KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) DALAM RANGKA PELAKSANAAN HAK MEMESAN EFEK TERLEBIH DAHULU (HMETD) / RIGHTS ISSUE JAKARTA, 17 APRIL 2015 1 dari 22
DAFTAR ISI I. LATAR BELAKANG... 3 II. TUJUAN... 3 III. LINGKUP PEKERJAAN... 3 IV. KUALIFIKASI... 4 V. KEWAJIBAN... 5 VI. USULAN PENAWARAN... 6 VII. PENYAMPAIAN PENAWARAN... 8 VIII. JADWAL PENGADAAN... 8 IX. PELAKSANAAN PEKERJAAN... 9 X. LAPORAN PEKERJAAN... 9 XI. LAIN-LAIN... 9 XII. LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1 - Format Surat Pengantar Dokumen Penawaran..... 11 Lampiran 2 - Format Data Pengalaman Perusahaan..... 12 Lampiran 3 - Format Struktur Organisasi Tim Kerja. 13 Lampiran 4 - Format Daftar Personil Inti Tim Kerja... 14 Lampiran 5 - Format Data Pengalaman Personil Inti Tim Kerja (CV).. 15 Lampiran 6 - Format Surat Penawaran Biaya... 16 Lampiran 7 - Format Surat Pernyataan Bebas Benturan Kepentingan.... 17 Lampiran 8 - Format Surat Pernyataan Untuk Melaksanakan Pekerjaan..... 18 Lampiran 9 - Format Surat Pernyataan Tunduk Kerangka Acuan Kerja... 19 Lampiran 10 - Format Pernyataan Tidak Mempunyai Masalah Hukum dengan ADHI 20 Lampiran 11 - Format Pernyataan Tidak Dalam Proses Berperkara atau Kepailitan. 21 Lampiran 11- Format Surat Pernyataan Tidak Sedang Melaksanakan Tugas Lain... 22 2 dari 22
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) DALAM RANGKA RIGHTS ISSUE I. LATAR BELAKANG Untuk menunjang pertumbuhan dan pengembangan usaha dari PT Adhi Karya (Persero) Tbk. ( ADHI ) dan khususnya terkait dengan rencana ADHI dalam mengembangkan transportasi massal berbasis rel di Jabodetabek, maka dipandang perlu meningkatkan struktur permodalan melalui peningkatan ekuitas yang dilakukan melalui Hak Memesan Efek Terlebih Dahulu (HMETD)/ Rights Issue. Adapun landasan hukum rencana pelaksanaan Rights Issue ADHI, adalah sebagaimana tertuang dalam: a. Surat Menteri Keuangan Nomor S-62/MK.06/2015 tanggal 28 Januari 2015; b. Surat Menteri Koordinator Bidang Perekonomian selaku Ketua Komite Privatisasi Nomor S-29.1/M.EKON/01/2015 tanggal 30 Januari 2015; c. Persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Republik Indonesia (DPR-RI) Nomor TU.03/6983/DPR RI/IX/2008, tanggal 22 September 2008. II. TUJUAN Tujuan penggunaan jasa KAP adalah untuk melakukan verifikasi atas hasil dan biaya Rights Issue ADHI. III. LINGKUP PEKERJAAN Lingkup Pekerjaan 1. Melakukan verifikasi atas biaya-biaya yang dibebankan pada hasil Rights Issue ADHI, yang terdiri atas: a. Biaya lembaga profesi penunjang, yang meliputi fee dan OPE jasa penunjang. b. Biaya operasional Rights Issue ADHI. 2. Melakukan verifikasi atas hasil Rights Issue ADHI yang terdiri atas: a. Hasil penjualan saham. b. Hasil lainnya berupa bunga atas escrow account (jika ada). 3 dari 22
Tim Rights Issue ADHI mempunyai hak untuk merinci lebih lanjut dan/atau melakukan perubahan / penyesuaian atas lingkup pekerjaan yang dipandang perlu. IV. KUALIFIKASI KAP harus memenuhi kualifikasi minimal sebagai berikut: 1. Lolos Prakualifikasi. 2. Terdaftar di OJK/Bapepam-LK dan memenuhi peraturan yang berlaku. 3. Memiliki pengalaman melakukan verifikasi atas hasil dan biaya IPO, rights issue, dan/atau transaksi ekuitas lainnya. 4. Memiliki tenaga yang kompeten (keahlian yang memadai) sesuai dengan standar professional akuntan publik dan berpengalaman dalam bidang penugasan ini serta siap untuk melakukan penugasan selama jangka waktu yang telah ditentukan. 5. Dapat bekerja sama dengan semua pihak yang terkait dalam proses Rights Issue ADHI. 6. Memiliki metode dan prosedur kerja yang handal untuk melaksanakan penugasan ini sesuai dengan jangka waktu yang telah ditetapkan, dengan menyampaikan rencana kerja berdasarkan rentang waktu secara sistematis untuk memberikan gambaran yang jelas mengenai tahapan pekerjaan. 