BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Sirosis Hepatis 1. Definisi Sirosis hepatis merupakan penyakit kronik yang ditandai oleh distorsi susunan hati normal oleh pita-pita jaringan penyambung dan oleh nodul-nodul sel hati yang sedang mengalami regenerasi yang tidak berhubungan dengan susunan normal (Price,1984). Menurut Sherlock (1990) sirosis hepatis adalah terjadinya fibrosis yang sudah meluas dengan terbentuknya nodul nodul pada semua bagian hati dan terjadinya fibrosis tidak hanya pada satu lobulus saja. Sirosis hapatis adalah penyalit hati menahun yang ditandai dengan proses peradangan, nekrosis sel hati, usaha regenerasi dan penambahan jaringan ikat difus, dengan terbentuknya nodul yang mengganggu susunan lobulus hati (Sulaiman, dkk,1997). 2. Klasifikasi Klasifikasi sirosis hapatis secara morfologi didasarkan atas besar kecilnya nodul : a) Mikronodular Nodulus kecil, tidak jelas, secara mikroskopik terlihat dalam pencandu alkhohol, hemakromatosis, obstruksi saluran empedu dan hepatis aktif kronika. b) Makronodular Nodulus besar sering menonjol dari berbagai ukuran yang sering dipisahkan oleh pita fibrosa besar, terlihat dalam hepatis kronika dan sebagai suatu stadium akhir hampir dari etiologi apapun. c) Gabungan antara bentuk makronodular dan mikronodular (Sherlock,1990) 3. Etiologi
Etiologi Sirosis Hepatis adalah : a. Faktor makanan yaitu kekurangan vitamin A, D, E, K dan protein dalam jangka waktu lama. b. Keracunan alkohol. Hal ini mungkin disebabkan karena alkohol yang tidak tercerna bersifat racun langsung terhadap hati. c. Hepatitis Kronis. d. Zat-zat hepatotoxin seperti aflatoxin, karbon tetra klorida dan phosphor. e. Komplikasi diabetus Melitus (Soesirah Soetardjo. 1990). 4. Gejala Klinik Gambaran klinik sirosis hati dibagi dalam 2 stadium: a) Sirosis kompensata dengan gejala klinik yang belum tampak. - Diagnosa sirosis ditegakan secara kebetulan pada saat mengevaluasi faal hati pada penderita hepatitis kronik. - Keluhan subjektif timbul jika sudah ada kerusakan sel-sel hati, umumnya berupa penurunan nafsu makan, mual, kembung, sebah, kelemahan, malaise. - Kelemahan otot dan cepat lelah diakibatkan kekurangan protein dan adanya cairan dalam otot penderita. b) Sirosis dekompensata dengan gejala klinik yang jelas. a. Kegagalan parenkim hati Ditandai dengan produksi protein yang rendah, gangguan mekanisme pembekuan darah, gangguan keseimbangan hormon (eritenia palmaris, spider nevi, ginekomestia, aftori testis, gangguan siklus haid). b. Ikterus Meningkat pada proses yang aktif, sewaktu waktu dapat menghebat, menuju fase prekoma dan koma hepatikum (ensefalopati hepatic) jika pasien tidak mendapat perawatan yang intensif. c. Hipertensi portal
Terjadi jika tekanan sistem portal melebihi 10 mmhg, yang ditandai dengan splenomegali, asites, dan kolateral (RSUD Dr.Soetomo,1994). 5. Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan jasmani - Keadaan gizi yang kurang baik akan nampak pada berat badan yang menurun atau berkurangnya masa otot tubuh, terutama di daerah pektoralis. - Ikterus ditemukan pada keadaan setelah mengalami transformasi keganasan. - Pada keadaan sirosis hati yang aktif ditemukan tanda tanda hiperestrogenisme yaitu perubahan jasmani akibat menurunnya kemampuan merubah estrogen. - Kelainan saluran cerna atas berupa gastritis. - Asites ditemukan pada sirosis hati yang lebih lanjut. - Varises daerah distal esophagus dan kardia lambung. - Timbul kolateral pada organ intra abdomen. 2) Pemeriksaan laboratorium a. Darah tepi - Kadar hemoglobin agak rendah yang memberikan gambaran morfologi normokromik normositik, hipokromik mikrositik. - Dijumpai leukosit dan trombosit yang rendah. b. Urin - Umumnya normal. - Pada sirosis hati karena alkhohol, ditemukan peninggian urobilinogen. c. Feses - Ditemukan tes benzidin yang positif. d. Biokimia - Kolesterol serum darah kurang dari 40% - Bilirubin total meningkat
