KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL JALAN JENDERAL A.YANI JAKARTA 13230, KOTAK POS 108 JAKARTA 10002 TELEPON (021) 4890308; FAKSIMILE (021) 4892448; SITUS www.beacukai.go.id 25 April 2012 Sifat : Sangat segera Lampiran : Satu berkas dan satu CD Hal : Permintaan Konfirmasi Data Pejabat/Pegawai Di Lingkungan Direktorat Jenderal Bea dan Cukai Yth. 1. Para Pejabat Eselon II di Lingkungan KP DJBC 2. Para Kepala Kantor Wilayah DJBC 3. Para Kepala Kantor Pelayanan Utama BC 4. Para Kepala KPPBC 5. Para Kepala Pangsarop BC 6. Para Kepala BPIB 7. Para Kepala Bagian di Lingkungan Sekretariat DJBC Sehubungan dengan kegiatan pengembangan SIMPEG untuk dapat dikelola oleh unit kantor pusat dan unit vertikal di lingkungan Direktorat Jenderal Bea dan Cukai, dengan hormat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Keberadaan SIMPEG saat ini sangat diperlukan sebagai salah satu bahan pertimbangan dalam pengambilan kebijakan di bidang pengelolaan SDM diantaranya untuk menyediakan data kepegawaian yang akurat dan up to date, juga sebagai data pendukung dalam penerapan Single Sign On (SSO) dalam sistem aplikasi pelayanan di bidang kepabeanan dan cukai. 2. Terkait hal tersebut dalam rangka persiapan implementasi pada unit vertikal DJBC dan mengakomodir kebutuhan data pegawai terkait pengelolaan kinerja, kami memerlukan : a. konfirmasi curriculum vitae (CV) pejabat/pegawai yang berada pada unit kerja Saudara sesuai pada lampiran (dalam bentuk CD). Keterangan terkait komponen data pada CV terdapat dalam Lampiran II, dan jawaban terkait konfirmasi CV sesuai format pada Lampiran III. b. data pegawai terkait keluarga inti, hubungan kekerabatan dalam keluarga yang merupakan PNS, data alamat tempat tinggal, homebase, riwayat penyakit, dan data lainnya sesuai contoh format pada Lampiran IV, Lampiran V dan Lampiran VI. c. data peringkat jabatan pelaksana yang sudah ditetapkan berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan nomor 357/KMK.01/2011 tanggal 31 Oktober 2011 tentang Peringkat Jabatan Pelaksana di Lingkungan Kementerian Keuangan dan Keputusan Menteri Keuangan nomor 360/KMK.01/2011 tanggal 31 Oktober 2011 tentang Peringkat Jabatan Pelaksana di Lingkungan Pangkalan Sarana Operasi Bea dan Cukai Direktorat Jenderal Bea dan Cukai dalam bentuk soft copy dengan format excel sesuai format Lampiran VII. d. khusus untuk pegawai pelaksana, agar riwayat mutasi terakhir adalah sampai dengan unit terkecil pada eselon IV/eselon V dan sesuai dengan data peringkat jabatan yang sudah ditetapkan sebagaimana tersebut dalam butir c dan dilengkapi dengan SK Mutasi atau ND penempatan. e. data Kenaikan Gaji Berkala 2 Periode terakhir (empat tahun) sesuai format Lampiran VIII beserta dokumen KGB. f. data nilai DP3 2 tahun terakhir sesuai format dalam lampiran XI. g. data riwayat kumandah pegawai dan penugasan khusus (WCO, AIDA, dll) sesuai format Lampiran X. 3. Jawaban atas konfirmasi tersebut agar dikumpulkan secara kolektif sesuai ketentuan Lampiran I dan akan diambil langsung oleh pegawai KP DJBC yang ditugaskan khusus untuk melakukan konfirmasi dan rekonsiliasi data kepegawaian. S

