puskesmas..., menerangkan bahwa: a. N a m a :... b. Jenis kelamin :..... c. Pekerjaan/jabatan :..... d. Tempat :.... tanggal lahir/umur :.../.tahun; e. Alamat :.................. berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan dinyatakan mampu secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai anggota BPPSPAM sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 Peraturan Pemerintah nomor 16 tahun 2005 tentang Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum tentang Pengembangan SPAM............. Tim Pemeriksa Kesehatan Rumah Sakit/Puskesmas... Cap (..)

Formulir BPPSPAM-3.a SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI DARI KEPENGURUSAN DALAM PARTAI POLITIK DAN JABATAN POLITIK Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a :... b. Jenis kelamin :..... c. Pekerjaan/jabatan :..... d. Tempat :.... tanggal lahir/umur :.../.tahun; e. Alamat :.................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan dalam partai politik dan jabatan politik apabila saya terpilih menjadi anggota BPPSPAM. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota BPPSPAM sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 Peraturan Pemerintah nomor 16 tahun 2005 tentang Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum. Dibuat di.. pada tanggal Keterangan *) Coret yang tidak perlu (...)

Formulir BPPSPAM-3.b SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN PENGURUS PARTAI POLITIK Dewan Pimpinan Pusat Partai..., menerangkan bahwa : a. N a m a :... b. Jenis kelamin :..... c. Pekerjaan/jabatan :..... d. Tempat :.... tanggal lahir/umur :.../.tahun; e. Alamat :.................. berdasarkan catatan/daftar anggota Partai..., yang bersangkutan telah diberhentikan sebagai pengurus Partai... sejak tanggal... bulan... tahun.... Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota BPPSPAM sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 51 Nomor 16 Tahun 2005 tentang Pengembangan SPAM........... Dewan Pimpinan Pusat Partai... Cap Keterangan: *) Coret yang tidak perlu (..)

Formulir BPPSPAM-4 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a :... b. Jenis kelamin :..... c. Pekerjaan/jabatan :..... d. Tempat :.... tanggal lahir/umur :.../.tahun; e. Alamat :.................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai Anggota BPPSPAM. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota BPPSPAM sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 Peraturan Pemerintah nomor 16 tahun 2005 tentang Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum. Dibuat di.. pada tanggal (...)

Formulir BPPSPAM-5 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN DI BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a :... b. Jenis kelamin :..... c. Pekerjaan/jabatan :..... d. Tempat :.... tanggal lahir/umur :.../.tahun; e. Alamat :.................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota BPPSPAM bersedia tidak menduduki jabatan di Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota BPPSPAM sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah nomor 16 tahun 2005 tentang Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum. Dibuat di.. pada tanggal (...)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI APABILA MENIKAH DENGAN SESAMA ANGGOTA BPPSPAM Formulir BPPSPAM-6 Sesuai amanat dari Peraturan Pemerintah nomor 16 tahun 2005 tentang Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum pasal 51, bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a :... b. Jenis kelamin :..... c. Pekerjaan/jabatan :..... d. Tempat :.... tanggal lahir/umur :.../.tahun; e. Alamat :.................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila menikah dengan sesama Anggota BPPSPAM. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pendaftaran sebagai calon Anggota BPPSPAM. Dibuat di.. pada tanggal (...)