A. DATA DASAR B. PRASARANA

1. Nama sekolah : 2. Jenis satuan pendidikan : 3. Alamat sekolah : LEMBAR OBSERVASI PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT A. DATA DASAR 4. Status sekolah : 1. Negeri 2. Swasta 5. Nama Puskesmas pembina : 6. Nama daerah : 7. Status daerah : 1. Kabupaten 2. Kota 8. Nama Provinsi : B. PRASARANA No Item Yang Dinilai Indikator 1 Ruang Kerja Kepala Sekolah/Madrasah a. Keberadaan 1. Ada 2. Tidak ada (observasi tentang ruang kerja kepala sekolah/madrasah tidak dilanjutkan) b. Ukuran ruangan:... m X m c. Kondisi: Sekali d. Kebersihan: 1. Sangat bersih 3. Kurang bersih e. Ventilasi: 2. Cukup baik 3. Tidak baik 4. kurang 2. Cukup bersih 4. Tidak bersih Catatan: Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor selanjutnya Standar ukuran ruang Kepsek TK: 3x4 m 2 (12 m 2 ) (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013) Baik Sekali : 1. Dinding (tidak lembab) 2. Atap (kuat, tidak bocor) 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin) 4. Penataan (ruang gerak leluasa) 5. Langit-langit (jarak antara langit-langit dan lantai minimal 3m) Baik : Jika memenuhi empat kriteria Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria Kurang: Jika memenuhi dua kriteria Sangat Bersih: 1. tidak ada debu,tidak ada coretan 2. tidak ada sarang laba-laba 3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah) Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas lantai atau pakai AC dan berfungsi Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 5-10% dari luas lantai Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi 1

No Item Yang Dinilai Indikator f. Pencahayaan: 1. Terang 2. Kurang terang g. Kerapihan: 1. Sangat Rapih 3. Kurang Rapih h. Tempat sampah: sekali i Jentik Nyamuk 1. Tidak Ada 2. Ada 2 Ruang Kerja Guru 2. Cukup rapih 4. Tidak Rapih Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku KurangTerang :Tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm 1. Mebel ditata denga baik 2. Peralatan disusun rapi dan pada tempatnya 3. Buku dan berkas tersusun rapih pada tempatnya 4. Gambar, plakat/trophy atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada tempatnya Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi semua kriteria sama sekali. Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka Sedang: ada, kondisi tidak baik Kurang: tempat sampah rusak atau Tidak ada tempat sampah Catatan : periksa vas bunga, dispenser, belakang kulkas, tempat cuci tangan, dll yang menjadi tempat penampungan air. Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik disemua tempat Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat a. Keberadaan 1. Ada 2. Tidak ada (observasi tentang ruang kerja guru tidak dilanjutkan) b. Ukuran ruangan: (catatan jika lebih dari satu ruang maka disebutkan ukuran masing-masing ruang) Ruang pertama Ruang kedua Ruang ketiga c. Kondisi: Sekali d. Kebersihan: 1. Sangat bersi 3. Kurang bersih... m X m... m X m... m X m 4. kurang 2. Cukup bersih 4. Tidak bersih Catatan: Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor selanjutnya Standar ukuran ruang Guru TK: 4x4 m 2 (16 m 2 ) (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013) Baik Sekali : 1. Dinding (tidak lembab) 2. Atap (kuat, tidak bocor) 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin) 4. Penataan (ruang gerak leluasa) 5. Langit-langit (jarak antara langit-langit dan lantai minimal 3m) Baik : Jika memenuhi empat kriteria Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria Kurang: Jika memenuhi dua kriteria Sangat Bersih: 1. tidak ada debu,tidak ada coretan 2. tidak ada sarang laba-laba 3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah) Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria 2