esuai jadwal terlampir. 4. Untuk mempermudah koordinasi, dimohon bantuan agar: a. Para Direktur dan Kepala PUSKI menunjuk Kasubbag TU dan satu orang pegawai pelaksana untuk menjadi PIC bagi unitnya. b. Para Kepala Bagian di lingkungan Sekretariat DJBC menunjuk satu pegawai pelaksana untuk menjadi PIC bagi unitnya. c. Para Kepala Kanwil menunjuk Kabag Umum dan KI untuk menjadi PIC bagi kantor wilayah dan unit vertikal di bawahnya, serta menunjuk Kasubbag Kepegawaian dan KI untuk menjadi PIC bagi pegawai/pejabat di unit Kanwil. d. Para Kepala KPU menunjuk Kabag Umum, Kasubbag Kepegawaian dan KI dan satu orang pelaksana untuk menjadi PIC bagi pegawai/pejabat di unit KPU. (khusus KPU Batam beserta Pangsarop BC Tipe B Batam). e. Para Kepala KPPBC Tipe Madya/Tipe A, Kepala Pangsarop BC, Kepala BPIB agar menunjuk Kasubbag Umum dan satu orang pegawai pelaksana untuk menjadi PIC bagi unitnya f. Para Kepala KPPBC Tipe B bersama satu orang pegawai pelaksana untuk menjadi PIC bagi unitnya. daftar nama PIC agar disampaikan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal u.p. Kepala Bagian Kepegawaian melalui faksimili 021-4701733 atau 021-4892448 dan melalui email djbc_kpg@yahoo.com selambat-lambatnya tanggal 01 Mei 2012 sesuai format lampiran XI. 5. Berlebihan kami sampaikan bahwa : a. untuk mempercepat proses konfirmasi CV, masing-masing pegawai dapat melihat langsung pada portal intranet, dengan terlebih dahulu melakukan registrasi user pada Portal Intranet Pegawai DJBC di http://www.beacukai.go.id/intranet. b. pada tahap awal implementasi SIMPEG di semester I Tahun 2012 adalah untuk menyediakan data kepegawaian yang akurat dan up to date. c. pada semester II diharapkan dokumen kepegawaian dapat diadministrasikan secara digital melalui fasilitas e-dosier, sehingga pegawai dapat mencetak sendiri dokumen kepegawaian yang diperlukan. Oleh karena itu diperlukan dukungan dari para pejabat/pegawai untuk mengunggah hasil scan dokumen kepegawaian melalui menu kepegawaian pada Portal Intranet Pegawai DJBC. 6. Berkenaan dengan hal di atas, dimohon bantuan Saudara untuk menyampaikan konfirmasi data kepegawaian ini kepada seluruh pejabat/pegawai pada unit Saudara guna mendukung tersedianya data kepegawaian DJBC yang akurat dan up to date. Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih. Sekretaris Direktorat Jenderal, --- t t d --- Azhar Rasyidi NIP 196303211991031002 Tembusan: Direktur Jenderal

