layer. 4 Smear layer menutupi seluruh permukaan saluran akar yang telah dipreparasi 1 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Perawatan saluran akar bertujuan untuk mengeliminasi semua jaringan vital ataupun nekrotik, mikroorganisme dan mencegah terjadinya infeksi rekuren. 1,2 Tujuan perawatan saluran akar tersebut salah satunya dapat dicapai dengan preparasi saluran akar (cleaning dan shaping) secara kemomekanis. 1,2 Preparasi kemomekanis melibatkan tindakan instrumentasi secara mekanis dengan menggunakan instrumen endodonti dan pembersihan saluran akar secara kimiawi dengan bahan irigasi saluran akar. 2 Tindakan instrumentasi secara mekanis berperan dalam pembentukan dan pelebaran saluran akar (shaping) untuk memfasilitasi tindakan irigasi dan obturasi saluran akar. 3 Insrumentasi secara mekanis sekaligus juga dapat membersihkan saluran akar dengan mengangkat jaringan pulpa yang terinflamasi ataupun nekrotik dari saluran akar. 4 Walaupun demikian, penelitian Peters et al. (2001) menyatakan bahwa insrumentasi secara mekanis dengan teknik apapun tetap meninggalkan 35% atau lebih daerah saluran akar yang tidak terinstrumentasi (termasuk kanal aksesoris, ramifikasi saluran akar, fins, isthmi dan cul-de-sac). 5 Oleh karena itu, instrumentasi mekanis harus selalu disertai dengan irigasi saluran akar untuk dapat membersihkan saluran akar sampai ke daerah sepertiga apikal dan saluran akar yang tidak dapat dicapai oleh tindakan instrumentasi secara mekanis. 1 Irigasi saluran akar juga berperan dalam melarutkan smear layer yang terbentuk akibat tindakan instrumentasi secara mekanis. 1 Pada saat tindakan instrumentasi mekanis, terdapat perubahan pada dinding dentin bagian dalam dan terbentuk lapisan mikro yang disebut dengan smear dan menyumbat tubulus dentin. 6 Gambaran smear layer pada scanning electron microscope terlihat seperti lapisan tidak teratur, struktur amorf dan berbentuk granul-
2 granul. 3,6 Penelitian menyatakan bahwa smear layer terdiri dari komponen organik berupa jaringan pulpa vital ataupun nekrotik, sel-sel darah, kolagen, prosesus odontoblast, protein koagulan, bakteri, hasil produk bakteri dan komponen anorganik yang berasal dari komponen anorganik dentin yang sebahagian besar mengandung kalsium hidroksiapatit dan trikalsium posfat. 4,6,7 Keberadaan smear layer dapat menyebabkan kegagalan pada perawatan saluran akar. Bakteri kemungkinan dapat tertinggal pada smear layer walaupun setelah tindakan preparasi chemomechanical. 6 George et al. (2005) menyatakan bahwa smear layer dapat menjadi substrat bagi bakteri sehingga bakteri dapat bertahan hidup pada smear layer, berkembang dan berproliferasi ke dalam tubulus dentin. 6,8 Smear layer juga sebagai penghalang terhadap adaptasi dan penetrasi bahan sealer ke tubulus dentin dan dapat memicu terjadinya celah mikro di apikal saluran akar. 6,8 Shahravan et al. (2007) meneliti pengaruh smear layer terhadap pembentukan celah mikro. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penyingkiran smear layer akan mengurangi terjadinya celah mikro di apikal saluran akar. 8 Penyingkiran smear layer menjadi pertimbangan penting dalam perawatan saluran akar. 8 Tindakan instrumentasi mekanis harus selalu disertai irigasi saluran akar dengan penggunaan bahan irigasi yang dapat menyingkirkan smear layer. Namun, belum ada bahan irigasi tunggal yang dapat secara bersamaan memiliki kemampuan menyingkirkan smear layer secara keseluruhan. 7,9 Selain dapat menyingkirkan smear layer, bahan irigasi yang ideal juga harus memiliki sifat antimikroba, melarutkan jaringan pulpa vital ataupun nekrotik, lubrikan (pelumas), tidak toksik dan tegangan permukaan rendah. 12 Bahan irigasi yang paling sering digunakan adalah sodium hipoklorit (NaOCl) ataupun kombinasinya dengan larutan lain. 7 Sodium hipoklorit (NaOCl) merupakan bahan irigasi yang paling banyak digunakan dalam perawatan saluran akar. 1 Bahan ini memiliki sifat antimikroba yang cukup kuat dan dapat melarutkan sisa-sisa jaringan pulpa (vital atau nekrotik). 1 Namun, penggunaan NaOCl dengan konsentrasi tinggi bersifat toksik dan ekstrusi NaOCl ke apikal saluran akar dapat menyebabkan kerusakan jaringan periapikal. 1
