LAMPIRAN IV KEPUTUSAN KOMISI AN UMUM AN KECAMATAN, PANITIA SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) PEMILU GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013 Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pekerjaan : Alamat : Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS*) Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013 berdasarkan Pengumuman KPU Kabupaten/ Kota tanggal. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi persyaratan menjadi calon anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013. PENDAFTAR, ( )
LAMPIRAN V KEPUTUSAN KOMISI AN UMUM AN KECAMATAN, PANITIA SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA DAN UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pekerjaan : Alamat : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK/PPS*) setia kepada Pancasila sebagai dasar negara dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat menjadi calon anggota PPK/PPS*) Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013. Yang Membuat Pernyataan, Meterai Rp. 6.000 ( )
LAMPIRAN VI KEPUTUSAN KOMISI AN UMUM AN KECAMATAN, PANITIA SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pekerjaan : Alamat : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK/PPS*) tidak menjadi anggota partai politik atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik; Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat menjadi calon anggota PPK/PPS*) Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013. Yang Membuat Pernyataan, Meterai Rp. 6.000 ( )
LAMPIRAN VII KEPUTUSAN KOMISI AN UMUM AN KECAMATAN, PANITIA FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) AN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013 NO 1 Fotokopy KTP RINCIAN BERKAS KELENGKAPAN ADA TIDAK ADA 2 Pasfoto ukuran 4X6 4 (empat) lembar 3 Surat Pendaftaran 4 5 6 7 Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara dan undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah Surat Keterangan Tidak Pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperleh kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik 8 Ijazah SLTA/Sederajat PETUGAS ( )
LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN KOMISI AN UMUM AN KECAMATAN, PANITIA KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)... PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI BAKAL CALON ANGGOTA PPK/PPS*) AN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013 Nomor :... Berdasarkan hasil penelitian administrasi bakal calon anggota PPK/PPS*) di wilayah...,diumumkan nama-nama yang memenuhi persyaratan untuk mengikuti seleksi wawancara, sebagai berikut : NO URUT NOMOR PENDAFTARAN NAMA BAKAL CALON 1 2 3 4 dst Seleksi wawancara dilaksanakan pada : a. Hari/Tanggal :... b. Waktu :... c. Tempat :... Peserta tes wawancara agar hadir 30 (tiga puluh) menit sebelum tes dimulai, serta menunjukan kartu identitas diri (KTP) yang asli kepada petugas saat pelaksanaan registrasi. KETUA KPU KABUPATEN/KOTA... CAP ( )
LAMPIRAN IX KEPUTUSAN KOMISI AN UMUM AN KECAMATAN, PANITIA DAFTAR HASIL TES WAWANCARA CALON ANGGOTA PPK/PPS*) AN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2012 NO. NAMA NILAI TES WAWANCARA JUMLAH 1 2 3 4 dst KETUA KPU KABUPATEN/KOTA... CAP ( )