7. Wajib menyimpan dan menjaga rahasia atas seluruh informasi (keuangan dan non - keuangan) yang didapat selama penugasan serta wajib untuk tidak menggunakan informasi dan pengungkapannya tanpa persetujuan tertulis dari ADHI. 8. Menjamin bahwa semua penawaran yang diajukan telah mempertimbangkan kapasitas penanggungjawab (person in charge) yang ada secara full-time dalam penugasan ini. 9. Tidak memiliki benturan kepentingan dengan ADHI serta bersedia menandatangani surat pernyataan bebas benturan kepentingan di atas meterai Rp 6.000 (Format Lampiran 7). 10. Memiliki komitmen untuk dapat mempertanggungjawabkan pekerjaan yang dilakukan sesuai waktu yang telah ditentukan sebagaimana dinyatakan dalam Surat Pernyataan Untuk Melaksanakan Pekerjaan di atas meterai Rp 6.000. (Format Lampiran 8). 11. Memberikan Surat Pernyataan bahwa penawaran yang diajukan telah sesuai dengan Kerangka Acuan Kerja yang ditandatangani oleh Penanggungjawab/Partner KAP di atas meterai Rp 6.000 (Format Lampiran 9), dengan melampirkan Kerangka Acuan Kerja yang telah diparaf pada setiap halamannya oleh Penanggungjawab/Partner KAP. 4 dari 22
Tenaga Auditor harus memiliki kualifikasi minimal sebagai berikut: 1. Penanggungjawab pelaksana tugas (Partner) dengan pendidikan minimal S1/DIV Akuntansi dan berpengalaman melakukan verifikasi atas hasil dan biaya IPO, rights issue, dan/atau transaksi ekuitas lainnya, memiliki ijin untuk bertindak sebagai Akuntan Publik Pasar Modal dari OJK/Bapepam-LK. 2. Ketua Tim (Team Leader/PIC) dengan pendidikan minimal S1/DIV Akuntansi, mempunyai pengalaman melakukan verifikasi atas hasil dan biaya IPO, rights issue, dan/atau transaksi ekuitas lainnya. 3. Anggota Tim (Team Member) dengan pendidikan minimal S1/DIV Akuntansi. V. KEWAJIBAN ADHI: 1. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan oleh KAP dalam rangka menjalankan Lingkup Pekerjaan sebagaimana tersebut dalam angka III Kerangka Acuan Kerja ini. 2. Melaksanakan pembayaran atas jasa yang telah diberikan oleh KAP sesuai dengan Perjanjian yang disepakati oleh kedua belah pihak ( Perjanjian ). : KAP bertanggung jawab atas seluruh pekerjaan verifikasi atas hasil dan biaya Rights Issue ADHI, meliputi: 1. Melaksanakan pekerjaan secara profesional dengan memenuhi semua ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, kode etik profesi dan senantiasa bersifat independen. 2. Melaksanakan segala pekerjaan sesuai dengan ruang lingkup pekerjaan yang tercantum pada angka III sesuai jadwal yang telah ditetapkan. 3. Merahasiakan seluruh data dan informasi yang diberikan oleh ADHI dan tidak boleh dipergunakan untuk keperluan apapun tanpa persetujuan tertulis Tim Rights Issue ADHI dan bersedia menyampaikan Perjanjian Kerahasiaan, kecuali informasi atau data yang diwajibkan sesuai peraturan dalam proses rights issue ini dalam bentuk Surat Pernyataan. 5 dari 22
4. Menyediakan dan memberikan jasa verifikasi atas hasil dan biaya Rights Issue ADHI sebagaimana mestinya, dalam rangka Rights Issue ADHI, serta bekerjasama dengan profesi penunjang lainnya dan Tim Rights Issue ADHI. 5. Menjamin tidak adanya benturan kepentingan dalam rangka pelaksanaan Rights Issue ADHI. 6. Pelaksanaan pekerjaan verifikasi atas hasil dan biaya Rights Issue ADHI tidak dapat dialihkan atau disub-kontrakkan. 