e. Ventilasi: 2. Cukup baik 3. Tidak baik f. Pencahayaan: 1. Terang 2. Kurang terang g. Kerapihan: 1. Sangat Rapih 3. Kurang Rapih h. Tempat sampah: sekali i. Kamar mandi/wc: 1. Sangat bersih 2. Cukup bersih 3. Kurang bersih 4. Tidak bersih i Jentik Nyamuk 1. Tidak Ada 2. Ada 2. Cukup rapih 4. Tidak Rapih Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas lantai atau pakai AC dan berfungsi Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 5-10% dari luas lantai Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku, dengan cahaya alami atau bantuan lampu KurangTerang :Tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm 1. Mebel ditata denga baik 2. Peralatan disusun rapi dan pada tempatnya 3. Buku dan berkas tersusun rapih pada tempatnya 4. Gambar, plakat/trophy atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada tempatnya Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi semua kriteria sama sekali. Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka Sedang: ada, kondisi tidak baik Kurang: tempat sampah rusak atau Tidak ada tempat sampah Sangat bersih: 1. tidak ada lumut dan sarang laba-laba 2. tidak ada jentik 3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 4. Tersedia alat pembersih (sikat WC, sikat lantai, desinfektan) Cukup bersih: Jika memenuhi tiga kriteria Kurang bersih: Jika memenuhi dua kriteria Tidak Bersih: Jika memenuhi satu kriteria Catatan : periksa vas bunga, dispenser, belakang kulkas, tempat cuci tangan, dll yang menjadi tempat penampuangan air. Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik disemua tempat Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat 3

3 Ruang Kelas (yang dinilai adalah kondisi rata-rata ruang kelas) a. Jumlah ruang : Ruang (Catatan: jumlah ruang kelas pada pertanyaan butir b, harus sama dengan jumlah pertanyaan pada butir a) b. Kondisi (Perhatian: jumlah ruang kelas pada pertanyaan nutir b, harus sama dengan jumlah pertanyaan pada butir a) Sekali ruang ruang ruang ruang c. Ukuran Ruang Kelas (belum sepakat) (catatan: jawaban c.1 tentang ukuran rata-rata diisi jika semua ruang kelas mempunyai ukuran relatif sama satu dengan lainnya. Jika yang diisi ukuran rata-rata maka untuk c.2, 3 dan 4 tidak perlu diisi). Perhatian: jumlah ruang kelas pada pertanyaan butir c harus sama dengan jumlah ruang kelas pada pertanyaan butir b dan a. 1. Ukuran rata-rata.. m X.. m 2. Ukuran besar 3. Ukuran besar 4. Ukuran kecil.. m X.. m.ruang.. m X.. m.ruang.. m X.. m.ruang d. Jumlah siswa per kelas (catatan: jawaban c.1 tentang ukuran rata-rata diisi jika semua ruang kelas mempunyai ukuran relatif sama satu dengan lainnya. Jika yang diisi ukuran rata-rata maka untuk c.2, 3 dan 4 tidak perlu diisi). 