KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) KONSULTAN HUKUM

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) KONSULTAN HUKUM DALAM RANGKA PELAKSANAAN HAK MEMESAN EFEK TERLEBIH DAHULU (HMETD) / RIGHTS ISSUE JAKARTA, 6 APRIL 2015 1 dari 23

DAFTAR ISI I. LATAR BELAKANG... 3 II. TUGAS KONSULTAN HUKUM... 3 III. LINGKUP PEKERJAAN... 3 IV. KUALIFIKASI... 6 V. KEWAJIBAN... 7 VI. DOKUMEN PENAWARAN... 8 VII. PENYAMPAIAN PENAWARAN... 9 VIII. JADWAL PENGADAAN... 10 IX. PELAKSANAAN PEKERJAAN... 10 X. LAPORAN PEKERJAAN... 10 XI. LAIN-LAIN... 10 XII. LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1 - Format Surat Pengantar Dokumen Penawaran..... 13 Lampiran 2 - Format Data Pengalaman..... 14 Lampiran 3 - Format Pengalaman Personil.... 15 Lampiran 4 - Format Data Curriculum Vitae (CV) Tim Kerja... 16 Lampiran 5 - Format Surat Pengantar Penawaran Biaya... 17 Lampiran 6 - Format Surat Pernyataan Bebas Konflik Kepentingan.... 18 Lampiran 7 - Format Surat Pernyataan Untuk Melaksanakan Pekerjaan..... 19 Lampiran 8 - Format Surat Pernyataan Tunduk Kerangka Acuan Kerja... 20 Lampiran 9 - Format Pernyataan Tidak Bermasalah Hukum dengan ADHI... 21 Lampiran 10 - Format Pernyataan Tidak Berperkara atau Kepailitan.... 22 Lampiran 11- Format Surat Pernyataan Tidak Sedang Melaksanakan Tugas Lain... 23 2 dari 23

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) KONSULTAN HUKUM DALAM RANGKA RIGHTS ISSUE I. LATAR BELAKANG Untuk menunjang pertumbuhan dan pengembangan usaha dari PT Adhi Karya (Persero) Tbk. ( ADHI ) dan khususnya terkait dengan rencana ADHI dalam mengembangkan transportasi massal berbasis rel di Jabodetabek, maka dipandang perlu meningkatkan struktur permodalan melalui peningkatan ekuitas yang dilakukan melalui Hak Memesan Efek Terlebih Dahulu (HMETD)/ Rights Issue. Adapun landasan hukum rencana pelaksanaan Rights Issue ADHI, adalah sebagaimana tertuang dalam: a. Surat Menteri Keuangan Nomor S-62/MK.06/2015 tanggal 28 Januari 2015; b. Surat Menteri Koordinator Bidang Perekonomian selaku Ketua Komite Privatisasi Nomor S-29.1/M.EKON/01/2015 tanggal 30 Januari 2015; c. Persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Republik Indonesia (DPR-RI) Nomor TU.03/6983/DPR RI/IX/2008, tanggal 22 September 2008. Untuk membantu persiapan dan pelaksanaan Rights Issue sesuai rencana yang telah ditetapkan dengan mengacu pada Peraturan Pasar Modal, ADHI memerlukan dukungan dari beberapa profesi penunjang pasar modal, salah satunya dari (KH). II. TUGAS KONSULTAN HUKUM Tugas dalam proses ini adalah untuk melakukan pemeriksaan segi hukum (Legal Due Diligence/ LDD ) dan menyajikannya dalam bentuk Laporan Pemeriksaan serta memberikan Pendapat Hukum (Legal Opinion/ LO ) sehubungan dengan proses Rights Issue ADHI. III. LINGKUP PEKERJAAN yang ditunjuk akan memberikan jasa hukum kepada ADHI dalam rangka menyiapkan dari aspek hukum, yaitu: 1. Melakukan pemeriksaan uji tuntas segi hukum (Legal Audit) terhadap dokumen-dokumen hukum ADHI sesuai dengan Standar Pelaksanaan Uji Tuntas yang dikeluarkan oleh 3 dari 23