7. Personil yang ditugaskan dalam pelaksanaan pekerjaan verifikasi atas hasil dan biaya Rights Issue ADHI tidak dapat diganti sampai dengan penugasan selesai, kecuali dengan persetujuan tertulis dari ADHI. 8. Bertanggung jawab atas seluruh biaya yang timbul sehubungan dengan keikutsertaan KAP dalam proses pembuatan dan penyampaian Dokumen Prakualifikasi, Dokumen Teknis dan Penawaran Biaya, termasuk namun tidak terbatas pada klarifikasi penawaran biaya. VI. USULAN PENAWARAN A. Penawaran Teknis Penawaran Teknis berisi informasi sebagai berikut: (Ketidak lengkapan persyaratan teknis tersebut di bawah ini dapat mengakibatkan gugurnya penawaran). Bagian I: a. Surat Pengantar Dokumen Penawaran (sesuai format Lampiran 1) b. Kerangka Acuan Kerja yang telah diparaf setiap halamannya oleh penanggungjawab (Partner). Bagian II: a. Metode yang digunakan dalam melaksanakan pekerjaan untuk verifikasi atas hasil dan biaya Rights Issue ADHI dan penjelasannya. b. Pengalaman KAP antara tahun 2010 sampai dengan 2015 dalam melakukan verifikasi atas hasil dan biaya IPO, rights issue, atau transaksi ekuitas lainnya (sesuai format Lampiran 2) dengan disertai bukti copy dokumen yang menguatkan, misalnya SPK. 6 dari 22
c. Struktur organisasi Tim Kerja yang ditugaskan dalam penugasan ini (sesuai format Lampiran 3), untuk melakukan pekerjaan verifikasi atas hasil dan biaya Rights Issue ADHI. d. Daftar Personil Inti Tim Kerja (sesuai format Lampiran 4), untuk melakukan pekerjaan verifikasi atas hasil dan biaya Rights Issue ADHI. e. Rencana jadwal kerja (time table) sesuai dengan lingkup pekerjaan, untuk melakukan pekerjaan verifikasi atas hasil dan biaya Rights Issue ADHI. f. CV personil inti tim kerja yang akan ditugaskan (sesuai format Lampiran 5) termasuk Ketua Tim yang akan bertanggung jawab terhadap kegiatan harian, untuk melakukan pekerjaan verifikasi atas hasil dan biaya Rights Issue ADHI. Bagian III: a. Surat Pernyataan Bebas Benturan Kepentingan di atas Materai 6.000 atas penugasan ini (sesuai format Lampiran 7), untuk melakukan pekerjaan verifikasi atas hasil dan biaya Rights Issue ADHI. b. Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Pekerjaan di atas Materai 6.000 (sesuai format Lampiran 8), untuk melakukan pekerjaan verifikasi atas hasil dan biaya Rights Issue ADHI. c. Surat Pernyataan Tunduk pada Kerangka Acuan Kerja di atas Materai 6.000 (sesuai format Lampiran 9), untuk melakukan pekerjaan verifikasi atas hasil dan biaya Rights Issue ADHI. B. Penawaran Biaya Penawaran biaya berisi informasi sebagai berikut: 1. Surat Penawaran Biaya di atas Materai 6.000 (sesuai format Lampiran 6) untuk melakukan pekerjaan verifikasi atas hasil dan biaya Rights Issue ADHI. 2. Biaya OPE (out of pocket expense) maksimal 5% dari total imbalan jasa dan dibayarkan kembali (reimburse) sesuai bukti yang diajukan dan harus disetujui terlebih dahulu oleh ADHI, mencakup biaya biaya yang dikeluarkan dalam rangka penyelesaian pekerjaan. 3. Harga penawaran biaya sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan perundang-undangan, tidak termasuk PPN 10 %. 7 dari 22
Bagi KAP yang telah ditetapkan sebagai pemenang oleh Menteri BUMN tidak dapat mengubah penawaran biaya yang telah disepakati hingga selesai pelaksanaan Rights Issue ADHI. VII. PENYAMPAIAN PENAWARAN A. Penawaran pekerjaan harus disampaikan dalam bahasa Indonesia, dimasukkan dalam 1 (satu) sampul besar yang berisi 2 (dua) sampul yaitu: 1. Sampul pertama berisi Penawaran Teknis sebanyak 3 (tiga) set terdiri dari 1 (satu) set asli dan 2 (dua) set copy dan diberi judul PENAWARAN TEKNIS di sudut kiri atas sampul. 