- Protein total agak merendah - Albumin rendah, globulin tinggi - Serum glutamik aksal asetis transaminase (SGOT) dan serum glutamik piruvik transaminase (SGPT) meningkat. - Glutamik transpeptidase (Gama GT), mengalami peningkatan, tetapi tidak terlalu tinggi. - Nilai koline esterase atau CHE yang dibawah normal mempunyai prognosis yang kurang baik. - Pada sirosis hati yang lanjut, kadar gula darah meningkat, karena berkurangnya kemampuan sel hati untuk membentuk glikogen. - Pertanda virus hepatitis B seperti HbsAg, HbeAg, HBV DNA berguna dalam menentukan hubungan dengan virus hepatitis B sebagai penyebab. 3) Pemeriksaan penunjang lain - Scanning dengan menggunakan isotop - Ultrasonografi - Peritoneoskopi (Sulaiman,1997) 6. Terapi Diet Sirosis Hepatis Terapi diet pada penderita hepar pada prinsipnya tergantung pada gejala yang diperlihatkan pada masing masing pasien. Sebagai contoh, jika lemak tidak dapat ditolerir, diet harus rendah lemak. Jika pasien dalam keadaan encephalopati, masukan protein harus dikurangi. Jika pasien memperlihatkan gejala asites, maka konsumsi garam harus dibatasi. Terapi diet yang diberikan pada pasien dengan penyakit sirosis hepatis bertujuan untuk memberikan makanan dengan gizi seimbang, mencegah kerusakan hati lebih lanjut tanpa memberatkan pekerjaan hati, memungkinkan hati bekerja secara efektif walaupun telah terjadi kerusakan (RSCM, Persagi, 2002). a. Prinsip Diit Sirosis Hepatis 1. Sirosis hepatis tanpa komplikasi (Sulaiman,dkk 1997) a. Energi cukup, dianjurkan 40 45 kal/kg BBI/hari
b. Pemberian protein tergantung keadaan sirosis hepatis. Mula-mula 0,8 2 gr/kg BB/hari, 60 70% berasal dari protein bernilai biologis tinggi seperti susu, telur, daging. c. Hidrat arang diberikan 60 70% dari total kalori, dianjurkan dari hidrat arang yang murni. d. Lemak dianjurkan 20% dari total kalori. 2. Sirosis hepatis dekompensasi (dengan asites dan edema) a. Energi cukup, diberikan 40 45 kal/kg BB/hari. b. Protein tinggi 1 2 gr/kg BB/hari. c. Lemak diberikan 20% dari total energi. d. Hidrat arang kurang lebih 60% dari total energi. e. Cairan diberikan 1 liter / hari. 3. Sirosis hepatis dengan ensefalopati hepatik (Sulaiman,1997) a. Energi yang diberikan 35 40 kkal/kg BB/hari. Untuk mencegah pemecahan protein tubuh. b. Masukan protein dihentikan selama 2 hari pertama, 3 hari selanjutnya mulai diberikan 10 20 gr/hari, kemudian 30 40 gr/hari. c. Lemak diberikan 20% dari total energi, pilih lemak nabati. b. Tujuan Diit Tujuan diit pada penyakit hati adalah untuk mencapai dan mempertahankan status gizi optimal tanpa memberatkan fungsi hati, dengan cara: 1. Meningkatkan regenerasi jaringan hati dan mencegah kerusakan lebih lanjut dan / atau meningkatkan fungsi jaringan hati yang tersisa. 2. Mencegah katabolisme protein. 3. Mencegah atau mengurangi asites, varises esofagus, dan hipertensi portal. 4. Mencegah penurunan berat badan atau meningkatkan berat badan bila kurang.