1) Jumlah rata-rata Siswa per kelas 2) Jumlah kelas besar 3) Jumlah kelas sedang 4) Jumlah kelas kecil Siswa per kelas Siswa per kelas Siswa per kelas e. Jarak bangku tempat duduk siswa dengan papan tulis. (Catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua ruang kelas mempu-nyai jarak relatif sama satu dengan lainnya. Jika yang diisi lajur rata-rata jarak maka untuk lajur menanyakan jarak terjauh dan terdepan tidak perlu diisi. Untuk jarak diisi dengan perkiraan yang sesungguhnya, misalnya 1,60 m). Baik Sekali : 1. Dinding (tidak lembab) 2. Atap (kuat, tidak bocor) 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin) 4. Penataan (ruang gerak leluasa) 5. Langit-langit (jarak antara langit-langit dan lantai minimal 3m) Baik : Jika memenuhi empat kriteria Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria Kurang: Jika memenuhi dua kriteria Keterangan: Standar ukuran ruang kelas TK: 8x8 m 2 (64 m 2 ) Kepadatan ruang kelas (luas per anak) minimal 3 m 2 (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013) Per kelas TK maksimal 20 siswa (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013) Keterangan: Persyaratan kesehatan (kepmenkes Nomor 1429 Tahun 2006): 1. Jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan minimal 2,3 m 2. Jarak papan tulis dengan meja siswa paling belakang maksimal 9 m 1) Jarak rata-rata dari bangku paling depan 1) Jarak rata-rata dari bangku paling belakang 2) Jarak terjauh dari bangku paling depan 3) Jarak terjauh dari bangku paling belakang 4) Jarak terdekat dari bangku paling depan 5) Jarak terdepat dari bangku paling belakang. m. m. m. m. m. m Catatan : - Jika model pembelajaran berkelompok, persyaratan diatas tetap berlaku 4

f. Kondisi: Sekali g. Kebersihan: 1. Sangat bersi 3. Kurang bersih 4. kurang 2. Cukup bersih 4. Tidak bersih Baik Sekali : 1. Dinding (tidak lembab) 2. Atap (kuat, tidak bocor) 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin) 4. Penataan (ruang gerak leluasa) 5. Langit-langit (jarak antara langit-langit dan lantai minimal 3m) Baik : Jika memenuhi empat kriteria Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria Kurang: Jika memenuhi dua kriteria Sangat Bersih: 1. tidak ada debu,tidak ada coretan 2. tidak ada sarang laba-laba 3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah) Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria h. Ventilasi: 2. Cukup baik 3. Tidak baik Baik: Jika luas ventilasi > 20 % dari luas lantai atau pakai AC dan berfungsi Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi i. Pencahayaan: 1. Terang 2. Kurang terang j. Kerapihan: 1. Sangat Rapih 3. Kurang Rapih k. Tempat sampah: sekali 2. Cukup rapih 4. Tidak Rapih Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku KurangTerang :Tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm Lingkari untuk masing-masing dibawah ini sesuai kondisi 1. Mebel ditata denga baik 2. Peralatan disusun rapi dan pada tempatnya 3. Buku dan berkas tersusun rapih pada tempatnya 4. Gambar, plakat/trophy atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada tempatnya Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi semua kriteria sama sekali. Baik sekali: tertutup disetiap kelas Baik: jika lebih banyak yang tertutup Sedang: jika lebih banyak yang terbuka Kurang: seluruhnya terbuka l. Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas Sekali Baik Sekali: jika rasio tempat sampah dengan jumlah kelas 1:1 Baik: jika rasio tempat sampah dengan jumlah kelas 1:2 Sedang: jika rasio tempat sampah dengan jumlah kelas 1:3 Kurang: jika rasio tempat sampah dengan jumlah kelas 1: 4 5