2. Sampul kedua berisi penawaran biaya sebanyak 3 (tiga) set terdiri dari 1 (satu) set asli dan 2 (dua) set copy dan diberi judul PENAWARAN BIAYA di sudut kiri atas sampul. Pada pojok kanan atas setiap sampul ditulis KAP dan setiap sampul harus diberi segel. B. KAP diwajibkan menyampaikan penawaran dengan urutan sesuai ketentuan pada Bab VI Usulan Penawaran. C. Penawaran harus diserahkan secara lengkap pada hari Selasa tanggal 28 April 2015 paling lambat pukul 17.00 WIB ke alamat sebagai berikut : Tim Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Kantor Pusat PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Jl. Raya Pasar Minggu Km.18 Jakarta Selatan 12510 Telp.: 021 7975312 Fax: 021 7975311 D. Sampul penawaran tersebut tidak akan dibuka di depan peserta dan hanya akan dibuka untuk keperluan evaluasi lebih lanjut Tim Rights Issue ADHI. VIII. JADWAL PENGADAAN Jadwal pengadaan adalah sebagai berikut: Tahapan Waktu Pengambilan Kerangka Acuan Kerja Jumat, 24 April 2015 TOR/KAK diunduh di website: www.adhi.co.id atau www.bumn.go.id 8 dari 22
Rapat Penjelasan/Aanwijzing Jumat, 24 April 2015 Pukul : 13.30 sd 14.30 Selasa, 28 April 2015 Batas Akhir Penyerahan Proposal Penawaran Paling lambat Pukul 17.00 WIB Peserta yang tidak hadir dalam acara rapat penjelasan/aanwijzing dianggap menyetujui seluruh hasil rapat penjelasan. IX. PELAKSANAN PEKERJAAN Pelaksanaan pekerjaan dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak tanggal dimulainya pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK). X. LAPORAN PEKERJAAN KAP harus menyampaikan laporan yang terjamin sifat kerahasiaannya kepada Tim Rights Issue ADHI, berupa Laporan Hasil Verifikasi atas Hasil dan Biaya Rights Issue ADHI sebanyak 10 (sepuluh) set dalam Bahasa Indonesia. XI. LAIN LAIN A. Dalam penyampaian proposal harus diperhatikan isi, susunan proposal yang disampaikan sesuai dengan petunjuk pada angka VI, usulan penawaran serta lampiran yang ada. Pada masing-masing bagian harap diberikan lembar pemisah. B. Tata cara penilaian akan dilakukan sebagai berikut: 1. Penilaian akan dilakukan terhadap 2 (dua) dokumen penawaran, yaitu Penawaran Teknis dan Penawaran Biaya. a. Tahap pertama dilakukan penilaian proposal teknis, untuk mendapatkan kandidat KAP yang lolos passing grade. b. Tahap kedua, terhadap kandidat yang lolos passing grade akan dilakukan pembukaan proposal biaya, untuk mendapatkan maksimal 3 (tiga) kandidat terbaik. 2. Terhadap maksimal 3 (tiga) kandidat terbaik berdasarkan hasil penilaian butir 1 di atas, akan dilakukan klarifikasi/negosiasi biaya dan pengisian rekonfirmasi biaya yang ditandatangani di atas materai pada hari yang sama. 9 dari 22
3. Terhadap maksimal 3 (tiga) calon KAP terbaik sebagaimana butir 2 di atas akan diusulkan kepada Menteri BUMN untuk dipilih dan ditetapkan sebagai pemenang. 4. KAP yang telah ditetapkan Menteri BUMN akan diinformasikan secara tertulis, demikian juga yang tidak terpilih. C. Kewenangan Tim Rights Issue Adhi: 1. Berhak menyatakan bahwa status proposal penawaran yang disampaikan peserta berikut lampirannya dapat diterima atau ditolak tanpa wajib mengemukakan alasannya. 2. Berhak mengubah, menunda, mengakhiri dan menghentikan proses Rights Issue tanpa wajib mengemukakan alasannya. 3. Semua keputusan Tim Right Issue ADHI tidak dapat diganggu gugat dengan alasan apapun juga. D. Right Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk dilaksanakan dengan memperhatikan kondisi pasar modal, setelah terbitnya peraturan pemerintah tentang penambahan penyertaan modal Negara pada PT Adhi Karya (Persero) Tbk dan persetujuan DPR RI. XII. LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1 - Format Surat Pengantar Dokumen Penawaran Lampiran 2 - Format Data Pengalaman Perusahaan Lampiran 3 - Format Struktur Organisasi Tim Kerja Lampiran 4 - Format Daftar Personil Inti Tim Kerja Lampiran 5 - Format Data Pengalaman Personil Inti Tim Kerja (CV) Lampiran 6 - Format Surat Penawaran Biaya Lampiran 7 - Format Surat Pernyataan Bebas Benturan Kepentingan Lampiran 8 - Format Surat Pernyataan Untuk Melaksanakan Pekerjaan Lampiran 9 - Format Surat Pernyataan Tunduk Kerangka Acuan Kerja Lampiran 10 - Format Pernyataan Tidak Mempunyai Masalah Hukum dengan ADHI Lampiran 11 - Format Pernyataan Tidak Dalam Proses Berperkara atau Kepailitan Lampiran 12 - Format Surat Pernyataan Tidak Sedang Melaksanakan Tugas Lain 10 dari 22