5. Mencegah koma hepatik (Dr. Sunita Almatsier, M.Sc. 2001). c. Syarat Diit Syarat pemberien diit pada penderita sirosis hepatis yang harus diperhatikan yaitu: 1. Mudah cerna. 2. Porsi yang diberikan kecil, tapi sering. 3. Bahan makanan yang menimbulkan gas dihindarkan. 4. Pemberian natrium dibatasi bila ada odema dan asites. 5. Bentuk makanan disesuaikan dengan keadaan tubuh. Bisa dimulai dari cair. d. Macam Diit Diit pada penyakit hati disesuaikan dengan keadaan pasien, menurut Amatsier, 2004 diit ini dibedakan menjadi 3 macam, yaitu sebagai beikut: 1. Diit Hati I Diit hati I diberikan pada penderita sirosis hepatis berat dan sirosis hepatis akut dalam keadaan prekoma atau segera setelah penderita dapat makan kembali. Makanan diberikan berupa cairan yang mengandung hidrat arang yang sederhana seperti sari buah, sirup, dan teh manis. Cairan yang diperlukan kurang lebih 2 liter sehari bila tidak ada asites. Makanan ini rendah kalori, protein, besi, dan thiamine. Diet ini sebaiknya tidak diberikan lebih dari 3 hari. Untuk menambah kalori, dapat ditambahkan infus glukosa. 2. Diet Hati II Diberikan bila keadaan akut atau prekoma sudah dapat diatasi dan penderita sudah mulai mempunyai nafsu makan. Menurut keadaan pasien, maka dapat diberikan dalam bentuk cincang atau lunak. Pemberian protein diberikan secara bertahap, dapat dimulai dari 30 gram sehari dan lemak diberikan dalam bentuk mudah cerna. 3. Diit Hati III Diberikan sebagai makanan perpindahan dari diit hati II atau kepada penderita yang nafsu makannya cukup. Menurut keadaan penyakit
makanan diberikan dalam bentuk lunak atau biasa. Protein diberikan 1 gram/kg BB/hari, lemak sedang dalam bentuk mudah cerna. Menurut beratnya retensi garam dan air, makanan diberikan sebagai diit hati III rendah garam. Bila ada asites diberikan diit rendah garam I. B. Asupan Energi Pemberian makanan yang cukup untuk mengembalikan keadaan gizi yang seimbang merupakan syarat mutlak. Sering penderita sirosis hepatis mengalami mual dan muntah. Oleh karena itu, porsi makanan diusahakan kecil tapi bernilai gizi tinggi dan diberikan dalam frekuensi yang lebih sering. Makanan dihidangkan secara menarik, bervariasi, sesuai dengan kemampuan penderita. Karena penderita sering mengalami malnutrisi, maka perlu diperhatikan asupan energi dan protein (Roesma.1992). Karbohidrat, protein dan lemak merupakan sumber energi. Pemenuhan asupan energi terutama diperoleh dari bahan makanan pokok. Masukan yang adekuat sangat dibutuhkan untuk mencapai status gizi yang baik. Faktor yang mempengaruhi asupan gizi antara lain : kurangnya respon terhadap makanan, anoreksia, malabsorbsi dan hipermetabolisme. (Howe.1981) C. Asupan protein Asupan protein sangat diperlukan mengingat fungsi-fungsinya dalam tubuh. Asupan protein dapat dipenuhi dari konsumsi protein yang cukup dalam diit. Asupan makanan yang kurang merupakan pengaruh dari melemahnya kekebalan tubuh. Pengaruh asupan protein disamping asupan kalori memegang peranan yang penting dalam penanggulangan gizi penderita sirosis hepatis. Untuk membentuk protein tubuh diperlukan serangkaian asam amino terutama yang merupakan unsur pembentuk protein tubuh. Umumnya protein yang dibutuhkan adalah yang banyak mengandung asam amino esensial. Maka dianjurkan untuk mengkonsumsi sumber protein dari bahan makanan hewani dan bahan makanan nabati.