Jentik Nyamuk 1. Tidak Ada 2. Ada 4. Ruang UKS a. Keberadaan 1. Ada 2. Tidak ada (observasi tentang ruang ruang UKS tidak dilanjutkan) b. Posisi 1. Satu tempat tersendiri 2. Jadi satu dengan ruang lain c. Ukuran ruangan:... m X m d. Kebersihan: 1. Sangat bersih 3. Kurang bersih 2. Cukup bersih e. Ventilasi: 2. Cukup baik 3. Tidak baik f. Pencahayaan: 1. Terang 2. Kurang terang g. Kerapihan: 1. Sangat Rapih 3. Kurang Rapih h. Tempat sampah: i j sekali Jentik Nyamuk 1. Tidak Ada 2. Ada Sarana UKS a. Kelengkapan 1. Sangat lengkap 2. Cukup lengkap 3. Kurang lengkap 4. Tidak lengkap 4. Tidak bersih 2. Cukup rapih 4. Tidak Rapih Catatan : periksa vas bunga, tempat cuci tangan, dll. Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik disemua tempat Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat Catatan: Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor selanjutnya Sangat Bersih: 1. tidak ada debu,tidak ada coretan 2. tidak ada sarang laba-laba 3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah) Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas lantai atau pakai AC dan berfungsi Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 5-10% dari luas lantai Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku KurangTerang :Tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm 1. Mebel ditata denga baik 2. Peralatan disusun rapi dan pada tempatnya 3. Buku dan berkas tersusun rapih pada tempatnya 4. Gambar, plakat/trophy atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada tempatnya Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi semua kriteria sama sekali. Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka Sedang: ada, kondisi tidak baik Kurang: tempat sampah rusak atau Tidak ada tempat sampah Catatan : periksa vas bunga, tempat cuci tangan, dispenser, belakang kulkas, dll yg dapat menampung air Lingkari untuk masing-masing dibawah ini sesuai kondisi Sangat lengkap: 1. Struktur organisasi UKS 2. Tempat tidur 3. Alat ukur berat badan 4. Alat ukur tinggi badan 5. Termometer 6. Model rahang dan sikat gigi 6

b. Ketersediaan obat 1. Sangat lengkap 2. Cukup lengkap 3. Kurang lengkap 4. Tidak lengkap 5. Kamar mandi/wc a. Keberadaan 1. Ada. Ruang WC 2. Tidak ada (observasi tentang ruang WC tidak dilanjutkan) b. Ukuran (catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua ruang kelas mempunyai ukuran relatif sama satu dengan lainnya. Jika yang diisi lajur rata-rata ukuran maka untuk lajur menanyakan ukuran besar, sedang dan kecil tidak perlu diisi). 1. Ukuran rata-rata 2. Ukuran besar 3. Ukuran besar 4. Ukuran kecil.. m X.. m.. m X.. m.ruang.. m X.. m.ruang.. m X.. m.ruang 7. kartu E 8. Lemari 9. Senter 10. Air minum, gelas, dan sendok Cukup lengkap: Jika memenuhi delapan kriteria Kurang lengkap: Jika memenuhi enam kriteria Tidak lengkap: Jika memenuhi empat kriteria atau kurang Lingkari untuk masing-masing dibawah ini sesuai kondisi Sangat lengkap: 1. Obat luka 2. Oralit 3. Obat gosok 4. Kain kasa steril 5. Kapas 6. Alcohol 7. Plester kecil untuk luka 8. Plester 9. Verban 10. Gunting 11. Obat penghilang rasa sakit (penurun panas) Cukup lengkap: Jika memenuhi sembilan kriteria Kurang lengkap: Jika memenuhi tujuh kriteria Tidak lengkap: Jika memenuhi lima kriteria atau kurang Catatan: Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor selanjutnya Rasio WC terhadap jumlah siswa adalah jumlah WC berbanding dengan jumlah siswa pada jam belajar saat itu. (sekolah yang mempunyai 2 shift waktu belajar) Standar ukuran kmr mandi/wc TK: 2x2 m 2 (4 m 2 ) (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013) c. Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap siswa laki-laki Sangat baik: 1:40 Baik: 1:50 1. Sangat baik 3. Cukup baik 4. Tidak baik Cukup baik: 1:60 Tidak Baik: 1: 70 d. Proporsi jumlah WC terhadap siswa perempuan termasuk WC guru 1. Sangat baik 3. Cukup baik 4. Tidak baik Ket. Jika tidak dipisah, gunakan proporsi wc/jamban terhadap peserta didik perempuan. Misal: jumlah siswa laki-laki 100, siswa perempuan 200, WC 10, maka perbandingan WC dengan peserta didik adalah 10:300 = 1:30 Sangat baik: 1:25 Baik: 1:30 Cukup baik: 1:40 Tidak Baik: 1: 50 7

e. Saluran/tempat penampungan tinja 2. Tidak baik f. Kondisi: sekali (Jumlah.. Kamar mandi/wc) (Jumlah.. Kamar mandi/wc) (Jumlah.. Kamar mandi/wc) 4. kurang (Jumlah.. Kamar mandi/wc) g. Kebersihan Kamar mandi/wc : 1. Sangat bersih (Jumlah.. Kamar mandi/wc) 2. Cukup bersih (Jumlah.. Kamar mandi/wc) 3. Kurang bersih (Jumlah.. Kamar mandi/wc) 4. Tidak bersih (Jumlah.. Kamar mandi/wc) h. Ventilasi: (Jumlah.. Kamar mandi/wc) 2. Cukup baik (Jumlah.. Kamar mandi/wc) 3. Tidak baik (Jumlah.. Kamar mandi/wc) i. Pencahayaan: 1. Terang (Jumlah.. Kamar mandi/wc) 2. Kurang terang (Jumlah.. Kamar mandi/wc) j. Kerapihan: 1. Sangat Rapih (Jumlah.. Kamar mandi/wc) 2. Cukup rapih (Jumlah.. Kamar mandi/wc) 3. Kurang Rapih (Jumlah.. Kamar mandi/wc) 4. Tidak Rapih (Jumlah.. Kamar mandi/wc) k Tempat sampah: sekali (Jumlah.. Kamar mandi/wc) (Jumlah.. Kamar mandi/wc) 3. Kurang (Jumlah.. Kamar mandi/wc) 4. Tidak ada (Jumlah.. Kamar mandi/wc) Baik: bila semua saluran WC yang ada dialirkan ke septik tank Tidak baik: bila sebagian saluran WC yang ada tidak dialirkan ke septik tank Lingkari untuk masing-masing dibawah ini sesuai kondisi Baik Sekali : 1. Dinding (tidak lembab) 2. Atap (kuat, tidak bocor) 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin) 4. Penataan (ruang gerak leluasa) 5. Langit-langit (jarak antara langit-langit dan lantai minimal 3m) Baik : Jika memenuhi empat kriteria Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria Kurang: Jika memenuhi dua kriteria Sangat Bersih: 1. tidak ada debu,tidak ada coretan 2. tidak ada sarang laba-laba 3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah) Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria Baik: Jika luas ventilasi > 30% dari luas lantai atau pakai AC dan berfungsi Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 30% dari luas lantai Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku KurangTerang :Tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm 1. kloset bersih dan terawat 2. westafel bersih dan terawatt 3. keran air berfungsi 4. alat pembersih tersusun rapih 5. saluran air kotor tertutup 6. tempat wudhu dipisah Cukup rapih: jika memenuhi 5 kriteria Kurang rapih: jika memenuhi 4 kriteria Tidak rapih: jika memenuhi 3 kriteria atau tidak memenuhi semua kriteria sama sekali. Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka Kurang: ada, kondisi tidak baik, rusak Tidak ada: Tidak ada tempat sampah 8

