4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Radiografi Periapikal Nama periapical berasal dari bahasa latin peri, yang berarti sekeliling, dan apical yang berarti ujung. Radiogafi periapikal dapat menunjukkan secara keseluruhan dari permukaan oklusal atau incisal edge menuju apeks dan 2-3 mm dari tulang periapikal, tujuannya untuk mendiagnosa kondisi normal atau patologi dari mahkota gigi, akar, tulang, serta erupsi gigi. 9 Pemeriksaan radiografi periapikal merupakan teknik pemeriksaan radiografi yang paling rutin dikerjakan di Kedokteran Gigi. Gambar 1. Hasil radiografi periapikal 10 Indikasi radiografi periapikal, antara lain yaitu: 11 1. Mengevaluasi kondisi jaringan periapikal dan periodontal 2. Sebelum, selama dan setelah perawatan endodontik 3. Penilaian terhadap gigi dan jaringan setelah terjadi trauma 4. Evaluasi patologi apikal dalam tulang alveolar 5. Untuk memperjelas ada atau tidaknya gigi yang tidak erupsi. 11
5 Pemerikasaan radiografi periapikal secara umum ada dua teknik, yaitu teknik kesejajaran (paralleling technique) dan teknik bidang bagi (bisecting/angle technique). 12,13 2.1.1 Periapikal dengan teknikparalel Keuntungan teknik paralel : Pada radiografi dengan menggunakan teknik paralel, kemungkinan adanya distorsi yang di dapat pada rontgenfoto sangat kecil dan juga gambar yang dihasilkan sangat representatif dengan gigi yang asli. Keuntungan lain dari teknik paralel ini, selain mudah dipelajari juga mudah digunakan. 9 Jika teknik paralel ini dilakukan dengan benar, maka akan membentuk gambar di film dengan akurasi linear dan dimensional untuk mendukung diagnosa yang lebih valid. 9 Kerugian teknik paralel : Kerugian dari teknik paralel adalah sulit meletakkan film holder, terutama pada anak-anak dan pasien yang mempunyai mulut kecil. Selain itu, film holder mudah mengenai jaringan sekitarnya. 9,12 2.1.2 Periapikal dengan teknik Bisekting Keuntungan teknik bisekting : Pada teknik bisekting, keuntungan yang di dapat yaitu teknik ini tidak menggunakan film holder. 12 Sehingga lebih nyaman pada pasien. Kerugian teknik bisekting: Kerugian dari teknik ini adalah distorsi lebih mudah terjadi dan juga sering terdapat masalah angulasi (banyak angulasi yang harus diperhatikan). 12 2.1.3 Prinsip Radiografi Periapikal Prinsip pada teknik Paralel : 12 a. Film diletakkan paralel dengan aksis panjang gigi b. Sentral x-ray tegak lurus terhadap film dan aksis panjang gigi
angle. 12 Prinsip pada teknik bisekting : 6 c. Film holder harus dipakai menjaga agar film tetap dengan aksis panjang gigi. 12,13. Teknik Paralel : Pertama, film diletakkan pada bagian palatinal atau lingual gigi yang akan difoto. Film kemudian diletakkan sejajar dengan long axis gigi dengan memakai film holder. Selanjutnya sinar sentral diarahkan tegak lurus terhadap aksis gigi dalam film. Teknik ini akan menghasilkan gambar yang lebih baik dari pada teknik bisecting a. Prinsip geometri dipakai pada teknik ini b. Film harus diletakkan sepanjang permukaan lingual atau palatal dari gigi c. Film kontak dengan gigi, diman bidang film dan aksis panjang gigi membentuk sudut d. Adanya imaginary bisector e. Central x-ray tegak lurus terhadap garis bisektris sehingga menghasilkan dua segitiga yang sama f. Film holder digunakan untuk menstabilkan film selama penyinaran. Teknik Biseksi : Film diletakkan pada lingual atau palatinal gigi yang akan difoto. Kemudian salah satu ujung film menyentuh bagian insisal dari gigi dan membentuk sudut dengan long axis gigi. X-ray tube atau sinar sentral tegak lurus dengan garis (khayal) yang membagi 2 sudut yang dibentuk antara long axis gigi dengan film hasilnya tampak gigi-gigi rahang atas maupun rahang bawah empat gigi untuk gigi anterior dan tiga gigi untuk gigi posterior.