Himpunan Pasar Modal (HKHPM) yang berlaku saat ini. Adapun uji tuntas tersebut akan dilakukan terhadap ADHI termasuk dan tidak terbatas pada anak perusahaan dan afiliasi ADHI. Materi uji tuntas antara lain adalah: a. Anggaran Dasar dan Perubahannya yang telah diumumkan dalam Berita Negara; b. Komposisi Modal terakhir; c. Dokumen Pengangkatan Direksi dan Dewan Komisaris; d. Daftar Pemegang Saham dan Daftar Pemegang Saham Khusus (bila ada); e. Laporan Tahunan; f. Penyelenggaraan Rapat Pemegang Saham Tahunan (Risalah RUPS) dan RUPSLB selama 3 (tiga) tahun terakhir; g. Perjanjian Kerja Bersama (PKB) dan dokumen ketenagakerjaan lainnya; h. Semua perjanjian-perjanjian dan kesepakatan-kesepakatan yang telah ada selama 3 (tiga) tahun terakhir; i. Dokumen perijinan, pendaftaran, dan dokumen lainnya yang diperlukan oleh ADHI dalam menjalankan kegiatan usahanya; j. Dokumen / bukti kepemilikan atas aktiva tetap (fixed assets) ADHI; k. Membantu Tim Rights Issue ADHI dalam memformulasikan kriteria-kriteria yang akan digunakan oleh Tim Rights Issue ADHI untuk menilai pilihan-pilihan yang muncul pada saat uji tuntas. l. Dokumen lain yang terkait dan diperlukan sehubungan dengan pelaksanaan Rights Issue. 2. Membuat pendapat dari segi hukum (Legal Opinion) yang memenuhi ketentuan Otoritas Jasa Keuangan dan memenuhi standar transaksi pasar modal serta memberikan pendapat hukum lainnya yang diperlukan dalam rangka persiapan Rights Issue ADHI, termasuk tapi tidak terbatas pada identifikasi segala permasalahan hukum, hambatan serta permasalahan yang dapat menghambat Rights Issue ADHI. 3. Mempersiapkan dokumen korporasi, surat dan perjanjian yang diperlukan dalam rangka Rights Issue ADHI, termasuk tapi tidak terbatas pada: a. Membantu Tim Rights Issue ADHI bersama-sama dengan pihak-pihak terkait lainnya dalam pembuatan perjanjian-perjanjian, surat atau dokumen lainnya dalam rangka pelaksanaan Rights Issue ADHI; 4 dari 23

b. Membantu Tim Rights Issue ADHI dalam membuat dan/atau memeriksa serta mereview perjanjian-perjanjian antara ADHI dengan lembaga/profesi penunjang dalam rangka pelaksanaan Rights Issue ADHI. 4. Melakukan review serta memberikan pendapat terhadap peraturan-peraturan, surat, dokumen dan perjanjian-perjanjian yang diperlukan termasuk tapi tidak terbatas pada: a. Memeriksa comfort letter yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik ADHI; b. Memeriksa perjanjian-perjanjian dimana ADHI merupakan salah satu pihak. 5. Melakukan pendampingan dalam pertemuan/rapat koordinasi di internal ADHI maupun dengan pihak eksternal ADHI, termasuk tapi tidak terbatas mendampingi Tim Rights Issue ADHI dalam pertemuan-pertemuan dengan badan/lembaga eksternal dalam rangka keberhasilan pelaksanaan Rights Issue ADHI. 6. Melakukan kegiatan-kegiatan yang diperlukan serta terkait dengan keberhasilan pelaksanaan Rights Issue ADHI, termasuk tapi tidak terbatas pada: a. Membantu Tim Rights Issue ADHI mendapatkan perizinan dan persetujuan serta menyiapkan dokumen-dokumen yang terkait dengan aspek hukum, terkait dengan pencapaian tujuan Rights Issue ADHI, termasuk tapi tidak terbatas pada penyusunan Pernyataan Pendaftaran, Prospektus dan materi-materi Rights Issue ADHI lainnya; b. Bekerja sama dengan pihak-pihak terkait lainnya dan membantu Tim Rights Issue ADHI dalam penentuan struktur Rights Issue; c. Berkoordinasi dengan badan-badan regulasi Pasar Modal dan instansi berwenang lainnya. d. Membantu penyusunan serta memberikan komentar utamanya dari aspek hukum atas prospektus dan prospektus ringkas; e. Membantu dalam proses Pernyataan Pendaftaran ke Otoritas Jasa Keuangan sampai dengan dinyatakan efektif; f. Melakukan kegiatan-kegiatan yang diperlukan untuk mensukseskan Rights Issue ADHI. Tim Rights Issue ADHI mempunyai hak sepenuhnya untuk merinci lebih lanjut dan/atau melakukan perubahan/penyesuaian atas lingkup pekerjaan yang dipandang perlu sesuai ketentuan hukum atau peraturan yang mengikat ADHI tanpa biaya tambahan. 5 dari 23

