LAMPIRAN 4 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN BUPATI KABUPATEN TAKALAR Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar berdasarkan Tim Seleksi Calon Anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar Nomor : 01/TIMSEL/IV/2016 tanggal 8 April 2016. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 85 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu yaitu: 1 2 3.dst Pendaftar,
LAMPIRAN 5 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIH BUPATI KABUPATEN TAKALAR 1. :... 2. : Laki Laki / perempuan *) 3. Tempat Tgl. Lahir/ :... 4. Pekerjaan / Jabatan :... 5. Agama :... 6. :... 7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) 8. Riwayat Pendidikan :a... b... c... d... e... 9. Pengalaman Pekerjaan : a... b... c... d... e... 10. Pengalaman Organisasi : a... b... c... d... e... 11. Penghargaan yang :..... pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti) 12. Karya tulis terkait dengan : Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti) Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Aanggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar,,2016 Yang membuat pernyataan
LAMPIRAN 6 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI TAHUN 1945 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945. sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar
SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN 7 TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten Takalar. Takalar
LAMPIRAN 8 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE ATAU SEBUTAN LAINNYA YANG BERKAITAN DENGAN PEMBERIAN DUKUNGAN KEPADA PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN 2015 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon gubernur dan wakil gubernur, bupati dan wakil bupati, serta walikota dan wakil walikota dalam pemilihan gubernur dan wakil gubernur, bupati dan wakil bupati, serta walikota dan wakil walikota tahun 2015. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten Takalar. Takalar
LAMPIRAN 9 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang *)Partai.menerangkan bahwa: Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai..yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai..dalamjangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal.bulan.tahun. sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupat Takalar.
LAMPIRAN 10 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih. Apabila terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya siap diberhentikan setiap saat. Takalar.
LAMPIRAN 11 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat. Takalar.
LAMPIRAN 12 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupatena Takalar, bersedia tidak akan menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat. Takalar.
LAMPIRAN 13 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri. Takalar
LAMPIRAN 14 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN SECARA TETAP OLEH DEWAN KEHORMATAN PENYELENGGARA PEMILU (DKPP) Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah diberhentikan secara tetap oleh Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten... * *diisi sesuai dengan daerah
SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN 15 TIDAK PERNAH MENGEDARKAN DAN/ATAU MENGGUNAKAN NARKOBA Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah mengedarkan dan/atau menggunakan Narkoba. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten Takalar. Takalar