7 Gambar 2. Teknik bisecting angle 14 2.2 Gigi Insisivus Sentralis Mandibula Gigi insisivus sentralis permanen mandibula merupakan gigi terkecil dalam lengkung rahang. Mahkotanya sedikit lebih besar dari setengah diameter mesiodistal gigi insisivus sentralis maksila, diameter labiolingualnya sekitar 1 mm lebih kecil. Ukuran mesiodistal radiks sempit sehingga radiks dan crown terlihat lebar dalam arah labiolingual. Pada gigi insisivus lateralis mandibula merupakan gigi mandibula kedua dari median line, baik disebelah kanan maupun sebelah kiri. 15 Mahkota berinklinasi lebih ke lingual daripada insisivus atas dan dari sisi insisal, tepi insisal dapat terlihat terletak pada sisi lingual sumbu sentral gigi, dan bila kita menarik garis yang membagi dua labio-lingual gigi, maka garis ini akan tegak lurus terhadapnya. Permukaan lingual gigi relatif halus dan tanpa ciri khas dengan marginal ridge dan singulum yang kurang berkembang. Daerah sepertiga tengah dan insisal memperlihatkan konkavitas dangkal, dan kearah sepertiga servikal, permukaan lingual cembung karena adanya cingulum yang kecil. Permukaan labial cenderung cembung, terutama sepertiga servikal, dan melurus ke arah sepertiga insisal. 16 Gigi ini mempunyai akar tunggal dengan dimensi yang kurang lebih sama, labiolingual dan longitudinal seperti insisivus pertama atas, tetapi ia lebih tipis mesiodistal dengan akar tumpul. Karena mahkota simetris, maka sukarmembedakan insisivus pertama kiri dengan yang kanan, tetapi gigi dapat memberikan 3 tandapenting: permukaan distal dan mesial mempunyai alur di seluruh panjangnya, tetapi lebih jelas pada permukaan distal,akar cenderung bengok ke distal, dan cervical margin meluas lebih jauh ke insisal pada sisi mesial. 16
8 2.2.1Ciri Insisivus Sentralis Mandibula Ciri ciri gigi insisivus sentralis mandibula : 1. Akar tunggal, mendatar mesio-distal dan cenderung bengkok ke distal 2. Tepi insisal tegak lurus terhadap garis yang membagi dua mahkota labiolingual 3. Panjang akar 12 mm 4. Alur longitudinal distal akar lebih jelas daripada mesial 5. Gigi terkecil pada gigi-geligi tetap. 16 Gigi ini mirip dengan gigi insisivus sentralis mandibula, ukurannya sedikit lebih besar, dan fungsi kedua gigi ini saling berhubungan. Pada anak usia 6 tahun, erupsi gigi insisivus mandibula penting untuk diperhatikan karena akan membantu pembentukan profil wajah bagian bawah. 11 Pada tahap erupsi gigi ini dapat terjadi gangguan erupsi gigi, misalnya terlambat atau cepatnya gigi permanen erupsi berdasarkan umur tiap anak. Melalui pemeriksaan radiografi dapat diketahui pertumbuhan pada gigi geligi baik di rahang atas maupun rahang bawah. 2.2.2 Pertumbuhan Akar Gigi Insisivus Sentralis Mandibula Selama odontogenesis, pembentukan mahkota biasanya diikuti dengan tanda inisiasi perkembangan akar. Oleh karena itu, malformasi seperti penangkapan sebagian atau lengkap dari pembentukan akar, terjadi ketika pembentukan mahkota telah lengkap dan pembentukan akar dimulai. Terjadinya perkembangan akar setelah enamel dan dentin mencapai cementoenamel junction. Perkembangan ini dipandu oleh organ enamel yang membentuk Hertwig s ephitelial root sheat (HERS), struktur pengembangan bentuk akar. Kerusakan selama pengembangan akan menyebabkan gangguan atau penghentian pembentukan ke depan. Pembentukan akar ditentukan oleh aktivitas HERS dan pertumbuhan akar tergantung proliferasi terus-menerus dari epitel. 17 Usia pembentukan mahkota gigi insisivus sentralis mandibula berada di kisaran 4,4-6,7 tahun. 18