IV. KUALIFIKASI harus memenuhi kualifikasi sebagai berikut: 1. Memenuhi kualifikasi dan memiliki perijinan untuk bertindak sebagai Pasar Modal. 2. Memahami ketentuan-ketentuan Pasar Modal Indonesia khususnya Rights Issue. 3. Memiliki pengalaman dan kompetensi di bidangnya dan dapat bekerja sama dengan semua pihak terkait dalam proses Rights Issue. 4. Mempunyai tim kerja (Partner dan Associate) yang berpengalaman dalam rangka Rights Issue dan melaksanakan pekerjaan dengan memperhatikan kode etik profesi dan siap melaksanakan pekerjaan yang ditugaskan sesuai jadwal yang ditetapkan. 5. Tidak sedang atau pernah dalam kondisi mempunyai permasalahan hukum yang berlawanan dengan ADHI dan pihak terkait dengan ADHI dan/atau mewakili pihak ketiga yang mempunyai permasalahan hukum yang berlawanan dalam perkara dengan ADHI dan pihak afiliasi ADHI (sesuai Lampiran 9). 6. Menjamin bahwa personil yang ditugaskan tidak akan diganti selama dalam proses Rights Issue ADHI dan apabila terpaksa ada penggantian personil maka harus diganti dengan personil yang kualitasnya minimal setara dan mendapatkan persetujuan tertulis Tim Rights Issue ADHI. 7. Menjamin bahwa personil yang ditugaskan dalam pelaksanaan Rights Issue ADHI tidak sedang menangani pelaksanaan tugas lainnya di perusahaan lain. (sesuai Lampiran 11) 8. Menjamin bahwa semua penawaran yang diajukan telah mempertimbangkan kapasitas penanggung jawab (person in charge) yang ada secara full-time dalam penugasan ini. 9. Tidak memiliki konflik kepentingan dengan ADHI serta bersedia menandatangani surat pernyataan bebas konflik kepentingan (sesuai Lampiran 6). 10. Memiliki komitmen untuk dapat mempertanggung jawabkan pekerjaan yang dilakukan sesuai waktu yang telah ditentukan sebagaimana dinyatakan dalam surat Pernyataan Untuk Melaksanakan Pekerjaan. (sesuai Lampiran 7) 6 dari 23

V. KEWAJIBAN ADHI: 1. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan oleh dalam rangka menjalankan Lingkup Pekerjaan sebagaimana tersebut dalam angka III Kerangka Acuan Kerja ini. 2. Melaksanakan pembayaran atas jasa yang telah diberikan oleh sesuai dengan Perjanjian yang disepakati oleh kedua belah pihak ( Perjanjian ). KONSULTAN HUKUM: 1. Melaksanakan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam ketentuan pada angka III Kerangka Acuan Kerja ini secara profesional sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku dan kode etik profesi. 2. Melaksanakan pekerjaan tersebut pada angka 1 di atas sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian. 3. Merahasiakan seluruh data dan informasi yang diberikan oleh ADHI dan tidak boleh dipergunakan untuk keperluan apapun tanpa persetujuan tertulis Tim Rights Issue ADHI dan bersedia menandatangani Perjanjian Kerahasiaan, kecuali informasi atau data yang diwajibkan sesuai peraturan dalam proses Rights Issue ini. 4. Dalam melaksanakan pekerjaan sebagaimana angka 1 di atas, apabila diminta, wajib memberikan penjelasan secara tertulis maupun lisan kepada ADHI maupun pihak lain yang ditunjuk oleh ADHI. 5. Menjamin tidak adanya benturan kepentingan dalam pemberian LDD dan LO dimaksud dengan membuat surat pernyataan (sesuai Lampiran 6). 6. wajib menyerahkan daftar nama Personil Inti yang menangani pekerjaan seperti tersebut pada angka 1 di atas dan tidak dapat diganti sampai dengan selesai penugasan, kecuali ada persetujuan tertulis dari Tim Rights Issue ADHI (sesuai Lampiran 4). 7. Menghadiri dan berpartisipasi dalam setiap rapat koordinasi dan persiapan Rights Issue ADHI. 7 dari 23

