PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015 I. DATA UTAMA Kolom Perbaikan NIP BARU 196902011994101001 GELAR DEPAN NAMA (tidak disingkat dan tanpa gelar) MULYO GELAR BELAKANG S.PD TEMPAT LAHIR PATI TANGGAL LAHIR AGAMA JENIS KELAMIN 01-02-1969 Islam Pria ditulis dengan format (dd- mm- yyyy) TMT CPNS TMT PNS GOLONGAN RUANG TERAKHIR 01-10-1994 01-05-1996 IV/a / 01-10-2012 ditulis dengan format (dd- mm- yyyy) ditulis dengan format (dd- mm- yyyy) PENDIDIKAN TERAKHIR KEDUDUKAN HUKUM JENIS KEPEGAWAIAN S-1/Sarjana TAHUN LULUS Aktif 15 1998 Keterangan: 1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga 2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain 3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain 4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi 5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi 6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota 7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota 8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain 9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain 10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi 11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain 12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain 13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD 14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD 15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota 16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain 17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain 18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD 19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD ALAMAT SUWALUH RT 009/03 KEC BALONGBENDO NIK KARPEG G. 364727 NPWP Nomor Telepon/ HP
II. DATA POSISI DAN JABATAN Kolom Perbaikan INSTANSI INDUK Pemerintah Kab. Sidoarjo LOKASI KERJA SATUAN KERJA BALONGBENDO Pemerintah Kab. Sidoarjo UNIT KERJA SEKOLAH DASAR NEGERI JENIS JABATAN TERAKHIR NAMA JABATAN FUNGSIONAL_TERTENTU Guru Pembina TMT JABATAN 01-04-2007 VERIFIKATOR LEVEL 1 Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
III. DATA RIWAYAT KELUARGA RIWAYAT SUAMI ISTRI Istri ke- PNS NIP BARU* *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR TANGGAL MENIKAH TANGGAL MENINGGAL TANGGAL CERAI. BPJS KESEHATAN 1 YAYIK WIDYAWATI / KETERANGAN STATUS ANAK : - Anak Kandung = AK - Anak Tiri = AT - Anak Angkat = AA STATUS PENDIDIKAN ANAK : - 01. Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia - 02. PAUD/ TK - 03. Masih Sekolah - 04. Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan RIWAYAT ANAK - 05. Sudah Bekerja Anak dari Istri PNS NIP BARU* *) Wajib diisi jika Anak adalah PNS NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN. BPJS KESEHATAN STATUS ANAK STATUS PENDIDIKAN ANAK PENDIDIKAN TERAKHIR ANAK/ SEDERAJAT ALASAN TIDAK SEKOLAH 1 RIDLA YAKTI ADHI N / 13-04-2001
IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN GOLONGAN AWAL PENGANGKATAN CPNS GOLONGAN MOR SK TANGGAL SK MASA KERJA TAHUN BULAN TMT GOLONGAN MOR BKN TANGGAL BKN JENIS KP 1 III/d 01-04-2007 2 IV/a 16 0 01-10-2012 CG-23515002943 25-07-2012 Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu) 3 III/d 4 III/d 01-04-2007 01-04-2007 V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN Pendidikan Awal Pengangkatan CPNS PENDIDIKAN* TANGGAL LULUS MOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN JUDUL PENULISAN ILMIAH GELAR DEPAN GELAR BELAKANG 1 S-1 PENDIDIKAN BAHASA S.PD 2 S-1 PENDIDIKAN 3 D-II/A-II 4 SEKOLAH PENDIDIKAN GURU 5 SMP 6 SEKOLAH DASAR
KETERANGAN JENIS JABATAN : VI. DATA RIWAYAT JABATAN - STRUKTURAL = 1 - FUNGSIONAL TERTENTU = 2 - FUNGSIONAL UMUM = 4 INSTANSI KERJA UNIT KERJA JENIS JABATAN* NAMA JABATAN TMT JABATAN TANGGAL SK MOR SK 1 Pemerintah Kab. Sidoarjo SEKOLAH DASAR 2 Guru Pembina 01-10-2012 2 Pemerintah Kab. Sidoarjo DINAS PENDIDIKAN 2 Guru Dewasa Tingkat. I 01-04-2007 25-04-2007 823.3/79/404.4.5/2007 3 Pemerintah Kab. Sidoarjo 2 Guru Madya Tingkat. I 01-04-2002
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL MOR SERTIFIKAT TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL KETERANGAN TIPE DIKLAT : - FORMAL = 1 VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL - N FORMAL = 2 TIPE DIKLAT * JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT LAMA DIKLAT (JAM) TANGGAL DIKLAT SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA
VI. DATA RIWAYAT DOKTER ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER JENIS UNIT KESEHATAN* *) Centang salah satu RUMAH SAKIT PUSKESMAS POLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN NAMA UNIT KESEHATAN JENIS DOKTER* *) Centang salah satu DOKTER UMUM DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI
VI. DATA RIWAYAT MENGAJAR AKTIF SAAT INI (GURU) ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANG STUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR *) Jenis Bidang Studi 1. GURU KELAS 2. GURU MATA PELAJARAN 3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUM Pilih Salah satu TANGGAL SK SERTIFIKASI JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM
IX. STAKEHOLDER BPJS KESEHATAN MOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA BAPERTARUM PNS 1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH? YA BELUM 2. APAKAH ANDA PERNAH MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS? YA BELUM 2a. APAKAH LAYANAN TERSEBUT? Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM) Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM) KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK 3. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI KPE? YA BELUM 3a. BAGAIMANA KONDISI KPE ANDA? BAIK RUSAK HILANG 3B. BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT? ATM ABSENSI DEBIT IDENTITAS