LOKASI DAN BATAS WAKTU PENGUMPULAN BERKAS KONFIRMASI DATA PEJABAT/PEGAWAI DI LINGKUNGAN DJBC Lampiran I NO. UNIT ORGANISASI LOKASI PENGUMPULAN BERKAS KONFIRMASI 1 SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL 2 BAGIAN OTL 3 BAGIAN KEPEGAWAIAN 4 BAGIAN KEUANGAN 5 BAGIAN PERLENGKAPAN 6 BAGIAN UMUM KABAG KEPEGAWAIAN BATAS WAKTU PENGUMPULAN 02 Mei 2012 7 DIREKTORAT TEKNIS KEPABEANAN KASUBBAG TU DIT. TEKNIS KEPABEANAN 02 Mei 2012 8 DIREKTORAT FASILITAS KEPABEANAN KASUBBAG TU DIT. FASILITAS KEPABEANAN 02 Mei 2012 9 DIREKTORAT CUKAI KASUBBAG TU DIT. CUKAI 02 Mei 2012 10 DIREKTORAT PENINDAKAN DAN PENYIDIKAN KASUBBAG TU DIT. PENINDAKAN DAN PENYIDIKAN 02 Mei 2012 11 DIREKTORAT AUDIT KASUBBAG TU DIT. AUDIT 02 Mei 2012 12 DIREKTORAT KEPABEANAN INTERNASIONAL KASUBBAG TU DIT. KEPABEANAN INTERNASIONAL 02 Mei 2012 13 DIREKTORAT PENERIMAAN DAN PERATURAN KEPABEANAN DAN CUKAI KASUBBAG TU DIT. PENERIMAAN DAN PERATURAN KEPABEANAN DAN CUKAI 02 Mei 2012 14 DIREKTORAT INFORMASI KEPABEANAN DAN CUKAI KASUBBAG TU DIT. INFORMASI KEPABEANAN DAN CUKAI 02 Mei 2012 15 PUSAT KEPATUHAN INTERNAL KEPABEANAN DAN CUKAI KASUBBAG TU PUSAT KEPATUHAN INTERNAL KEPABEANAN DAN CUKAI 02 Mei 2012 16 BPIB TIPE A JAKARTA KASUBBAG UMUM BPIB TIPE A JAKARTA 02 Mei 2012 17 KPU BC TIPE A TANJUNG PRIOK KABAG UMUM KPU BC TIPE A TANJUNG PRIOK 03 Mei 2012 18 KPU BC TIPE B BATAM 19 PANGSAROP BC TIPE B BATAM KABAG UMUM KPU BC TIPE B BATAM 16 Mei 2012 20 KANWIL DJBC NANGROE ACEH DARUSSALAM 21 KPPBC TIPE A3 SABANG 22 KPPBC TIPE A3 BANDA ACEH 23 KPPBC TIPE B MEULABOH KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC NANGROE ACEH DARUSSALAM 10 Mei 2012 24 KPPBC TIPE A3 LHOK SEUMAWE 25 KPPBC TIPE B KUALA LANGSA 26 KANWIL DJBC SUMATERA UTARA 27 BPIB TIPE B MEDAN 28 KPPBC TIPE MADYA PABEAN BELAWAN 29 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN 30 KPPBC TIPE B PANGKALAN SUSU KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC SUMATERA UTARA 10 Mei 2012 31 KPPBC TIPE B PEMATANG SIANTAR 32 KPPBC TIPE B SIBOLGA 33 KPPBC TIPE MADYA PABEAN C TELUK NIBUNG 34 KPPBC TIPE B KUALA TANJUNG