8. Bertanggung jawab atas seluruh biaya yang timbul sehubungan dengan keikutsertaan KH dalam proses pengadaan lembaga profesi penunjang Rights Issue ADHI. VI. DOKUMEN PENAWARAN Penawaran yang disampaikan oleh calon harus ditandatangani seluruhnya oleh Penanggung Jawab yang namanya tercantum dalam Akta Pendirian Kantor Konsultan Hukum serta mencakup hal-hal sebagai berikut: A. Proposal Teknis Proposal teknis terdiri dari: 1. Surat Pengantar Dokumen Penawaran (sesuai Lampiran 1). 2. Uraian singkat mengenai mekanisme Rights Issue dengan memperhatikan peraturan yang berlaku di Pasar Modal. 3. Pengalaman sebagai dalam kurun waktu 2010-2015 baik di perusahaan baik BUMN maupun swasta dengan disertakan bukti copy dokumen perjanjian pemberian jasa hukum atau copy isi prospektus yang memuat nama, yang menguatkan dalam menangani Rights Issue dan/atau transaksi ekuitas pasar modal lainnya (sesuai Lampiran 2). 4. Pengalaman sebagai Managing Partner, Partner, Senior Lawyer, Junior Lawyer dalam kurun waktu 2010-2015 di perusahaan baik BUMN maupun swasta dengan disertakan bukti copy dokumen berupa riwayat kerja (CV) yang ditanda tangani oleh Managing Partner, yang menguatkan dalam menangani Rights Issue dan/ atau transaksi ekuitas pasar modal lainnya (sesuai Lampiran 3). 5. Surat Pernyataan tidak sedang atau pernah dalam kondisi mempunyai permasalahan hukum yang berlawanan dengan ADHI dan pihak afiliasi ADHI dan/atau tidak sedang mewakili pihak ketiga yang mempunyai permasalahan hukum yang berlawanan atau dalam perkara dengan ADHI atau pihak afiliasi ADHI. (sesuai Lampiran 9) 6. Surat Pernyataan yang menyatakan tidak dalam proses berperkara atau perkara kepailitan yang dapat mempengaruhi kinerja ataupun keberadaan konsultan dan/atau tidak dalam kondisi sedang dalam pengawasan dari instansi manapun juga dan konsultan telah menyelesaikan seluruh kewajiban perpajakannya. (sesuai Lampiran 10). 8 dari 23

7. Copy Kerangka Acuan Kerja yang telah diparaf pada setiap halamannya oleh Partner/ Penanggung Jawab yang tercantum dalam Akta Pendirian Kantor dan menandatangani Surat Pernyataan Tunduk Kerangka Acuan Kerja (sesuai Lampiran 8). 8. Dokumen Administrasi berisi: a. Copy Kartu Tanda Advokat; b. Copy Kartu/ Surat Tanda Terdaftar (STTD) sebagai Pasar Modal; c. Copy NPWP; d. Copy Akta Pendirian Kantor Hukum dan perubahannya; e. Company Profile; f. Struktur Organisasi Kantor Hukum. (Ketidaklengkapan persyaratan teknis tersebut dapat mengakibatkan gugurnya penawaran) B. Proposal Biaya 1. Calon wajib mengajukan Proposal Biaya. Biaya dimaksud sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan yang berlaku, termasuk PPN 10%. 2. Biaya OPE (Out Of Pocket Expenses) dan akomodasi maksimal 5% (lima persen) dari total imbalan jasa dan dibayarkan kembali (reimbursement) sesuai bukti yang diajukan dan harus disetujui terlebih dahulu oleh ADHI, mencakup biaya-biaya yang dikeluarkan dalam rangka penyelesaian Pekerjaan (sesuai Lampiran 5). VII. PENYAMPAIAN PENAWARAN A. Penawaran pekerjaan harus disampaikan dalam bahasa Indonesia dalam 1 (satu) sampul besar polos yang pada pojok kanan atas ditulis KONSULTAN HUKUM, yang di dalamnya berisi 2 (dua) sampul, yaitu: 1. Sampul pertama yang berisi proposal teknis sebanyak 3 (tiga) set, 1 (satu) set asli dan 2 (dua) set copy diberi judul PROPOSAL TEKNIS di pojok kanan atas sampul. 2. Sampul kedua yang berisi proposal biaya sebanyak 3 (tiga) set, 1 (satu) set asli dan 2 (dua) set copy diberi judul PROPOSAL BIAYA di pojok kanan atas sampul. 9 dari 23