Lampiran 1 (dicetak di atas kop surat KAP) SURAT PENGANTAR DOKUMEN PENAWARAN Nomor: Lampiran: Kepada: Tim Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Kantor Pusat PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Jl. Raya Pasar Minggu Km.18 Jakarta Selatan 12510 Telp.: 021 7975312 Fax: 021 7975311 Perihal: Surat Pengantar Penawaran Dengan hormat, Kami yang bertandatangan di bawah ini mengajukan penawaran sebagai Kantor Akuntan Publik (KAP) untuk pelaksanaan Verifikasi atas Hasil dan Biaya Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Bersama ini kami sampaikan dokumen penawaran yang terdiri dari: 1. Penawaran Teknis sebanyak 3 (tiga) set, terdiri 1 (satu) set asli dan 2 (dua) set copy. 2. Penawaran Biaya sebanyak 3 (tiga) set, terdiri dari 1 (satu) set asli dan 2 (dua) set copy. Tanggung jawab kami adalah sebatas penawaran yang diajukan, namun tidak tertutup kemungkinan penawaran tersebut disesuaikan dengan hasil negosiasi. Demikian kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Jakarta, April 2015 Hormat kami Meterai Rp6000,- & cap Perusahaan Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab 11 dari 22
Lampiran 2 (dicetak di atas kop surat KAP) DATA PENGALAMAN KAP MENANGANI VERIFIKASI ATAS HASIL DAN BIAYA IPO, RIGHTS ISSUE ATAU TRANSAKSI EKUITAS LAINNYA ANTARA TAHUN 2010 2015 Jakarta,... April 2015 Hormat kami Meterai Rp6000,- & cap Perusahaan Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab 12 dari 22
Lampiran 3 (dicetak di atas kop surat KAP) STRUKTUR ORGANISASI TIM KERJA (Format Bebas) 13 dari 22
Lampiran 4 ( dicetak di atas kop surat KAP ) DAFTAR PERSONIL INTI TIM KERJA Dengan ini menyatakan sanggup bekerja dalam pekerjaan ini secara penuh (full time) Jakarta,... April 2015 Hormat kami Meterai Rp6000,- & cap Perusahaan Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab 14 dari 22
(dicetak di atas kop surat KAP) DATA PENGALAMAN PERSONIL INTI TIM KERJA (CV) (Sesuai Susunan Tim Kerja KAP) ANTARA TAHUN 2010-2015 Lampiran 5 Nama : Posisi dalam Tim Kerja : Sertifikat Profesi dan masa berlaku : *) Disusun dimulai dari tahun terakhir Jakarta,... April 2015 Hormat kami Meterai Rp6000,- & cap Perusahaan Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab 15 dari 22
(dicetak di atas kop surat KAP) SURAT PENAWARAN BIAYA Lampiran 6 No.: Lampiran: Kepada: Tim Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Kantor Pusat PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Jl. Raya Pasar Minggu Km.18 Jakarta Selatan 12510 Telp.: 021 7975312 Fax: 021 7975311 Perihal: Penawaran Biaya Dengan hormat, Dengan hormat, Menunjuk surat undangan aanwijzing No... tanggal... dan setelah membaca, mendapat penjelasan dan memahami KAK Rights Issue, maka kami menawarkan nilai imbalan jasa untuk melakukan Verifikasi atas Hasil dan Biaya Rights Issue ADHI sebesar Rp... (terbilang: ). Harga tersebut di atas sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan perundang-undangan, tidak termasuk PPN 10 %. Biaya OPE (Out Of Pocket Expenses) maksimal 5% (lima persen) dari total imbalan jasa dan dibayarkan kembali (reimbursement) sesuai bukti yang diajukan dan harus disetujui terlebih dahulu oleh PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Demikian penawaran ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Jakarta, 2015 Hormat kami Meterai Rp 6000,_ & cap Perusahaan Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab Catatan: Jika terdapat perbedaan penyebutan antara angka dan huruf biaya penawaran, maka akan digunakan huruf. 16 dari 22
