BAWAKu MAHASISWA UJfTUIJIWlumn DllIlUl PWtlSJtWl KELENGKAPAN PENDAFTARAN PROGRAM BAWAKU MAHASISWA NO.URAIAN 1. Surat permohonan Bawaku Mahasiswa -: KElENGKAPAN ADA TIDAK KET. 2. Surat ijin Orangtua/Wali calon penerima Bawaku Mahasiswa. 3. Surat keterangan kegiatan ekstra kulikuler, organisasi kemahasiswaan dan atau organisasi kemasyarakatan 4. Surat keterangan penghasilan dan tanggungan keluarga 5. Rekomendasi / Surat Keterangan dari Lurah/Camat setempat ~ 6. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa 7. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk 8. Fotokopi Kartu Keluarga 9. Transkrip Nilai Terakhir (untuk mahasiswa diatas semester I) 10. Pas Foto Berwarna 4X6 4 Buah Informasi: 91706222-08562325941- 081320477808
Bandung, _ 2012 Hal Permohonan Bawaku Mahasiswa Tahun 2012 Kepada: YTH. BAPAK WALlKOTA BANDUNG Melalui DPP Keluarga Mahasiswa Bandung (KMB) Selaku Pelaksana Program Bantuan Walikota pi Tempat Khusus Mahasiswa Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Lengkap 2. Tempat dan tanggallahir 3. Alamat Kel. Kec. _ 4. No. Telpon 5. Perguruan Tinggi 6. Fakultas & Program Studi 7. Semester /tingkat 8. IPK 9. Nama Orang Tua A. Ayah B. Ibu 10. Alamat Orang Tua Kel. Kec. _ 11. NomorTelepon 12. Penanggung utama biaya pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu 3. Saudara/Famili 4. Lainnya *) 13. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa lain 14. Tidak menerima pembebasan SPP 15. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Program Bawaku Mahasiswa 16. Surat-surat keterangan dan persyaratan administrasi lain terlampir
Selanjutnya, bahwa saya berminat mendapatkan Bantuan Walikota Khusus (Bawaku) Mahasiswa tahun 2012 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya dan bersedia mengikuti rangkaian keglatan Bawaku Mahasiswa. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Keluarga Mahasiswa Ban dung, selaku pelaksana Program Bawaku Mahasiswa. Pemohon, Tanda tangan Bermaterai 6.000.- NIM/NPM: *) coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN KEGIATAN EKSTRA KUlIKUlER, ORGANISASI KEPEMUDAAN DAN ATAU ORGANISASI KEMAHASISWAAN SERTAORGANISASI KEMASYARAKATAN Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama NIMjNPM Perguruan Tinggi FakultasjJurusan Telah aktif mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh perguruan tinggl, dan atau aktif di organisasi kemahasiswaan, organisasi kepemudaan, organisasi kemasyarakatan dan sejenisnya. ditunjukkan berdasarkan surat-surat keterangan, sertifikat dan piagam sebagaimana tercantum di bawah ini: / NO ORGANISASI/KEGIATAN WAKTU JABATAN KETERANGAN Demikian keterangan ini saya sampaikan dan bagi yang berkepentingan harap maklum 'Pemohon, NIM/NPM:
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KElUARGA Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/tanggallahir Agama Pekerjaan Penghasilan : Rp. /bulan Nama Istri Tempat /tanggallahir Agama Pekerjaan Penghasilan : Rp. ~ /bulan Alamat Ayah/lbu : Kel. Kec. _ No Telpon Mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan sebesar Rp. _ dan mempunyai tanggungan anak sebanyak orang (dibawah umur 25 tahun dan belum kawin/bekerja)
Nama Anak yang menjadi tanggungan adalah sebagai berikut: NO NAMAANAK TANGGAL PENDIDIKAN STATUSANAK LAHIR/UMUR Dernikian surat keterangan kami sampaikan guna kelengkapan pengajuan Bantuan Walikota Khusus Mahasiswa tahun 2012 Bandung, 2012
SURAT IZIN ORANG TUA/WAlI PENERIMA BAWAKU MAHASISWA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa: Nama Pekerjaan Alamat NIM/NPM Perguruan Tinggi Fakultas.Untuk mengajukan Bantuan Walikota Khusus (BAWAKU) Mahasiswa tahun 2012. Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku Orang Tua/Wali. Apabila dalam kurun waktu penerimaan Bawaku Mahasiswa dimaksud, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan perundangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan bawaku mahasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan. Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta dengan penuh kesadaran. Bandung, 2012 Yang memberi ijin