1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Indonesia saat ini menempati posisi keempat dari jumlah penderita diabetes melitus tipe 2 (DM) di seluruh dunia. Jumlah kasus DM mencapai 8,4 juta penderita dan akan terus meningkat mencapai 21,3 juta penderita pada tahun 2030 (Wild et al., 2004). Prevalensi DM di Indonesia diperkirakan mencapai 1,2% hingga 2,3% usia di atas 15 tahun. Meningkatnya jumlah penderita DM diduga karena adanya pertumbuhan populasi, penuaan, urbanisasi, meningkatnya prevalensi obesitas, serta menurunnya kegiatan fisik (Shaw et al., 2010). Ulkus kaki diabetik merupakan komplikasi tersering dari diabetes, yang terjadi pada 15% populasi diabetik (Reiber et al., 1998). Ulkus kaki diabetik didefinisikan sebagai luka yang timbul di bawah pergelangan kaki pasien diabetes, tanpa memandang durasi waktu (International Working Group on the Diabetic Foot, 2003). Luka tersebut berupa erosi kulit yang ditandai dengan hilangnya epitel yang meluas ke dalam atau melalui dermis ke jaringan-jaringan yang lebih dalam (Reiber et al., 1998). Ulkus diabetik tersebut biasanya berkembang pada titik-titik tekanan di permukaan plantar, caput metatarsal, ibu jari kaki, serta di tumit (White & McIntosh, 2008). Hubungan antara neuropati diabetik, kaki yang tidak sensitif, dan ulkus kaki telah dikenal oleh Pryce, ahli bedah dari Inggris, sejak satu abad yang lalu. Dia menyebutkan bahwa, Terdapat bukti yang jelas bahwa penyebab sebenarnya ulkus
2 perforasi adalah degenerasi saraf perifer dan diabetes itu sendiri berperan penting dalam menyebabkan ulkus perforasi (Pryce, 1887). Ulkus kaki diabetik, selain merupakan komplikasi tersering diabetes, juga menjadi penyebab penderita menjalani rawat inap pada populasi diabetes. Pada penderita DM yang dirawat di rumah sakit, 56,7% di antaranya disebabkan karena ulkus kaki diabetik (Health and Social Care Information Centre, 2013). Sekitar 15% dari populasi ulkus kaki diabetik ini berakhir dengan amputasi ekstremitas bawah (Oyibo et al., 2001). Ulkus kaki dan gejala lain yang mengikutinya adalah sumber utama morbiditas dan beban ekonomi bagi penderita dengan diabetes. Suatu penelitian di Swedia menyebutkan rata-rata pengeluaran untuk penyembuhan ulkus kaki diabetik mencapai $6000 per tahun. Penelitian lain di Amerika Serikat bahkan menyebutkan bahwa rata-rata pengeluaran untuk diagnosis dan pengobatan ulkus kaki mencapai $16.602. Penelitian-penelitian tentang ulkus kaki diabetik saat ini berfokus pada beratnya masalah yang ditimbulkan akibat kejadian ulkus diabetik, konsekuensi ulkus kaki diabetik terhadap kualitas hidup, pengembangan tes diagnostik neuropati, dan juga hubungan antara neuropati dan angiopati pada diabetes (Meijer, 2002). Terdapat dua faktor patogenik utama dalam perkembangan timbulnya ulkus kaki, yaitu neuropati perifer dan penyakit vaskular perifer (Morbach et al., 2004; Singh et al., 2008). Neuropati perifer dapat berupa neuropati sensorik perifer, neuropati motorik perifer, dan neuropati otonom (Smith & Nephew, 2012). Faktor vaskular adalah penyakit vaskular perifer, yang meskipun peranannya dalam dasar terjadinya neuropati diabetik cukup strategis, tetapi pada ulkus diabetik
3 kemungkinannya tidak independen. Hal ini mendorong perlunya penelitian tentang peran neuropati perifer pada ulkus diabetik (Unachukwu et al., 2004). Pada ulkus kaki diabetik yang mengalami amputasi, sekitar 72% persen di antaranya terjadi dari trauma kecil yang berkembang menjadi ulkus kaki dan kegagalan penyembuhan. Kondisi iskemia didapatkan pada 46% pasien ulkus kaki diabetik yang mengalami amputasi, sedangkan neuropati didapatkan pada 61% pasien (Pecoraro et al., 1999). Penelitian lainnya menyebutkan bahwa simptom neuropati perifer didapatkan pada 74,5% pasien ulkus kaki diabetik dan tanda neuropati perifer didapatkan pada 86,3% pasien. Sejumlah 35,3% pasien tidak didapatkan pulsasi arteri pedis dorsalis maupun pulsasi arteri tibialis posterior. Dari sejumlah pasien yang tidak didapatkan pulsasi arteri-arteri tersebut, 83,3% persen di antaranya memiliki tanda-tanda neuropati perifer (Unachukwu et al., 2004). Hal ini membuktikan bahwa penyakit vaskular perifer saja bukan merupakan etiologi utama ulkus kaki diabetik. Neuropati perifer sangat mungkin berperan penting dalam etio-patogenesis ulkus kaki diabetik. Polineuropati simetris distal pada diabetes terdiri dari neuropati aksonal dan demyelinasi. Neuropati diabetik ini berhubungan dengan perubahan yang terjadi pada kecepatan hantar saraf dan amplitudo (Dyck et al., 1985), yang dapat diketahui dari pemeriksaan elektrodiagnostik yaitu pemanjangan latensi dan perlambatan KHS pada demyelinisasi serta perlambatan KHS ringan dan penurunan amplitudo motorik dan sensorik pada degenerasi aksonal (Misra et al., 2008). Pada neuropati diabetik, gangguan yang terjadi diawali dari aksonopati yang diikuti demyelinasi sekunder