kuat. 7,9 Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan dua kombinasi bahan irigasi 3 Penggunaan NaOCl tidak dapat digunakan sebagai bahan irigasi tunggal karena tidak efektif dalam menyingkirkan smear layer anorganik. 10 Sehingga, penggunaan NaOCl harus dikombinasikan dengan bahan irigasi lainnya berupa bahan chelating untuk mendapatkan efek penyingkiran smear layer anorganik dari saluran akar. 1,10 EDTA (ethylenediaminetetraacetid acid) adalah salah satu bahan chelating yang efektif menghilangkan smear layer anorganik dan relatif tidak toksik. 7,11 Namun, EDTA memiliki efek antibakteri yang lemah dan tidak mampu melarutkan jaringan organik sehingga tidak dapat melarutkan smear layer organik. Selain itu, EDTA juga dapat memberikan efek erosi pada dentin. 7,9 Çalt and Serper (2002) melaporkan bahwa penggunaan EDTA 17% selama 10 menit sebagai bahan irigasi dapat menyebabkan erosi pada peritubular dan intertubular dentin. Untuk mendapatkan hasil yang lebih baik, larutan ini harus dikombinasikan dengan bahan irigasi lain yang mampu melarutkan jaringan organik dan efek antibakteri yang cukup yang berbeda yaitu NaOCl dan EDTA. Silveira et al. (2013) melaporkan bahwa kombinasi NaOCl 2,5% dan EDTA 17% terbukti efektif menyingkirkan smear layer organik dan anorganik pada bagian sepertiga koronal dan sepertiga tengah saluran akar, tetapi tidak efektif pada sepertiga apikal saluran akar. 7,9 Kombinasi kedua bahan ini juga tidak luput dari kekurangan. Walaupun dapat menyingkirkan smear layer, penggunaan kombinasi NaOCl dan EDTA juga dapat menimbulkan efek erosi pada dentin. 1,9,10 Akibat kelemahan yang dimiliki oleh bahan- bahan irigasi tersebut, penggunaan bahan alami sebagai bahan irigasi alternatif saluran akar terus dikembangkan dan diharapkan memiliki khasiat lebih baik dan lebih biokompatibel sehingga dapat digunakan secara klinis. Hal ini sesuai dengan prioritas dan fokus penelitian untuk pembangunan nasional (JAKSTRANAS IPTEK 2015-2019) tentang pengembangan dan penemuan bahan baru dari tanaman tradisional dalam bidang kesehatan. 12
4 Salah satu bahan alami yang dapat dikembangkan sebagai bahan irigasi saluran akar adalah buah lerak (Sapindus rarak DC). Lerak telah digunakan sebagai bahan untuk mencuci batik, mencuci perhiasan dari logam mulia, pembersih wajah, menghilangkan jerawat, obat penyakit kulit terutama penyakit kudis, bahan dasar sampo serta kosmetik. 13 Khasiat farmakologik buah lerak antara lain sebagai antijamur, bakterisid, antiinflamasi dan peluruh dahak. 14 Komponen aktif dari buah lerak berupa saponin, alkaloid, polifenol, dan flavanoid. 16 Kandungan utama buah lerak adalah saponin yang merupakan senyawa aktif permukaan bersifat sebagai surfaktan (menurunkan tegangan permukaan) dan bersifat sebagai deterjen yang dapat melarutkan kotoran sehingga dihubungkan kemungkinan efek buah lerak terhadap smear layer organik dan anorganik. 14 Kemampuan buah lerak dapat melarutkan smear layer organik dihubungkan dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan bahwa ekstrak etanol buah lerak 6,25%-25% dapat melarutkan jaringan pulpa, dimana jaringan pulpa merupakan salah satu komponen organik dari smear layer. 17 Selain itu, ekstrak etanol buah lerak dihubungkan dapat melarutkan smear layer organik dan anorganik berdasarkan penelitian sebelumnya yang melaporkan bahwa ekstrak buah lerak 0,01% yang digunakan sebagai bahan dentin conditioner efektif mampu membersihkan smear layer dan sama efektifnya dengan asam poliakrilat 10%. 