9 Gambar 3. Gigi insisivus sentralis mandibula permanen kanan dilihat dari beberapa aspek 15 2.3 Tahap Pertumbuhan Gigi Gambar 4. Pembentukan gigi 19
10 Tahap Pembentukan gigi, yaitu 19 : a. Baik gigi dengan akar tunggal maupun akar ganda, tahap kalsifikasi gigi dimulai dari begian tertinggi dari crypt (benih gigi) bentuk konus (inverted) dan belum menyatu b. Ujung cusp yang mengalami kalsifikasi mengalami penyatuan, yang menunjukkan pola permukaan oklusal gigi c. 1. Pembentukan enamel gigi selesai pada permukaan oklusal tampak perluasan dan pertemuan tepi servikal gigi 2. Dimulainya deposit dentinal gigi 3.Pola kamar pulpa tampak berbentuk garis lengkung pada batas oklusal gigi d. 1. Pembentukan mahkota selesai dan terjadi perluasan kecementoenamel junction 2. Tepi atas kamar pulpa pada gigi yang berakar tunggal menunjukkan bentuk garis lengkung yang jelas dan berbenuk konkav pada area servikal dan proyeksi tanduk pulpa memperihatkan gambaran seperti payung, serta kamar pulpa terbentuk trapesium pada gigi molar 3. Dimulainya pembentukan akar gigiyang berbentuk spicule a. e. Gigi berakar tunggal 1. Dinding kamar pulpa tampak berupa garis lurus, yang kontinuitasnyaterputus akibat adanya tanduk pulpa, yang lebih besar dari pada tahap sebelumnya 2. Panjang akar gigi kurang dari mahkota tinggi mahkota gigi Gigi Molar 1. Inisiasi pembentukan bifurkasi akar dengan ujung yang berbentuk semilunar 2. Panjang akar gigi masih kuran dari tinggi mahkota gigi f. Gigi berakar tunggal 1. Dinding kamar pulpa tampak menyerupai segitiga sama kaki dan ujung akar seperti funnel shape. 2. Panjang akar gigi sama dengan atau lebih panjang dari tinggi mahkota gigi
11 Gigi molar 1. Kalsifikasi pada bifurkasi mengalami perluasan sehingga bentuk akar lebih nyata dimana ujung akar tampak seperti corong 2. Panjang akar gigi sama atau lebih panjang dari tinggi mahkota gigi g. Dinding saluran akar gigi tampak sejajar tetapi ujung apikal gigi masih sebagian terbuka (akar distal pada gigi molar) h. 1. Apikalgigi sudah tertutup 2. Membranperiodontalmemiliki ketebalan yang sama disekeliling akar danapeks 2.4 Erupsi Gigi Geligi Erupsi merupakan suatu proses yang berkesinambungan dimulai dari awal pembentukan melalui beberapa tahap sampai gigi muncul ke rongga mulut. 13 Setiap orang mempunyai dua tahap pertumbuhan gigi, yaitu kelompok gigi primer dan kelompok gigi permanen. Pada usia 13 tahun, anak-anak telah mempunyai 4 gigi insisivus sentralis, 4 gigi insisivus lateralis, 8 gigi premolar, 4 gigi kaninus, dan 8 gigi molar. Gigi permanen yang terakhir erupsi yaitu molar ketiga, yang mulai erupsi pada usia 17 tahun. 20 Pada umumnya, erupsi normal gigi permanen dalam rongga mulut terjadi selama rentang waktu usia kronologis yang berbagai macam dan dapat dipengaruhi oleh sejumlah faktor. 5 Berdasarkan penelitian terdahulu terdapat perbedaan waktu erupsi antara satu populasi dengan populasi yang lain. 16 Beberapa faktor yang mempengaruhi erupsi gigi yaitu : 20 a. Genetik Beberapa penulis menyatakan bahwa faktor herediter lebih berpengaruh dalam perkembangan gigi serta erupsi gigi. Dalam penelitian longitudinal dan crossectional dilaporkan terdapat perbedaan waktu antar tumbuhnya gigi pada ras yang berbeda. Gigi permanen lebih dulu tumbuh pada ras anak-anak Afrika dan Afrika-Amerika dari pada ras anak-anak Asia dan Kaukasia.