l Jentik Nyamuk 1. Tidak Ada 2. Ada Catatan : periksa bak mandi, ember, air WC, dll yang menjadi tempat penampungan/tertampungnya air. Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik disemua tempat Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat 6 Tempat penampungan sampah sementara a. Keberadaan 1. Ada. Tempat Penampungan Sementara/TPS 2. Tidak ada (observasi tentang tempat sampah tidak dilanjutkan) b. Kondisi: Sekali 3. Rusak c. Kebersihan: 1. Bersih sekali 2. Bersih 3. Kotor 4. Kotor Sekali d. Kerapihan: e 1. Sangat rapih 2. Cukup Rapi 3. Kurang Rapi 4. Tidak Rapii Jentik Nyamuk 1. Tidak Ada 2. Ada 7 Tempat Cuci Tangan a. Jumlah 1. Ada. unit 4. Rusak Berat 2. Tidak ada (observasi tentang tempat cuci tangan tidak dilanjutkan) Catatan: Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor selanjutnya Baik sekali: 1. Dibuat dari batu bata/drum 2. Tertutup Baik: dibuat dari batu bat/drum tetapi terbuka Rusak: dibuat dari batu bata/drum dan rusak atau seadanya Rusak berat: rusak berat dan tidak berfungsi Besih sekali: diangkat langsung setiap hari Bersih: diangkat ketempat pembuangan sampah akhir di luar sekolah/madrasah setiap 2 hari Kotor: diangkat ketempat pembuangan sampah akhir di luar sekolah/madrasah setiap 3 hari Kotor sekali: diangkat ke tempat pembuangan sampah akhir di luar sekolah/madrasah >3 hari atau tidak teratur 1. Sampah organik dan non organik dipisah dan dibuat label 2. Sampah dipisah dan dibawa ke tempat pembuatan kompos Cukup rapih: Sampah organik dan non organik dipisah dan tidak ada label Kurang rapih: Sampah organik dan non organik tidak dipisah Tidak rapih: Sampah organik dan non organik tidak dipisah dan berantakan Catatan : periksa kaleng/botol/gelas/plastic bekas, ban, dll yang dapat menjadi tempat tertampungnya air hujan. Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik disemua tempat Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat Catatan: Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor selanjutnya 9

b. Posisi 1. Terkumpul di satu tempat 2. Tersebar di beberapa... tempat. tempat c. Rasio tempat cuci tangan Baik Sekali: Jika rasio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas 1:1 Sekali Baik: Jika rasio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas 1:2 Sedang: Jka rasio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas 1:3 Kurang: Jika rasio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas 1:4 d Penggunaan air pada tempat cuci tangan Baik Sekali: dengan air mengalir (menggunakan sekali gayung atau kran) Baik: bervariasi, denga air mengalir dan tidak mengalir (lebih banyak menggunakan air mengalir) Sedang: bervariasi, denga air mengalir dan tidak mengalir (lebih banyak menggunakan air tidak mengalir) Kurang: tidak dengan air mengalir (tidak ada gayung, menggunakan satu wadah untuk bersama) e. Sabun (tidak harus sabun cair) pada tempat cuci tangan Baik sekali: ada sabun di semua tempat cuci tangan sekali Baik: ada sabun 50% dari jumlah tempat cuci tangan Sedang: ada sabun < 50% dari tempat cuci tangan Kurang: tidak ada sabun di semua tempat cuci tangan f. Ketersediaan Air Sangat memadai: mencukupi seluruh keperluan 1. Sangat memadai 2. Cukup memadai sekolah/madrasah Cukup memadai: hanya mencukupi sebagian besar 3. Kurang memadai 4. Tidak memadai keperluan sekolah/madrasah Kurang memadai: hanya mencukupi sebagian kecil keperluan sekolah/madrasah Tidak memadai: sering tidak ada air, digilir/pompa rusak atau menggunakan air hujan. g. Kebersihantempat cuci tangan Sangat bersih: Tempat selalu dibersihkan setiap hari 1. Sangat bersih tidak ada lumut/kotoran, air tdk menggenang di wastafel, saluran air tidak bocor, lantai tidak becek 2. Cukup bersih Cukup bersih: Memenuhi tidak ada lumut/kotoran, air 3. Tidak bersih tdk menggenang di wastafel, lantai tidak becek Tidak