NO. UNIT ORGANISASI LOKASI PENGUMPULAN BERKAS KONFIRMASI 35 KANWIL DJBC RIAU DAN SUMATERA BARAT 36 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B PEKANBARU 37 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B DUMAI 38 KPPBC TIPE A3 TEMBILAHAN 39 KPPBC TIPE B SELAT PANJANG 40 KPPBC TIPE B BENGKALIS 41 KPPBC TIPE B BAGAN SIAPIAPI 42 KPPBC TIPE B SIAK SRI INDRAPURA 43 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B TELUK BAYUR 44 KANWIL DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU 45 PANGSAROP BC TIPE A TANJUNG BALAI KARIMUN 46 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B TANJUNG BALAI KARIMUN 47 KPPBC TIPE A2 TANJUNG PINANG 48 KPPBC TIPE B SAMBU BELAKANG PADANG 49 KPPBC TIPE B DABO SINGKEP 50 KPPBC TIPE B TAREMPA 51 KANWIL DJBC SUMATERA BAGIAN SELATAN 52 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B PALEMBANG 53 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B JAMBI 54 KPPBC TIPE A3 BENGKULU 55 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B BANDAR LAMPUNG 56 KPPBC TIPE A3 PANGKAL PINANG 57 KPPBC TIPE B TANJUNG PANDAN 58 KANWIL DJBC BANTEN 59 KPPBC TIPE MADYA PABEAN SOEKARNO-HATTA 60 KPPBC TIPE MADYA PABEAN MERAK 61 KPPBC TIPE MADYA PABEAN A TANGERANG 62 KANWIL DJBC JAKARTA 63 PANGSAROP BC TIPE B TANJUNG PRIOK 64 KPPBC TIPE MADYA PABEAN A JAKARTA 65 KPPBC TIPE MADYA PABEAN A MARUNDA 66 KPPBC TIPE B KANTOR POS PASAR BARU 67 KANWIL DJBC JAWA BARAT 68 KPPBC TIPE MADYA PABEAN A BEKASI 69 KPPBC TIPE MADYA PABEAN A BOGOR 70 KPPBC TIPE MADYA PABEAN A PURWAKARTA 71 KPPBC TIPE MADYA PABEAN A BANDUNG 72 KPPBC TIPE A3 CIREBON 73 KPPBC TIPE B TASIKMALAYA KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC RIAU DAN SUMATERA BARAT KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC SUMATERA BAGIAN SELATAN KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC BANTEN KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC JAKARTA KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC JAWA BARAT BATAS WAKTU PENGUMPULAN 10 Mei 2012 22 Mei 2012 10 Mei 2012 07 Mei 2012 07 Mei 2012 07 Mei 2012

NO. UNIT ORGANISASI LOKASI PENGUMPULAN BERKAS KONFIRMASI 74 KANWIL DJBC JAWA TENGAH DAN D.I. YOGYAKARTA 75 KPPBC TIPE MADYA PABEAN TANJUNG EMAS 76 KPPBC TIPE MADYA CUKAI KUDUS 77 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B SURAKARTA 78 KPPBC TIPE A3 CILACAP 79 KPPBC TIPE B PEKALONGAN 80 KPPBC TIPE B PURWOKERTO 81 KPPBC TIPE B TEGAL 82 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B YOGYAKARTA 83 KANWIL DJBC JAWA TIMUR I 84 BPIB TIPE B SURABAYA 85 KPPBC TIPE MADYA PABEAN TANJUNG PERAK 86 KPPBC TIPE MADYA PABEAN A PASURUAN 87 KPPBC TIPE MADYA PABEAN JUANDA 88 KPPBC TIPE A2 GRESIK 89 KPPBC TIPE B KALIANGET 90 KPPBC TIPE B BOJONEGORO 91 KANWIL DJBC JAWA TIMUR II 92 KPPBC TIPE MADYA CUKAI MALANG 93 KPPBC TIPE MADYA CUKAI KEDIRI 94 KPPBC TIPE B TULUNG AGUNG 95 KPPBC TIPE B BLITAR 96 KPPBC TIPE B MADIUN 97 KPPBC TIPE B PANARUKAN 98 KPPBC TIPE B BANYUWANGI 99 KPPBC TIPE B PROBOLINGGO 100 KANWIL DJBC BALI, NTB DAN NTT 101 KPPBC TIPE MADYA PABEAN NGURAH RAI 102 KPPBC TIPE B BENOA 103 KPPBC TIPE A3 MATARAM 104 KPPBC TIPE B BIMA 105 KPPBC TIPE A3 KUPANG 106 KPPBC TIPE B ATAPUPU 107 KPPBC TIPE B MAUMERE 108 KANWIL DJBC KALIMANTAN BAGIAN BARAT 109 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B PONTIANAK 110 KPPBC TIPE MADYA PABEAN C ENTIKONG 111 KPPBC TIPE A3 SINTETE 112 KPPBC TIPE B KETAPANG 113 KPPBC TIPE B JAGOI BABANG 114 KPPBC TIPE A3 SAMPIT 115 KPPBC TIPE B PANGKALAN BUN 116 KPPBC TIPE B PULANG PISAU KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC JAWA TENGAH DAN D.I. YOGYAKARTA KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC JAWA TIMUR I KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC JAWA TIMUR II KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC BALI, NTB DAN NTT KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC KALIMANTAN BAGIAN BARAT BATAS WAKTU PENGUMPULAN 10 Mei 2012 10 Mei 2012 10 Mei 2012 15 Mei 2012 15 Mei 2012

