PERHATIAN : PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT FORMULIR ISIAN PEGAWAI ( KHUSUS UNTUK PNS ) 1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK. 2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi kepegawaian pada Unit Kerja Saudara. 3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia. 1. N I P : A. IDENTITAS PEGAWAI 2. Nama Lengkap :... 3. Gelar Kesarjanaan :...(di depan nama)...(di belakang nama) 4. Tempat, Tgl.Lahir :... Tgl. Bln. Thn. 5. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan 6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 7. Status Kepegawaian : 1. CPNS 2. PNS 3. Pensiunan 8. Jenis Kepegawaian : 1.PNS Pusat Depdagri 3. PNS Pusat Depdagri DPB 5. PNS Pusat Dep.Lain DPK 2.PNS Pusat Depdagri DPK 4. PNS Daerah Otonom 6. PNS Pusat Dep.Lain DPB 9. Kedudukan Pegawai : 0 05. Pemberhentian Sementara 09. Pejabat Negara 10. Status Perkawinan : 02. Cuti LTN 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa 03. Perpanjangan Cuti LTN 07. Wajib Militer 04. Tugas Belajar 08. PNS yg dinyatakan hilang 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda 11. Alamat Tempat Tinggal :...... Propinsi :... Kecamatan:... Kabupaten/Kota :... Kelurahan/Desa:... 12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O 13. Nomor KARPEG :... Nomor Kartu ASKES :... 14. Nomor Kartu TASPEN :... Nomor Karis/Karsu :... 15. NPWP :... B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS 1. Nota Persetujuan BKN : Nomor... 2. Pejabat yg menetapkan :... 3. Surat Keputusan CPNS : Nomor... 4. Pangkat/Gol.Ruang :... 5. T.M.T. CPNS :
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS 1. Pejabat yg menetapkan :... 2. Surat Keputusan PNS : Nomor... 3. Pangkat/Gol.Ruang :... 4. T.M.T. PNS : 5. Sumpah Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum D. PANGKAT TERAKHIR 1. Pejabat yg menetapkan :... 2. Surat Keputusan Pangkat : Nomor... 3. Pangkat/Gol.Ruang :... 4. T.M.T. Pangkat : E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR 1. Surat Kenaikan Gaji : Nomor... 2. T.M.T. KGB : 3. Kantor Pembayaran Gaji :... F. TEMPAT BEKERJA 1. Instansi Induk :... 2. Instansi Tempat Bekerja : a. Departemen/Prop.*) :... b. Kabupaten/Kota *) :... c. Kecamatan :... d. Desa/Kelurahan *) :... 3. Unit Kerja :... 4. Lokasi Kerja a. Provinsi :... b. Kabupaten/Kota *) :... G. JABATAN SAAT INI 1. Pejabat yg menetapkan :... 2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor... 3. Jenis Jabatan : 3. Pjbt.Negara 4. Non.Struktural 4. Eselon : 11. I.a 21. II.a 31. III.a 41. IV.a 51. V.a 99. Non- Eselon 12. I.b 22. II.b 32. III.b 42. IV.b 52. V.b 5. Nama Jabatan :... 6. SK Pelantikan : Nomor... 7. TMT Jabatan : 8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum
PANGKAT/GOL.RUANG T.M.T. PANGKAT H. RIWAYAT KEPANGKATAN PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL I. RIWAYAT JABATAN UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESLN T.M.T. PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL J. KEANGGOTAAN ORGANISASI JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/JABATAN LAMA DALAM JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN NAMA TANDA JASA TAHUN NOMOR TANGGAL ASAL PEROLEHAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN L. PENUGASAN KELUAR NEGERI PEJABAT YG MENETAPKAN LAMA PENUGASAN NOMOR TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL TINGKAT PENDIDIKAN BAHASA DAERAH M. PENGUASAAN BAHASA BAHASA ASING NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA JURUSAN N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH / REKTOR NOMOR S T T B TANGGAL O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN S T T P P P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN S T T P P
Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN S T T P P R. RIWAYAT PENATARAN NAMA PENATARAN TEMPAT PENATARAN PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENATARAN PIAGAM / SERTIFIKAT NAMA SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM TEMPAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM PIAGAM/ SERTIFIKAT T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA KURSUS PIAGAM/ SERTIFIKAT U. DATA ORANG TUA KANDUNG 1. Nama Ayah :... 2. Tempat, Tanggal Lahir : Nomor... 3. Pekerjaan :... 4. Alamat Tempat Tinggal :...... 1. Nama Ibu :... 2. Tempat, Tanggal Lahir : Nomor... 3. Pekerjaan :... 4. Alamat Tempat Tinggal :......
V. DATA ISTRI / SUAMI NAMA ISTRI/ SUAMI *) TEMPAT, TANGGAL LAHIR KAWIN TUNJANGAN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN NAMA ANAK TEMPAT, TANGGAL LAHIR GENDER W. DATA ANAK KELUARGA STATUS TUNJANGAN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya. Mengetahui, Atasan Langsung,...,... diisi oleh,... NIP....... NIP....