4 (Said, 2007; Meijer, 2008). Degenerasi aksonal terjadi terutama pada serabut saraf yang tidak bermyelin dan serabut saraf kecil bermyelin (Kimura, 2001). Demyelinasi bermakna terjadi pada neuropati berat dan progresif (Stewart et al., 1996). Beberapa penelitian tentang jenis neuropati perifer yang paling berhubungan dengan kejadian ulkus pada subjek DM menunjukkan hasil yang bervariasi (Young et al., 1986; Young et al., 1994; Laing, 1998; van Schie et al., 2004). Secara klinis, neuropati sensorik diduga memiliki peran yang lebih penting dibandingkan jenis neuropati lainnya sebagai penyebab ulkus kaki (Young et al., 1986; Young et al., 1994; Laing, 1998). Penelitian tentang neuropati motorik masih sedikit dilakukan. Suatu penelitian melaporkan bahwa neuropati motorik berhubungan dengan berkembangnya ulkus kaki diabetik. Neuropati motorik menyebabkan kelemahan otot-otot intrinsik kaki, yang menyebabkan ketidakseimbangan antara fleksor dan ekstensor jari-jari kaki. Atrofi otot-otot kecil ini bertanggung jawab terhadap terjadinya deformitas kaki. Kelemahan otot dan deformitas kaki tersebut ditemukan lebih berat pada subjek DM dengan ulkus kaki (Murray et al., 1996). Faktor risiko neuropati dapat dinilai secara elektrodiagnostik. Pemeriksaan kecepatan hantar saraf (nerve conduction velocities [NCV]) merupakan pemeriksaan elektrodiagnostik untuk menentukan seberapa cepatnya konduksi impuls saraf pada suatu saraf. Pemeriksaan ini digunakan untuk mengetahui adanya tanda-tanda kerusakan saraf. Pada pemeriksaan ini, elektrode permukaan ditempelkan pada kulit di sekitar saraf yang akan diperiksa, kemudian stimulus elektrik diberikan pada suatu
5 saraf, dan dilakukan pengukuran terhadap impuls listrik yang berjalan dari stimulus (Sheath, 2011). Abnormalitas konduksi saraf berhubungan dengan terjadinya ulkus kaki diabetik. Beberapa penelitian tentang variabel elektrodiagnostik yang abnormal secara bermakna pada penderita ulkus diabetik menunjukkan hasil yang bervariasi. Neuropati sensorik diduga memiliki peran yang lebih penting dibandingkan jenis neuropati lainnya sebagai penyebab ulkus kaki (Laing, 1998). Penurunan amplitudo sensorik merupakan parameter yang paling penting secara klinis karena berhubungan dengan hilangnya sensasi proteksi sehingga meningkatkan risiko ulkus kaki (Kiziltan et al., 2007). Young et al. (1986) melaporkan bahwa ulkus kaki berhubungan dengan abnormalitas variabel amplitudo sensorik nervus medianus dan suralis, kecepatan hantar saraf (KHS) motorik nervus medianus dan peroneus, serta KHS sensoris nervus medianus dan suralis yang lebih berat. Penelitian lain oleh van Schie et al. (2004) melaporkan bahwa abnormalitas variabel elektrodiagnostik didapatkan hanya pada variabel KHS motorik nervus tibialis dan peroneus yang mengalami perlambatan yang lebih berat secara bermakna pada subjek ulkus diabetik. Abnormalitas KHS motorik nervus tibialis dan peroneus berkorelasi dengan kelemahan otot dan deformitas kaki (van Schie et al., 2004) yang meningkatkan risiko ulkus kaki diabetik. Oleh sebab itu, diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui variabel-variabel elektrodiagnostik apa yang paling terganggu pada pasien ulkus kaki diabetik. Masih belum jelas variabel-variabel diagnostik konduksi saraf apa saja yang mengalami abnormalitas bermakna pada pasien ulkus diabetik
6 tersebut. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui variabel elektrodiagnostik apa saja yang mengalami abnormalitas bermakna pada subjek DM dengan ulkus dan subjek DM tanpa ulkus. B. Perumusan Masalah Berdasarkan fakta-fakta tersebut di atas, dirumuskan beberapa permasalahan sebagai berikut: 1. Ulkus diabetik merupakan komplikasi tersering pasien DM menjalani rawat inap, sebagian pasien harus menjalani operasi amputasi. 2. Faktor risiko ulkus diabetik terdiri dari faktor risiko neuropati dan faktor risiko vaskular, neuropati perifer adalah faktor risiko yang paling berperan. 3. Faktor risiko neuropati dapat diukur dengan pemeriksaan elektrodiagnostik. 4. Hasil penelitian parameter elektrodiagnostik yang berhubungan dengan ulkus diabetik bervariasi, sebagian penelitian melaporkan penurunan amplitudo, sedangkan penelitian yang lain melaporkan perlambatan KHS atau pemanjangan latensi distal yang paling berhubungan dengan kejadian ulkus diabetik.