NO. UNIT ORGANISASI LOKASI PENGUMPULAN BERKAS KONFIRMASI 117 KANWIL DJBC KALIMANTAN BAGIAN TIMUR 118 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B BALIKPAPAN 119 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B SAMARINDA 120 KPPBC TIPE A3 BONTANG 121 KPPBC TIPE MADYA PABEAN C TARAKAN 122 KPPBC TIPE MADYA PABEAN C NUNUKAN 123 KPPBC TIPE B SANGATA 124 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B BANJARMASIN 125 KPPBC TIPE A3 KOTABARU 126 KANWIL DJBC SULAWESI 127 PANGSAROP BC TIPE B PANTOLOAN 128 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MAKASSAR 129 KPPBC TIPE B PARE-PARE 130 KPPBC TIPE B MALILI 131 KPPBC TIPE B BAJO'E 132 KPPBC TIPE A3 KENDARI 133 KPPBC TIPE B POMALAA 134 KPPBC TIPE B PANTOLOAN 135 KPPBC TIPE B POSO 136 KPPBC TIPE B LUWUK 137 KPPBC TIPE A3 BITUNG 138 KPPBC TIPE B MANADO 139 KPPBC TIPE A3 GORONTALO 140 KANWIL DJBC MALUKU, PAPUA DAN PAPUA BARAT 141 KPPBC TIPE A3 AMBON 142 KPPBC TIPE B TUAL 143 KPPBC TIPE A3 TERNATE 144 KPPBC TIPE A3 SORONG 145 KPPBC TIPE B MANOKWARI 146 KPPBC TIPE B BABO 147 KPPBC TIPE B FAK-FAK 148 KPPBC TIPE B KAIMANA 149 KPPBC TIPE A3 JAYAPURA 150 KPPBC TIPE A3 AMAMAPARE 151 KPPBC TIPE B BIAK 152 KPPBC TIPE B NABIRE 153 KPPBC TIPE B MERAUKE KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC KALIMANTAN BAGIAN TIMUR KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC SULAWESI KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC MALUKU, PAPUA DAN PAPUA BARAT BATAS WAKTU PENGUMPULAN 15 Mei 2012 22 Mei 2012 22 Mei 2012

Lampiran II KOMPONEN DATA PADA CV PEGAWAI DAN KELENGKAPAN DOKUMEN PENDUKUNGNYA NO KOMPONEN DATA KETERANGAN DOKUMEN PENDUKUNG 1. DATA UMUM a. Nama cukup jelas SK CPNS b. NIP / NIP Lama cukup jelas SK Konversi NIP c. NRP / Karpeg cukup jelas KARPEG d. NPWP cukup jelas Kartu NPWP e. Jenis Kelamin cukup jelas SK CPNS / KTP f. Tempat / Tanggal Lahir cukup jelas Akte Kelahiran g. Agama cukup jelas KTP h. Pangkat cukup jelas SK Pangkat terakhir i. TMT Pangkat cukup jelas SK Pangkat terakhir j. Pendidikan cukup jelas Ijazah terakhir k. Lulus cukup jelas Ijazah terakhir l. Jabatan cukup jelas SK Mutasi terakhir m. TMT Jabatan cukup jelas SK Mutasi terakhir n. Eselon cukup jelas SK Mutasi terakhir o. TMT Eselon cukup jelas SK Mutasi terakhir p. Status Pegawai cukup jelas by system 2 RIWAYAT KEPANGKATAN Berisi data SK CPNS, SK PNS, SK Kenaikan Pangkat 3 RIWAYAT PENDIDIKAN Berisi data pendidikan formal SD, SMP, SMA, D I, D II, D III, D IV, S1, S2, S3 4 RIWAYAT DIKLAT Berisi data pendidikan dan pelatihan kedinasan 5 RIWAYAT MUTASI DAN JABATAN Berisi data mutasi jabatan dan unit kerja SK Pangkat, SK Kenaikan Gaji Berkala Ijazah SD, SMP, SMA, D I, D II, D III, D IV, S1, S2, S3 beserta laporan melanjutkan dan selesai sekolah/pendidikan Sertifikat Diklat SK Mutasi, ND/dokumen terkait Penempatan. Untuk pelaksana agar dirinci sampai unit terkecil (Eselon IV atau V)