B. diwajibkan menyampaikan penawaran dengan urutan sesuai ketentuan angka VI mengenai Dokumen Penawaran C. Penawaran harus diserahkan secara lengkap pada hari Selasa tanggal 14 April 2015 paling lambat pukul 16.00 WIB ke alamat sebagai berikut : Tim Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Kantor Pusat PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Jl. Raya Pasar Minggu Km.18 Jakarta Selatan 12510 Telp.: 021 7975312 Fax: 021 7975311 VIII. JADWAL PENGADAAN Jadwal pengadaan adalah sebagai berikut: Tahapan Waktu Pengambilan Kerangka Acuan Kerja melalui website ADHI Kamis, 9 April 2015 Rapat Penjelasan/Aanwijzing Jumat, 10 April 2015 Batas Akhir Penyerahan Proposal Penawaran Selasa, 14 April 2015 Jam 16.00 Peserta yang tidak hadir dalam acara rapat penjelasan/aanwijzing dianggap menyetujui seluruh hasil rapat penjelasan. IX. PELAKSANAN PEKERJAAN Pelaksanaan pekerjaan dimulai sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian/Surat Perintah Kerja (SPK) sampai dengan selesainya proses Rights Issue. X. LAPORAN PEKERJAAN yang terpilih wajib menyampaikan laporan secara tertulis kepada ADHI atau sesuai permintaan ADHI yang akan ditentukan kemudian. Semua laporan tersebut di atas harus dijamin kerahasiaannya terhadap pihak manapun kecuali mendapatkan persetujuan tertulis dari ADHI. XI. LAIN LAIN A. Dalam penyampaian proposal harus memperhatikan isi dan susunan proposal yang disampaikan sesuai dengan petunjuk pada angka VI mengenai Usulan Penawaran serta lampiran yang ada. Pada masing-masing bagian harap diberikan lembar pemisah. 10 dari 23

B. Tata cara penilaian akan dilakukan sebagai berikut: 1. Penilaian akan dilakukan terhadap 2 (dua) aspek, yaitu aspek teknis dan aspek biaya. a. Tahap pertama dilakukan penilaian proposal teknis yang lolos passing grade yang telah ditetapkan. b. Terhadap kandidat yang lolos passing grade akan dilakukan penilaian kedua yaitu membuka proposal biaya untuk mendapatkan maksimal 3 (tiga) kandidat terbaik. 2. Terhadap maksimal 3 (tiga) kandidat terbaik di atas, akan dilakukan klarifikasi/negosiasi biaya. Penawaran biaya hasil Klarifikasi/negosiasi dituangkan dalam formulir rekonfirmasi biaya yang ditandatangani di atas meterai pada hari yang sama. 3. Terhadap maksimal 3 (tiga) calon KH terbaik sebagaimana butir 2 di atas akan diusulkan kepada Menteri BUMN untuk dipilih dan ditetapkan sebagai pemenang. 4. KH yang telah ditetapkan Menteri BUMN akan diinformasikan secara tertulis, demikian juga yang tidak terpilih. C. Kewenangan Tim Rights Issue ADHI: 1. Berhak menyatakan bahwa status proposal penawaran yang disampaikan peserta berikut lampirannya dapat diterima atau ditolak tanpa berkewajiban untuk mengemukakan alasannya. 2. Berhak mengubah, menunda, mengakhiri dan menghentikan proses Rights Issue ini tanpa berkewajiban untuk mengemukakan alasannya. 3. Semua keputusan Tim Rights Issue ADHI tidak dapat diganggu gugat dengan alasan apapun juga. D. Rights Issue PT ADHI Karya (Persero) Tbk. dilaksanakan dengan memperhatikan kondisi pasar modal, setelah terbitnya Peraturan Pemerintah perihal Penambahan Penyertaan Modal Negara pada PT Adhi Karya (Persero) Tbk. dan persetujuan DPR RI. E. yang telah ditetapkan Menteri BUMN akan diinformasikan secara tertulis, demikian juga yang tidak terpilih. 11 dari 23