7 C. Pertanyaan Penelitian 1. Apakah terdapat perbedaan abnormalitas elektrodiagnostik antara subjek DM dengan ulkus dan subjek DM tanpa ulkus? 2. Variabel elektrodiagnostik apa yang paling berhubungan dengan kejadian ulkus diabetik? D. Tujuan Penelitian 1. Membandingkan abnormalitas elektrodiagnostik (nilai konduksi saraf motorik dan sensorik) antara subjek DM dengan ulkus dan subjek DM tanpa ulkus. 2. Menilai variabel elektrodiagnostik yang paling berhubungan dengan kejadian ulkus diabetik.
8 E. Keaslian Penelitian Berdasarkan hasil penelusuran, didapatkan beberapa penelitian mengenai peranan neuropati diabetik terhadap ulkus diabetik sebagai berikut: Penelitian Hamni, A., Asdie, & Danawati, W., 1999 Carrington et al., 2002 van Schie et al., 2004 Harahap, E.S., Wibowo, S., & Asmedi, A., 2013 Penelitian ini, 2013 Judul, Metode Faktor risiko terjadinya ulkus pada penderita diabetes mellitus. Potong lintang Can motor nerve conduction velocity predict foot problems in diabetic subjects over a 6- year outcome period? Diabetes Care 25: 2010 5. Kohort prospektif Muscle weakness and foot deformities in diabetes. Diabetes Care 27: 1668 73. Potong lintang 'Peranan glycosilated haemoglobin (HbA1c) terhadap derajat neuropati diabetes melitus'. Potong lintang Perbandingan abnormalitas konduksi saraf pada penderita diabetes melitus dengan ulkus dan tanpa ulkus. Tabel 1. Keaslian penelitian Subjek, Outcome Penderita DM di RSUP Dr. Sardjito Pasien DM di Washington (Amerika Serikat) dengan nilai ABI 0,75, outcome; terjadinya ulkus dan amputasi Penderita DM tipe 1 atau tipe 2 di Manchester (Inggris) Penderita DM di RSUP Dr. Sardjito Penderita DM di RSUP Dr. Sardjito Alat Ukur Catatan Medik RSUP Dr. Sardjito Monofilamen Semmes-Weinstein, Neurothesiometer, pemeriksaan EMG, Doppler ultrasound Pemeriksaan EMG, monofilamen Semmes- Weinstein, Neurothesiometer Pemeriksaan elektrodiagnostik Pemeriksaan elektrodiagnostik Hasil Faktor risiko yang bermakna terhadap kejadian ulkus diabetik adalah kadar gula darah yang tidak terkontrol (P<0,05) dengan OR=2,29 Kecepatan hantar saraf motorik yang melambat ( 40 m/s) dapat memprediksi ulkus kaki dan kematian pada pasien diabetes Terdapat hubungan antara defisit konduksi saraf motorik (motor nerve conduction) dan kelemahan otot; tetapi masih belum jelas apakah fungsi saraf yang abnormal, yang menyebabkan penurunan kekuatan otot, adalah yang bertanggung jawab terhadap deformitas kaki Kadar HbA1c berkorelasi positif dengan derajat neuropati diabetik secara klinis dan diagnostik
9 Potong lintang F. Manfaat Penelitian 1. Memberikan edukasi kepada subjek DM tentang perbedaan gambaran elektrodiagnostik yang terjadi pada subjek DM dengan ulkus diabetik dan tanpa ulkus diabetik, sehingga dapat dilakukan upaya prevensi primer subjek DM agar tidak mengalami ulkus diabetik atau prevensi sekunder subjek ulkus diabetik agar tidak amputasi. 2. Memberikan informasi kepada klinisi mengenai derajat neuropati diabetik berdasarkan pemeriksaan elektrodiagnostik. 3. Membantu klinisi mengidentifikasi subjek DM yang berisiko mengalami ulkus diabetik.