18 Penelitian penggunaan buah lerak di bidang kedokteran gigi sebagai alternatif bahan irigasi saluran akar juga telah dilakukan. Buah lerak telah terbukti memiliki efek antibakteri dan antifungal. Ekstrak buah lerak 0,01% memiliki efek antibakteri terhadap Streptococcus mutans 19 dan efek antifungal terhadap Candida albicans. 20 Bahan ini juga memiliki efek antibakteri terhadap Porphyromonas gingivalis 21 dan Enterococcus faecalis 22 dengan nilai KBM (Kadar Bunuh Minimum) 25% serta terhadap bakteri Fusobacterium nucleatum dengan nilai KHM (Kadar Hambat Minimum) 0,25%. 23 Penelitian juga membuktikan bahwa ekstrak etanol lerak memiliki efek analgetik pada konsentrasi 2,5%, 5%, 7,5% 24 dan efek antiinflamasi pada konsentrasi 0,01%. 25
5 Ekstrak etanol lerak pada konsentrasi 6,25%, 12,5% dan 25% memiliki kemampuan melarutkan jaringan pulpa yang lebih baik dibandingkan dengan NaOCl 2,5%. 17 Tegangan permukaan ekstrak etanol lerak 25% lebih rendah dari klorheksidin 2% 26 dan konsentrasi 5-25% memiliki tegangan permukaannya lebih rendah dibandingkan dengan NaOCl 2,5%. 27 Uji toksisitas terhadap buah lerak juga telah dilakukan dan hasilnya diperoleh nilai LC50 ekstrak etanol lerak berada pada konsentrasi 1,25%. 28 Selain itu, penelitian lainnya menyatakan bahwa ekstrak etanol buah lerak 0,01% dapat mencegah kebocoran mikro di apikal saluran akar. 16 Dari penelitian- penelitian sebelumnya, buah lerak dapat digunakan sebagai alternatif bahan irigasi saluran akar karena hampir memenuhi persyaratan bahan irigasi. Namun, hingga saat ini belum ada penelitian mengenai kemampuan ekstrak etanol lerak sebagai bahan irigasi saluran akar dalam menyingkirkan smear layer. Konsentrasi ekstrak etanol lerak yang akan digunakan untuk melihat kemampuannya dalam menyingkirkan smear layer adalah 25%. Pemilihan konsentrasi 25% didasarkan pada tegangan permukaan ekstrak etanol lerak pada konsentrasi tersebut lebih rendah dibandingkan bahan irigasi yang sering digunakan, memiliki kemampuan melarutkan jaringan pulpa dan efek antibakteri yang cukup efektif. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian di atas, adapun permasalahan yang timbul: 1. Apakah ada pengaruh ekstrak etanol buah lerak pada konsentrasi 25% terhadap smear layer jika dipakai sebagai bahan irigasi saluran akar gigi? 2. Apakah ada perbedaan pengaruh bahan irigasi antara ekstrak etanol buah lerak 25% dengan kombinasi sodium hipoklorit 2,5% dan EDTA 17% terhadap smear layer saluran akar gigi? 1.3 Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah: 1. Untuk mengetahui pengaruh ekstrak etanol buah lerak pada konsentrasi 25% terhadap smear layer jika dipakai sebagai bahan irigasi saluran akar gigi.
6 2. Untuk mengetahui perbedaan pengaruh bahan irigasi antara ekstrak etanol buah lerak 25% dengan kombinasi sodium hipoklorit 2,5% dan EDTA 17% terhadap smear layer saluran akar gigi. 1.4 Manfaat Penelitian Dengan mengetahui ekstrak etanol lerak dapat menyingkirkan smear layer, akan diperoleh manfaat, yaitu: 1.4.1 Manfaat Teoritis 1. Sebagai dasar untuk penelitian lebih lanjut tentang pengembangan ekstrak etanol buah lerak sebagai alternatif larutan irigasi saluran akar. 2. Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai studi/ referensi tambahan tentang larutan irigasi dari ekstrak etanol lerak untuk digunakan dalam perawatan saluran akar bagi bidang ilmu kedokteran gigi khususnya endodonti. 1.4.2 Manfaat Praktis 1. Sebagai pendekatan yang dilakukan untuk meningkatkan pengembangan material kedokteran gigi yang berasal dari bahan alami sehingga limbahnya lebih mudah terurai dan bersifat biokompatibel dengan cara kerja yang berbeda dari bahan terdahulu. 2. Sebagai informasi bagi dokter gigi dalam meningkatkan pelayanan kesehatan gigi masyarakat menggunakan bahan alami yang mudah didapat dengan harga terjangkau. 3. Dengan penelitian ini diharapkan masyarakat dapat mengembangkan pembudidayaan tanaman tradisional lerak.