XII. LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1 - Format Surat Pengantar Dokumen Penawaran Lampiran 2 - Format Data Pengalaman Lampiran 3 - Format Pengalaman Personil Lampiran 4 - Format Data Curriculum Vitae (CV) Tim Kerja Lampiran 5 - Format Surat Pengantar Penawaran Biaya Lampiran 6 - Format Surat Pernyataan Bebas Konflik Kepentingan Lampiran 7 - Format Surat Pernyataan Untuk Melaksanakan Pekerjaan Lampiran 8 - Format Surat Pernyataan Tunduk Kerangka Acuan Kerja Lampiran 9 - Format Pernyataan Tidak Bermasalah Hukum dengan ADHI Lampiran 10 - Format Pernyataan Tidak Berperkara atau Kepailitan Lampiran 11- Format Surat Pernyataan Tidak Sedang Melaksanakan Tugas Lain 12 dari 23

Lampiran 1 (dicetak di atas kop surat ) SURAT PENGANTAR DOKUMEN PENAWARAN Nomor: Lampiran: Kepada: Tim Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Kantor Pusat PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Jl. Raya Pasar Minggu Km.18 Jakarta Selatan 12510 Telp.: 021 7975312 Fax: 021 7975311 Perihal: Surat Pengantar Penawaran Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan penawaran sebagai untuk pelaksanaan Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Bersama ini kami sampaikan dokumen penawaran yang terdiri dari: 1. Proposal Teknis sebanyak 3 (tiga) set, terdiri dari 1 (satu) set asli dan 2 (dua) set copy. 2. Proposal Biaya sebanyak 3 (tiga) set, terdiri dari 1 (satu) set asli dan 2 (dua) set copy. Penawaran tersebut di atas dibuat sesuai dengan ketentuan-ketentuan dari Tim Rights Issue ADHI sebagaimana telah disebutkan di atas. Demikian penawaran ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Jakarta, April 2015 Hormat kami Meterai Rp6000,_ & cap Kantor Hukum Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab 13 dari 23

Lampiran 2 (dicetak di atas kop surat ) DATA PENGALAMAN MENJADI KONSULTAN HUKUM PERUSAHAAN NEGARA (BUMN) DAN PERUSAHAAN SWASTA SEJAK TAHUN 2010 2015 No. Nama Perusahaan Sektor Usaha Jenis Pekerjaan Lokasi Tahun Nilai Transaksi Pekerjaan 1) Agar disebutkan jenis badan hukum /Perusahaan Publik (Swasta; BUMN; Pemerintah; dll). 2) Sebutkan jenis pekerjaan: Posisi di Perusahaan dimaksud. 3) Nilai Transaksi Pekerjaan adalah estimasi nilai transaksi dan bukan nilai imbalan jasa. Jakarta,... April 2015 Hormat kami Meterai Rp6000,_ & cap Kantor Hukum Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab 14 dari 23

Lampiran 3 (dicetak di atas kop surat ) DATA PENGALAMAN MANAGING PARTNER, PARTNER, SENIOR LAWYER, JUNIOR LAWYER SEJAK TAHUN 2010 2015 Nama Personil : Kedudukan Personil : (Managing Partner/Partner/Senior Lawyer/Junior Lawyer) Sertifikat/Identitas Profesi : (Kartu Tanda Advokat/Surat Tanda Terdaftar Pasar Modal) No. Nama Perusahaan Sektor Usaha Jenis Pekerjaan Lokasi Tahun Nilai Transaksi Kedudukan Personil 1) Sebutkan jenis pekerjaan: Posisi di Perusahaan dimaksud. 2) Kedudukan Personil dalam proyek yang dimaksud sebagai: Managing Partner; Partner; Senior Lawyer; Junior Lawyer. 3) Nilai Transaksi adalah estimasi nilai transaksi dan bukan nilai imbalan jasa Jakarta,... April 2015 (Nama Personil) Jabatan Personil 15 dari 23