NO. KOMPONEN DATA KETERANGAN DOKUMEN PENDUKUNG 6. HUKUMAN JABATAN Berisi data riwayat penjatuhan hukuman disiplin 7. RIWAYAT SEMINAR Berisi data keikutsertaan dalam seminar yang relevan dengan kedinasan 8. PIAGAM PENGHARGAAN DAN SERTIFIKASI KEAHLIAN Berisi data penghargaan dan Sertifikasi Keahlian terkait kedinasan, contoh SLKS, Sertifikat auditor, juru sita dll 9. RIWAYAT MENGAJAR Berisi data pengalaman mengajar yang terkait kedinasan, 10. KELUARGA Berisi data keluarga yang terdiri dari suami/istri dan anak SK Penjatuhan Hukuman Disiplin Sertifikat Seminar Piagam, Sertifikat Surat Keterangan atau Surat Penugasan Laporan Pernikahan, Laporan Kelahiran Anak, KP4, Buku Nikah, Akte Kelahiran, Akte Cerai (bila sdh cerai dilengkapi dokumen terkait sesuai ketentuan di bidang kepegawaian)

DATA UMUM RIWAYAT KEPANGKATAN RIWAYAT PENDIDIKAN RIWAYAT DIKLAT RIWAYAT MUTASI DAN JABATAN HUKUMAN JABATAN RIWAYAT SEMINAR PIAGAM RIWAYAT MENGAJAR KELUARGA Lampiran III KONFIRMASI DATA CV PEGAWAI UNIT KERJA : KONFIRMASI CV *) NO. NAMA PEGAWAI NIP keterangan: *) - agar diisikan konfirmasi apakah data pada CV sesuai dengan data riil atau kondisi saat ini, isikan pada kolom terkait dengan isian berikut : - jika sesuai = tuliskan SESUAI - jika tidak sesuai = tuliskan TIDAK - jika tidak sesuai, agar dilampirkan dokumen pendukung -agar dibuatkan berita acara sesuai contoh format di balik halaman ini

CONTOH FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA KONFIRMASI DATA PEGAWAI Pada Hari ini, tanggal Mei 2012, telah dilakukan serah terima konfirmasi data pegawai di lingkungan Direktorat/PUSKI/Kanwil/KPU/KPPBC/BPIB/Pangsarop BC/Bagian beserta dokumen/data pendukungnya dengan rincian sebagai berikut : Jumlah Pegawai : orang Jumlah Telah dikonfirmasi : orang Jumlah Belum dikonfirmasi : orang Data Pegawai Belum Dikonfirmasi NO. NAMA PEGAWAI NIP KETERANGAN / ALASAN terhadap pegawai tersebut di atas, akan kami kirimkan konfirmasi susulan melalui email djbc_kpg@yahoo.com selambat-lambatnya 5 (lima) hari setelah tanggal serah terima ini. Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Petugas / Pegawai Petugas / Pejabat Yang Menerima Yang Menyerahkan *) NAMA NIP NAMA NIP keterangan : *) agar ditandatangani oleh PIC unit masing-masing serendah-rendahnya pejabat eselon IV keterangan lain terkait serah terima dokumen pendukung dapat dibuatkan lampiran tersendiri