12 Terdapat kelainan genetik tertentu yang dapat mempengaruhi erupsi gigi. Kelainan genetik tersebut dapat dibagi menjadi kelainan pada pembentukan email dan atau pada pembentukan folikel (misalnya, amelogenesis imperfecta, Hurler s Syndrom, mucopolysacharidosis VI) dan kelainan pada aktivitas osteoclastic (misalnya, Cleidocranial dysplasia, osteoporosis). b. Jenis Kelamin Terdapat persamaan pendapat dalam beberapa penelitian pada pertumbuhan gigi bahwa pertumbuhan gigi pada wanita lebih cepat dibandingkan dengan laki-laki. Terdapat perbedaan yang signifikan pada insisivus lateral dan caninus rahang atas, serta caninus rahang bawah. Perbedaan waktu erupsi gigi rata-rata 4-6 bulan. Perbedaan erupsi paling sering pada kaninus permanen. Lebih cepatnya erupsi gigi permanen pada wanita disebabkan karena adanya pematangan yang lebih awal. c. Nutrisi Meskipun data pengaruh gizi terhadap pertumbuhan gigi permanen kurang, tetapi terdapat bukti bahwa kekurangan gizi kronis pada anak-anak dalam waktu yang lama dapat menyebabkan erupsi yang tertunda. Meskipun pada satu penelitian melaporkan bahwa gigi molar dan insisivus permanen lebih cepat erupsi pada kelompok anak usia 6 tahun yang mengalami kekuangan protein malnutrisi pada usia dini. Tetapi kurangnya sampeldan tidak adanyalaporan status gizi pada pemeriksaan. Peran protein dalam menunjang pertumbuhan tubuh dan berbagai jaringan termasuk pertumbuhan jaringan tulang seperti mandibula sangat penting. Kekurangan protein atau yang biasa disebut defisiensi protein juga dapat mempengaruhi dimensi panjang mandibula. d. Faktor Sosial-Ekonomi Dalam sejumlah penelitian telah ditemukan bahwa anak-anak dari latar belakang sosial-ekonomi yang lebih menunjukkan pertumbuhan gigi yang lebih awal daripada anak-anak dari latar belakang sosial-ekonomi yang rendah. Diperkirakan bahwa anak-anak dari sosial-ekonomi yang lebih tinggi mendapatkan perawatan kesehatan yang lebih baik, gizi dan faktor yang mempengaruhi perkembangan awal gigi.
: 15,21 1. Tahap inisiasi (bud stage) 13 e. Tinggi Badan dan Berat Badan Sebuah hubungan positif antara tinggi badan dan berat badan terhadap pertumbuhan gigi telah diteliti sebelumnya. Anak-anak yang lebih tinggi dan lebih berat pertumbuhan giginya lebih cepat. Penelitian tentang obesitas anak-anak dan pertumbuhan gigi juga menunjukkan sebuah hubungan. Anak-anak yang mengalami obesitas lebih cenderung cepat pertumbuhan giginya, rata-rata pertumbuhan giginya lebih cepat 1.2-1.5 tahun sebelumnya dibandingkan dengan anak-anak dengan berat badan yang normal. f. Hormon Gangguan kelenjar endokrin biasanya memiliki efek yang mendalam pada tubuh, termasuk gigi. Pertumbuhan gigi yang cepat telah diteliti dan berkaitan dengan sekresi androgen adrenal yang meningkat, sedangkan efek dari kelebihan pertumbuhan hormon pada pertumbuhan gigi kurang djelaskan. 5,21 Setiap gigi mengalami tahap perkembangan selama siklus kehidupan yaitu Pembentukan awal benih gigi yang dihasilkan dari jaringan mulut. Sering dikenal sebagai bud stage. Pada waktu embrio berusia 6 minggu, epitel rongga mulut tersusun oleh lamina superficialis dengan sel-sel pipih, lamina basalis dengan sel-sel lebih tinggi yang berasal dari lapisan ektodermal, dan membrana basalis. Lamina basalis ini yang mengalami proliferasi lebih cepat dan membentuk tonjolan pada lengkung rahang meluas pada maksila dan mandibula yang menjadi kuntum gigi. 2. Tahap proliferasi (cap stage) Pembiakan dari sel-sel dan perluasan organ enamel akan membentuk enamel gigi (cap stage) 3. Tahap histodifferensiasi (bell stage) Spesialisasi sel-sel yang mengalami perubahan histologis dimana jumlah sel meningkat, lapisan membentuk sebuah bel dan berdifferensiasi ke dalam jaringan khusus ameloblast yang akan membentuk enamel dan odontoblast yang akan membentuk dentin.