Lampiran 4 ( dicetak di atas kop surat KH ) DATA CURRICULUM VITAE TIM KERJA KONSULTAN HUKUM (Format Bebas) 16 dari 23

(dicetak di atas kop surat ) SURAT PENAWARAN BIAYA Lampiran 5 No.: Lampiran: Kepada: Tim Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Kantor Pusat PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Jl. Raya Pasar Minggu Km.18 Jakarta Selatan 12510 Telp.: 021 7975312 Fax: 021 7975311 Perihal: Penawaran Biaya Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini menawarkan jasa sebagai KH Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. dengan nilai imbalan jasa sebesar Rp... (terbilang: ). Harga tersebut di atas sudah termasuk keuntungan dan pajak-pajak sesuai ketentuan perundang-undangan, termasuk PPN 10 %. Biaya OPE (Out Of Pocket Expenses) maksimal 5% (lima perseratus) dari total imbalan jasa dan dibayarkan kembali (reimbursement) sesuai bukti yang diajukan dan harus disetujui terlebih dahulu oleh PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Demikian penawaran ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Jakarta,... April 2015 Hormat kami Meterai Rp 6000,_ & cap Kantor Hukum Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab Catatan: Jika terdapat perbedaan penyebutan antara angka dan huruf biaya penawaran, maka akan digunakan huruf. 17 dari 23

Lampiran 6 (dicetak di atas kop surat ) SURAT PERNYATAAN BEBAS BENTURAN KEPENTINGAN No.: Lampiran: Kepada: Tim Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Kantor Pusat PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Jl. Raya Pasar Minggu Km.18 Jakarta Selatan 12510 Telp.: 021 7975312 Fax: 021 7975311 Perihal: Bebas Benturan Kepentingan Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Penanggung jawab : Jabatan : Alamat Kantor : untuk selanjutnya disebut "Penyedia Jasa" menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila ditunjuk sebagai oleh ADHI, maka: 1. Penyedia Jasa, perwakilan maupun Sumber Daya Manusia ("SDM") Penyedia Jasa tidak memiliki benturan kepentingan dalam bentuk sebagaimana dimaksud di bawah ini: a. Hubungan kepentingan ekonomi secara langsung, hubungan asosiasi atau hubungan lainnya (termasuk hubungan keluarga) berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Pemberian Jasa. b. Hubungan kepentingan ekonomi tidak langsung yang bersifat material berkaitan dengan pelaksanaan tugas berdasarkan Perjanjian Pemberian Jasa. 2. Penyedia Jasa maupun SDM Penyedia Jasa tidak terlibat dalam aktivitas yang berpotensi atau secara langsung menimbulkan benturan kepentingan selama periode penugasannya. 3. Apabila terjadi benturan kepentingan sebagaimana tersebut di atas, maka ADHI berhak mengakhiri Perjanjian Pemberian Jasa secara sepihak dan Penyedia Jasa bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat hukum yang terjadi serta memberikan ganti rugi apabila akibat dari benturan kepentingan tersebut merugikan ADHI maupun pihak lainnya. Jakarta,... April 2015 Hormat kami Meterai Rp6000,_ & cap Kantor Hukum Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab 18 dari 23

Lampiran 7 ( dicetak di atas kop surat KH ) SURAT PERNYATAAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN Nomor: Lampiran: Kepada: Tim Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Kantor Pusat PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Jl. Raya Pasar Minggu Km.18 Jakarta Selatan 12510 Telp.: 021 7975312 Fax: 021 7975311 Dengan hormat, Sehubungan dengan proses pengadaan Lembaga/Profesi Penunjang untuk pekasanaan Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk., kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Alamat : Bertindak untuk dan atas nama konsultan hukum., menyatakan dengan resmi bahwa: 1. Apabila kami ditunjuk sebagai pemenang, kami sanggup memulai pelaksanaan pekerjaan sesuai tanggal Surat Perintah Kerja diterima. 2. Apabila hal sebagaimana dimaksud pada butir 1 di atas tidak dapat kami penuhi, maka PT Adhi Karya (Persero) Tbk. berhak membatalkan penunjukan kami sebagai pemenang. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Jakarta,... April 2015 Hormat kami Meterai Rp 6000,_ & cap Kantor Hukum Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab 19 dari 23