Lampiran 7 (dicetak di atas kop surat KAP) SURAT PERNYATAAN BEBAS BENTURAN KEPENTINGAN No.: Lampiran: Kepada: Tim Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Kantor Pusat PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Jl. Raya Pasar Minggu Km.18 Jakarta Selatan 12510 Telp.: 021 7975312 Fax: 021 7975311 Perihal: Bebas Benturan Kepentingan Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Penanggung jawab : Jabatan : Alamat Kantor : untuk selanjutnya disebut "Penyedia Jasa" menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila ditunjuk sebagai Kantor Akuntan Publik oleh ADHI, maka: 1. Penyedia Jasa, perwakilan maupun Sumber Daya Manusia ("SDM") Penyedia Jasa tidak memiliki benturan kepentingan dalam bentuk sebagaimana dimaksud di bawah ini: a. Hubungan kepentingan ekonomi secara langsung, hubungan asosiasi atau hubungan lainnya (termasuk hubungan keluarga) berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Pemberian Jasa. b. Hubungan kepentingan ekonomi tidak langsung yang bersifat material berkaitan dengan pelaksanaan tugas berdasarkan Perjanjian Pemberian Jasa. 2. Penyedia Jasa maupun SDM Penyedia Jasa tidak terlibat dalam aktivitas yang berpotensi atau secara langsung menimbulkan benturan kepentingan selama periode penugasannya. 3. Apabila terjadi benturan kepentingan sebagaimana tersebut di atas, maka ADHI berhak mengakhiri Perjanjian Pemberian Jasa secara sepihak dan Penyedia Jasa bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat hukum yang terjadi serta memberikan ganti rugi apabila akibat dari benturan kepentingan tersebut merugikan ADHI maupun pihak lainnya. Jakarta,... April 2015 Hormat kami Meterai Rp6000,_ & cap Perusahaan Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab 17 dari 22
Lampiran 8 ( dicetak di atas kop surat KAP ) SURAT PERNYATAAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN Nomor: Lampiran: Kepada: Tim Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Kantor Pusat PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Jl. Raya Pasar Minggu Km.18 Jakarta Selatan 12510 Telp.: 021 7975312 Fax: 021 7975311 Dengan hormat, Sehubungan dengan proses pengadaan Lembaga/Profesi Penunjang Kantor Akuntan Publik untuk pekasanaan Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk., kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Alamat : Bertindak untuk dan atas nama Kantor Akuntan Publik., menyatakan dengan resmi bahwa: 1. Apabila kami ditunjuk sebagai pemenang, kami sanggup memulai pelaksanaan pekerjaan sesuai tanggal Surat Perintah Kerja diterima. 2. Apabila hal sebagaimana dimaksud pada butir 1 di atas tidak dapat kami penuhi, maka PT Adhi Karya (Persero) Tbk. berhak membatalkan penunjukan kami sebagai pemenang. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Jakarta,... April 2015 Hormat kami Meterai Rp 6000,_ & cap Perusahaan Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab 18 dari 22
Lampiran 9 (dicetak di atas kop KAP) SURAT PERNYATAAN TUNDUK KERANGKA ACUAN KERJA Nomor : Lampiran : Kepada: Tim Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Kantor Pusat PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Jl. Raya Pasar Minggu Km.18 Jakarta Selatan 12510 Telp.: 021 7975312 Fax: 021 7975311 Dengan hormat, Sehubungan dengan proses pengadaan Lembaga/Profesi Penunjang Kantor Akuntan Publik ( KAP ) untuk Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk., kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Alamat : Bertindak untuk dan atas nama Kantor Akuntan Publik.., menyatakan dengan resmi bahwa: 1. Kami tunduk pada Ketentuan / Peraturan Perundangan yang berlaku. 2. Kami tunduk pada Kerangka Acuan Kerja yang telah kami sepakati sebagai acuan dalam pelaksanaan pekerjaan kami selaku Kantor Akuntan Publik sebagaimana terlampir. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Jakarta,... April 2015 Hormat kami Meterai Rp 6000,_ & cap Perusahaan Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab 19 dari 22