D. Status Gizi 1. Pengertian status gizi Status gizi adalah keadaan tubuh yang diakibatkan oleh konsumsi, penyerapan dan penggunaan makanan. 2. Penilaian status gizi Ada beberapa cara yang digunakan untuk menilai (mengukur) status gizi. Yaitu : penilaian secara klinis, penilaian secara biokimia dan penilaian secara antropometri. Penilaian secara klinis Metode ini didasarkan adanya perubahan yang terjadi pada bagian permukaan tubuh atau jaringan epitel pada mata, kulit, rambut yang diraba maupun yang dilihat. Hasil penilaian dengan metode ini memberi gambaran tentang keadaan gizi. Penilaian secara biokimia Metode ini didasarkan atas adanya perubahan biokimia yang terjadi pada jaringan tubuh, misalnya : tulang, hati, darah dan urin, tetapi yang dapat dilakukan saat ini adalah perubahan pada darah dan urin saja. karena cairan ini mudah didapat. Penilaian antropometri Bebagai cara pengukuran antropometri dapat digunaka untuk menentukan statusgizi. Ukuran antropometr yang paling banyak digunakan adalah Berat Badan (BB) dan Tinggi Badan (TB) atau Panjang Badan (PB). Cara penilaian status gizi yang paling sederhana dan banyak digunakan adalah dengan menghitung Indeks Massa Tubuh (IMT). Untuk menentukan indeks massa tubuh seeorang perlu dilakukan pengukuran tnggi badan an beat badan, kemudian IMT dihitung dengan menggunakan rumus sebagai berikut : IMT = Berat Badan (Kg) Tinggi Badan (m) x Tinggi Badan (m) Pengukuran berat badan dilakukan dengan pakaian seminimal mungkin dan tanpa alas kak dengan kepekaan 0,1 kg. Alat yang digunakan adalah Beam Balance Scale ( tidak dianjurkan memakai tibangan kamar mandi ).
Pengukuran tinggi badan dapat menggunakan alat pengukur tinggi badan dengan kepekaan 0,1 cm. Pengukuran dilakukan dengan poisi bediri lurus dan tanpa menggunakan alas kaki. Pada pasien yang tidak dapat turun dari tempat tidur, pengukuran status gizi harus tetap dilakukan dengan menimbang berat badab dan mengukur tinggi badan badan pasien ditempat tidur. ( Dep. Kes, 2003 ) Kadar albumin pada sirosis hepatis Protein dan asam amino dalam keadaan normal diserap usus kemudian dimetabolisme oleh hati menjadi protein tubuh termasuk albumin. Sintesis protein tidak akan terjadi bila jumlah protein tersebut tidak memadai (Ratna Sari, 2001). Malnutrisi juga bisa disebabkan oleh peningkatan metabolisme yang kemungkinan dipengaruhi oleh hormon, tapi walaupun demikian yang menimbulkan malnutrisi pada penyakit hati adalah asupan makanan yang kurang. Jika asupan protein dalam makanan kurang, maka pembentukan albumin mengalami penurunan (Noer, 1998).Dalam keadaan normal setiap harinya diproduksi 10 gram albumin, sedangkan dalam keadaan sirosis hati hanya 4 gram albumin per hari. Prealbumin plasma merupakan indek sangat sensitive bagi kapasitas fungsional hati ( Sherlock,1990 ). Menurunnya kadar albumin seiring ditemukannya asites yaitu sebanyak 89,79 %. Kadar albumin kurang dari 2,5 gram persen merupakan petunjuk prognosa jelek. Apabila penderita tersebut diberikan diit tinggi protein, tetapi kadar albumin tetap rendah, hal ini menunjukkan bahwa prognosa sangat jelek ( Hadi,1991 ). E. Kerangka Teori Penyebab Hepatitis virus alkohol Gangguan metabolic Malnutrisi Dan lain-lain Istirahat Terapi Diit Asupan energi Asupan protein Terapi Obat Status Gizi
F. Kerangka Konsep Asupan Energi Asupan Protein Status Gizi - Antropometri/LLA - Biokimia/Albumin