bersih: Tempat dibersihkan lebih dari tiga kali seminggu ada lumut/kotoran, air menggenang di wastafel, saluran air bocor, lantai becek h. Saluran pembungan air limbah Baik sekali: bila dialirkan ke sumur resapan yang tertutup sekali Baik: dialirkan ke saluran parit umum Sedang: dialirkan ke kolam di lingkungan sekolah atau di luar lingkungan sekolah Kurang: dialirkan dengan saluran air ke sungai/badan air i. Jarak penampungan air limbah dengan sumber air bersih Baik: bila 10 m/pam Tidak baik: <10 m 2. Tidak baik j. Kualitas Air Secara Fisik 3. Tidak Baik : Baik: 1. air tidak berwarna 2. air tidak berbau 3. air tidak berasa Tidak baik: bila salah satu syarat atau lebih tidak terpenuhi 10

C. SARANA No Item Yang Dinilai Indikator 1. Buku teks pengayaan tentang kesehatan a. Ketersediaan Sebutkan. Eksemplar b. Kerapihan penempatan 1. Sangat rapih 2. Cukup rapih 3. Kurang rapih 4. Tidak rapih 1. Buku tersusun dengan rapi di rak 2. Buku dibuat kode dan label 3. Buku disusun perjenis dan kelompok 4. Ada register buku Cukup rapih:jika memenuhi tiga kriteria Kurang rapih: Jika memenuhi dua kriteria Tidak rapih: jika memenuhi satu kriteria Alat permainan : Ketersediaan alat permainan : 1. Tidak ada 2. Ada di kelas saja atau diluar kelas saja 3. Ada di kelas dan di luar kelas Jenis Alat Permainan Edukatif (APE) di dalam kelas : 1. Sangat lengkap 2. Cukup lengkap 3. Kurang lengkap 4. Tidak lengkap APE: untuk menstimulasi kemampuan motorik halus, motorik kasar, bicara/bahasa, sosialisasi/kemandirian Sangat lengkap: Jika terdapat lebih dari 5 jenis permainan edukatif Cukup lengkap: Jika terdapat 4 jenis permainan edukatif Kurang lengkap: Jika terdapat 4 jenis permainan edukatif Tidak lengkap: Jika terdapat kurang dari 4 jenis permainan edukatif Keamanan alat permainan didalam kelas : 1. Aman 2. Tidak aman Luas lahan TK 1. memenuhi syarat 2. tidak memenuhi syarat Aman: semua kriteria dibawah ini terpenuhi Tidak tajam tidak runcing, tidak mudah patah tidak mudah pecah tidak berkarat tidak terbuat dari bahan yg berbahaya Tidak aman: Jika salah satu syarat atau lebih, tidak dipenuhi Luas lahan TK minimal 300 m 2 (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013) Memenuhi syarat : Apabila luas lahan 300 m2 Tidak memenuhi syarat : Apabila luas lahan < 300 m2 11

No Item Yang Dinilai Indikator Luas halaman bermain diluar kelas (berolahraga/upacara): 1. Sangat luas 2. Cukup luas 3. Kurang luas 4. Tidak luas Luas halaman bermain: Sangat luas : Jika lebih dari 40% luas lahan sekolah Cukup luas : Jika 30-40% luas lahan sekolah Kurang luas : Jika 20-29% luas lahan sekolah Tidak luas : Jika kurang dari 20% luas lahan sekolah Ketersediaan sarana bermain diluar kelas: 1. Sangat lengkap 2. Cukup lengkap 3. Kurang lengkap 4. Tidak lengkap Keamanan halaman bermain diluar kelas : 1. Aman 2. Tidak aman Penerapan kawasan tanpa asap rokok 2. Tidak baik Sangat lengkap: Jika terdapat sarana untuk: 1. lari 2. Lompat 3. Berayun 4. Memanjat 5. Meniti 6. lempar/tolak Cukup lengkap: Jika terdapat 5 sarana Kurang lengkap: Jika terdapat 4 sarana Tidak lengkap: Jika terdapat 3 sarana Aman: Tanah ditanami rumput dilapisi bahan yang lunak Tidak aman: Jika salah satu syarat atau lebih tidak dipenuhi Baik : Ada SK Himbauan Ada Papan tulisan kawasaan tanpa rokok Tidak ditemui puntung rokok Tidak baik : Jika salah satu syarat atau lebih tidak dipenuhi Untuk SD, SMP dan SMA juga Terima Kasih 12