( dicetak di atas kop KAP ) SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI MASALAH HUKUM DENGAN Lampiran 10 Nomor: Lampiran: Kepada: Tim Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Kantor Pusat PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Jl. Raya Pasar Minggu Km.18 Jakarta Selatan 12510 Telp.: 021 7975312 Fax: 021 7975311 Dengan hormat, Sehubungan dengan proses pengadaan Lembaga/Profesi Penunjang Kantor Akuntan Publik ( KAP ) untuk Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk ( ADHI ), kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Alamat : Bertindak untuk dan atas nama Kantor Akuntan Publik.., menyatakan dengan resmi bahwa: Kami tidak sedang atau pernah dalam kondisi mempunyai permasalahan hukum yang berlawanan dengan ADHI dan pihak afiliasi ADHI dan/atau tidak sedang mewakili pihak ketiga yang mempunyai permasalahan hukum yang berlawanan atau dalam perkara dengan ADHI atau pihak afiliasi ADHI. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Jakarta,... April 2015 Hormat kami Meterai Rp 6000,_ & cap Perusahaan Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab 20 dari 22
( dicetak di atas kop KAP ) SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PROSES BERPERKARA ATAU PERKARA KEPAILITAN Lampiran 11 Nomor: Lampiran: Kepada: Tim Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Kantor Pusat PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Jl. Raya Pasar Minggu Km.18 Jakarta Selatan 12510 Telp.: 021 7975312 Fax: 021 7975311 Dengan hormat, Sehubungan dengan proses pengadaan Lembaga/Profesi Penunjang Kantor Akuntan Publik ( KAP ) untuk Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk, kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Alamat : Bertindak untuk dan atas nama Kantor Akuntan Publik.., menyatakan dengan resmi bahwa: Kami tidak dalam proses berperkara atau perkara kepailitan yang dapat mempengaruhi kinerja ataupun keberadaan konsultan dan/atau tidak dalam kondisi sedang dalam pengawasan dari instansi manapun juga dan kami telah menyelesaikan seluruh kewajiban perpajakannya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Jakarta,... April 2015 Hormat kami Meterai Rp6000,_ & cap Perusahaan Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab 21 dari 22
Lampiran 12 ( dicetak di atas kop KAP ) SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MELAKSANAKAN TUGAS LAIN Nomor: Lampiran: Kepada: Tim Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Kantor Pusat PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Jl. Raya Pasar Minggu Km.18 Jakarta Selatan 12510 Telp.: 021 7975312 Fax: 021 7975311 Dengan hormat, Sehubungan dengan proses pengadaan Lembaga/Profesi Penunjang Kantor Akuntan Publik ( KAP ) untuk Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk., kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Alamat : Bertindak untuk dan atas nama Kantor Akuntan Publik.., menyatakan dengan resmi bahwa: Kami menjamin personil yang ditugaskan dalam pelaksanaan Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. tidak sedang melaksanakan tugas terkait dengan proses transaksi emisi saham pada perusahaan lain dan akan melaksanakan tugas secara full time. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Jakarta,... April 2015 Hormat kami Meterai Rp6000,_ & cap Perusahaan Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab 22 dari 22