14 Gambar 5. Tahap pra erupsi 22 4. Tahap morfodifferensiasi Sel-sel pembentuk sepanjang penghubung dentin dan enamel akan memberi bentuk serta ukuran crown dan radiks. Tahap ini ialah pergerakan gigi ke arah rongga mulut dimulai ketika gigi masih dalam tulang rahang. Sepanjang bulan ke-5 perkembangan janin, jaringan keras gigi mulai dibentuk. Dentin dibentuk lebih dahulu, diikuti segera oleh enamel. 5. Tahap aposisi Pengendapan dari matriks enamel dan dentin dalam lapisan tambahan. 6. Tahap kalsifikasi Pengerasan dari matriks oleh pengendapan garam-garam kalsium anorganik. Dimulai selama pengendapan matriks oleh endapan nidus kecil dan selanjutnya nidusnidus garam kalsium anorganik bertambah besar. 7.Tahap erupsi Tahap ini ialah pergerakan gigi ke arah rongga mulut dimulai ketika gigi masih dalam tulang rahang.
Gambar 6. Erupsi gigi periode gigi bercampur 23 15
16 Tabel 1. Pertumbuhan Gigi Geligi 1 Gigi Pembentukan sempurna Pembentukan sempurna Erupsi enamel akar Gigi Desidui Maxila Insisivus Sentralis 1 1 / 2 bulan 7 1 / 2 bulan 1 1 / 2 tahun Insisivus lateralis 2 1 / 2 bulan 9 bulan 2tahun Caninus 9bulan 18 bulan 3 1 / 4 tahun Molar pertama 6 bulan 14 bulan 2 1 / 2 tahun Molar kedua 11 bulan 24 bulan 3 tahun Mandibular Insisivus Sentralis 2 1 / 2 bulan 6 bulan 1 1 / 2 tahun Insisivus Lateralis 3 bulan 7 bulan 1 1 / 2 tahun Caninus 9 bulan 16 bulan 3 1 / 4 tahun Molar Pertama 5 1 / 2 bulan 12 bulan 2 1 / 4 tahun Molar Kedua 10 bulan 20 bulan 3 tahun Gigi Permanen Maxila Insisivus Sentralis 4-5 tahun 7-8 tahun 10 tahun Insisivus Lateralis 4-5 tahun 8-9 tahun 11 tahun Caninus 6-7 tahun 11-12 tahun 13-15 tahun Premolar Pertama 5-6 tahun 10-11 tahun 12-13 tahun Premolar Kedua 6-7 tahun 10-12 tahun 12-14 tahun Molar Pertama 2 1 / 2-3 tahun 6-7 tahun 9-10 tahun Molar Kedua 7-8 tahun 12-13 tahun 14-16 tahun Molar Ketiga 12-16 tahun 17-21 tahun 18-25 tahun Mandibular Insisivus Sentralis 4-5 tahun 6-7 tahun 9 tahun Insisivus Lateralis 4-5 tahun 7-8 tahun 10 tahun Caninus 6-7 tahun 9-10 tahun 12-14 tahun Premolar Pertama 5-6 tahun 10-12 tahun 12-13 tahun Premolar Kedua 6-7 tahun 11-12 tahun 13-14 tahun Molar Pertama 2 1 / 2-3 tahun 6-7 tahun 9-10 tahun Molar Kedua 7-8 tahun 11-13 tahun 14-15 tahun Molar Ketiga 12-16 tahun 17-21 tahun 18-25 tahun
17 2.5 Kerangka Teori Gigi Insisivus Sentralis Mandibula Ciri Insisivus Sentralis Mandibula Radiografi Periapikal Pertumbuhan Akar Insisivus Sentralis Mandibula Teknik Paralel Teknik Bisekting Erupsi Gigi Geligi
18 2.6 Kerangka Konsep Pembentukan akar gigi insisivus sentralis mandibula permanen Kelompok usia : -Kelompok usia 7 tahun - Kelompok usia 8 tahun - Kelompok usia 9 tahun Laki-laki Perempuan Pemeriksaan Radiografi Periapikal Interpretasi hasil dari radiografi Erupsi Kondisi foramen apikal