CONTOH FORMAT UNIT KERJA : DATA KELUARGA PEGAWAI Lampiran IV NO. 1 NAMA / NIP PEGAWAI Budi / NIP 1234567891234567 89 ALAMAT TEMPAT TINGGAL SAAT INI Jalan Brigjen Katamso, Medan, Sumatera Utara HOMEBASE Jalan Brigjen Katamso, Medan, Sumatera Utara HUBUNGAN NO NAMA / NIP(jika PNS) PEKERJAAN UNIT KERJA 1) KELUARGA 2) JENIS KELAMIN ANAK KE- 3) 1 Wati / NIP 12345678912345678X 2 Andri / NIP 012345678912345678 PNS PNS Pemda Tk.II Kota Medan ANGGOTA KELUARGA TEMPAT/ TGL LAHIR AGAMA TANGGAL NIKAH NO. KARTU ASKES Isteri Perempuan 0 Medan / 01- ISLAM 1/2/1985 100100 02-1960 Pemprov Anak Kandung Laki-laki 1 Jakarta / ISLAM - 100112 Sumatera Utara 02-03-1987 3 Indri Wiraswasta Medan Anak Kandung Perempuan 2 Medan / 01- ISLAM - 100115 02-1990 keterangan: 1) unit kerja agar dirinci dan disebutkan kota nya 2) diisikan isteri, suami, anak 3) diisikan hanya untuk yang hubungan keluarganya=anak Homebase adalah data alamat yang berkaitan dengan tempat tinggal yang aktif ditempati dimana seorang pegawai dalam bertugas sehari-hari dari alamat tersebut, atau ketika bertugas di tempat lain, alamat ini menjadi basis tempat tinggal keluarga pegawai dimana dalam periode tertentu pegawai akan pulang ke alamat tersebut. Data homebase agar diisikan, jika tidak diisikan, data alamat tinggal saat ini dianggap sebagai homebase

CONTOH FORMAT Lampiran V DATA RIWAYAT KESEHATAN DAN JUMLAH TANGGUNGAN PADA DAFTAR GAJI UNIT KERJA : NO. NAMA / NIP PEGAWAI PENDIDIKAN SAAT PENERIMAAN CPNS TASPEN RIWAYAT KESEHATAN ***) JUMLAH KELUARGA PADA CV JUMLAH TANGGUNGAN PADA DAFTAR GAJI 1 Budi / NIP 123456789123456789 TINGKAT PENDIDIKAN *) TAHUN LULUS **) NOMOR TANGGAL SMA 1982 12345 1/1/1984 Jantung (2000/dr.Sinaga), Asma(2005/dr.Burhan), Liver (2007/dr.Indra) ISTERI/ SUAMI ANAK ISTERI/ SUAMI ANAK 1 2 1 0 keterangan: *) SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2/S3 dan disebutkan jurusannya sesuai yang tercantum dalam SK CPNS **) sesuai yang tercantum dalam SK CPNS ***) hanya diisikan penyakit kronis atau yang sampai dirawat di RS dan disebutkan tahun dan dokter yang menangani

Lampiran VI CONTOH FORMAT DATA HUBUNGAN KEKERABATAN DENGAN ORANG LAIN YANG BERSTATUS PNS UNIT KERJA : KELUARGA YANG BERSTATUS PNS NO. NAMA / NIP PEGAWAI NO NAMA / NIP HUBUNGAN KELUARGA 1) INSTANSI TEMPAT BEKERJA 2) 1 Budi / NIP 123456789123456789 1 Joko / NIP 12345678912345678X Ayah Mertua DJP- Kementerian Keuangan 2 Asnawi/ NIP 012345678 Sepupu Kementerian Pertahanan keterangan: 1) diisikan orang tua, saudara kandung, paman/bibi, sepupu, mertua, ipar dll) 2) unit kerja agar dirinci dan disebutkan kota nya