Lampiran 8 (dicetak di atas kop KH) SURAT PERNYATAAN TUNDUK KERANGKA ACUAN KERJA Nomor : Lampiran : Kepada: Tim Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Kantor Pusat PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Jl. Raya Pasar Minggu Km.18 Jakarta Selatan 12510 Telp.: 021 7975312 Fax: 021 7975311 Dengan hormat, Sehubungan dengan proses pengadaan Lembaga/Profesi Penunjang ( KH ) untuk Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk., kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Alamat : Bertindak untuk dan atas nama.., menyatakan dengan resmi bahwa: 1. Kami tunduk pada Ketentuan / Peraturan Perundangan yang berlaku. 2. Kami tunduk pada Kerangka Acuan Kerja yang telah kami sepakati sebagai acuan dalam pelaksanaan pekerjaan kami selaku sebagaimana terlampir. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Jakarta,... April 2015 Hormat kami Meterai Rp 6000,_ & cap Kantor Hukum Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab 20 dari 23

( dicetak di atas kop KH ) SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI MASALAH HUKUM DENGAN Lampiran 9 Nomor: Lampiran: Kepada: Tim Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Kantor Pusat PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Jl. Raya Pasar Minggu Km.18 Jakarta Selatan 12510 Telp.: 021 7975312 Fax: 021 7975311 Dengan hormat, Sehubungan dengan proses pengadaan Lembaga/Profesi Penunjang ( KH ) untuk Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk ( ADHI ), kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Alamat : Bertindak untuk dan atas nama.., menyatakan dengan resmi bahwa: Kami tidak sedang atau pernah dalam kondisi mempunyai permasalahan hukum yang berlawanan dengan ADHI dan pihak afiliasi ADHI dan/atau tidak sedang mewakili pihak ketiga yang mempunyai permasalahan hukum yang berlawanan atau dalam perkara dengan ADHI atau pihak afiliasi ADHI. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Jakarta,... April 2015 Hormat kami Meterai Rp 6000,_ & cap Kantor Hukum Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab 21 dari 23

( dicetak di atas kop KH ) SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PROSES BERPERKARA ATAU PERKARA KEPAILITAN Lampiran 10 Nomor: Lampiran: Kepada: Tim Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Kantor Pusat PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Jl. Raya Pasar Minggu Km.18 Jakarta Selatan 12510 Telp.: 021 7975312 Fax: 021 7975311 Dengan hormat, Sehubungan dengan proses pengadaan Lembaga/Profesi Penunjang ( KH ) untuk Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk, kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Alamat : Bertindak untuk dan atas nama.., menyatakan dengan resmi bahwa: Kami tidak dalam proses berperkara atau perkara kepailitan yang dapat mempengaruhi kinerja ataupun keberadaan konsultan dan/atau tidak dalam kondisi sedang dalam pengawasan dari instansi manapun juga dan kami telah menyelesaikan seluruh kewajiban perpajakannya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Jakarta,... April 2015 Hormat kami Meterai Rp6000,_ & cap Kantor Hukum Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab 22 dari 23

Lampiran 11 Surat Pernyataan Tidak Sedang Melaksanakan Tugas Lain Nomor: Lampiran: Kepada: Tim Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Kantor Pusat PT Adhi Karya (Persero) Tbk. Jl. Raya Pasar Minggu Km.18 Jakarta Selatan 12510 Telp.: 021 7975312 Fax: 021 7975311 Dengan hormat, Sehubungan dengan proses pengadaan Lembaga/Profesi Penunjang ( KH ) untuk Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk., kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Alamat : Bertindak untuk dan atas nama.., menyatakan dengan resmi bahwa: Kami menjamin personil yang ditugaskan dalam pelaksanaan Rights Issue PT Adhi Karya (Persero) Tbk. tidak sedang melaksanakan tugas terkait dengan proses transaksi emisi saham pada perusahaan lain dan akan melaksanakan tugas secara full time. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Jakarta,... April 2015 Hormat kami Meterai Rp6000,_ & cap Kantor Hukum Nama Lengkap Managing Partner/Penanggung Jawab 23 dari 23