CONTOH FORMAT UNIT KERJA : KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN DATA GRADING PELAKSANA Lampiran VII NO. NAMA NIP GOL GRADE ANGKA DATA PEGAWAI 1 Budi 123456789123456789 II/c 8 PENYAJI DATA KEPATUHAN PELAKSANAA N TUGAS PENGAWASAN SENIOR GRADE URAIAN UNIT ESS III UNIT ESS IV UNIT ESS V KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN SEKSI KEPATUHAN INTERNAL UNIT KERJA PENERBIT SUBSEKSI KANWIL DJBC KEPATUHAN SUMATERA PELAKSANAA UTARA N TUGAS PENGAWASAN NO. SK TGL. SK NIP PENANDATANGAN SK TMT SESUAI SK TMT GRADE S-1/2012 14 Maret 2012 123456789123456710 01 Januari 2011 01 Januari 2010 keterangan: seluruh tanggal menggunakan format dd/mm/yyyy

CONTOH FORMAT UNIT KERJA : KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN DATA KENAIKAN GAJI BERKALA Lampiran VIII NO. NAMA PEGAWAI NIP UNIT KERJA NIP PENANDATANGAN PANGKAT GOL JABATAN NO. SURAT TGL. SURAT TMT KGB PENERBIT SURAT KGB MASA KERJA GOLONGAN TAHUN BULAN GAJI POKOK BARU 1 Budi 123456789123456789 PENGATUR II/c PELAKSANA PEMERIKSA 2 Budi 123456789123456789 PENGATUR TK.I II/d PELAKSANA PEMERIKSA KPPBC SIBOLGA S-1/2009 14 Desember 2008 123456789123456710 01 Januari 2009 7 0 979900 KPPBC MEDAN S-1/2011 02 Desember 2010 123456789123456810 02 Januari 2011 9 0 1447900 keterangan: seluruh tanggal menggunakan format dd/mm/yyyy

KESETIAAN PRESTASI KERJA TANGGUNG JAWAB KETAATAN KEJUJURAN KERJASAMA PRAKARSA KEPEMIMPINA N JUMLAH RATA-RATA CONTOH FORMAT UNIT KERJA : KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN DATA DP3 Lampiran IX NILAI DP3 NO. NAMA PEGAWAI NIP TAHUN NAMA / NIP ATASAN LANGSUNG NAMA / NIP ATASAN DARI ATASAN LANGSUNG UNIT KERJA SAAT PENILAIAN 1 2 Budi 123456789123456789 2010 Anto / 12345678912345671 0 Budi 123456789123456789 2011 Anto / 12345678912345681 0 Indra / 12345678912345671 1 Indra / 12345678912345671 1 KPPBC SIBOLGA 90 80 80 80 80 80 80 0 570 71.3 KPPBC MEDAN 90 80 80 80 80 80 81 0 571 71.4

CONTOH FORMAT Lampiran X DATA KUMANDAH PEGAWAI DAN PENUGASAN KHUSUS UNIT KERJA : KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN NO. NAMA PEGAWAI NIP PANGKAT GOL JABATAN UNIT KERJA PENERBIT NO. SURAT TGL. SK NIP PENANDATANGAN SK KUMANDAH TANGGAL AWAL TANGGAL AKHIR TUJUAN PENUGASAN 1 Budi 123456789123456789 PENGATUR TK.I II/d PELAKSANA PEMERIKSA PADA KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN KANWIL SUMUT S-1/2012 14 Desember 2012 123456789123456710 05 Januari 2012 15 Februari 2012 PATROLI BERSAMA DI PERAIRAN WILAYAH PENGAWASAN KANWIL SUMUT keterangan: seluruh tanggal menggunakan format dd/mm/yyyy

CONTOH FORMAT Lampiran XI DATA PEJABAT / PEGAWAI PIC KONFIRMASI DATA PEGAWAI UNIT KERJA : ALAMAT EMAIL UNIT KERJA : NO. NAMA / NIP PEGAWAI JABATAN NO HP ALAMAT E-MAIL