GUBERNUR SUMATERA UTARA

GUBERNUR SUMATERA UTARA P E N G U M U M A N Nomor : 800/17787/BKD/II/2013800/18665/BKD/II/2010 TENTANG PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH PELAMAR UMUM DAN PELATIH OLAHRAGA DARI ATLET BERPRESTASI PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA FORMASI TAHUN 2013 I. DASAR Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI Nomor R/131.F/M.PAN-RB/08/2013 tanggal 28 Agustus 2013 tentang Persetujuan Rincian Formasi CPNS Daerah untuk Pelamar Umum Tahun 2013. II. KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DIBUTUHKAN NO FORMASI JABATAN KODE FORMASI JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN KODE PENDI DIKAN JUMLAH FORMASI PENEMPATAN 1 2 3 4 5 6 7 TENAGA GURU 16 1 Guru SLB Tuna Rungu Wicara 2018388 S1 PLB 5191234 4 Dinas Pendidikan : ( 2 ) SLB Negeri Padang Lawas Utara ( 2 ) SLB Negeri Batang Angkola Timur 2 Guru SLB Tuna Netra 2018389 S1 PLB 5191234 4 Dinas Pendidikan : ( 2 ) SLB Negeri Padang Lawas Utara ( 2 ) SLB Negeri Batang Angkola Timur 3 Guru SLB Tuna Grahita 2018390 S1 PLB 5191234 4 Dinas Pendidikan : ( 2 ) SLB Negeri Padang Lawas Utara ( 2 ) SLB Negeri Batang Angkola Timur 4 Guru SLB Tuna Daksa 2018391 S1 PLB 5191234 4 Dinas Pendidikan : ( 2 ) SLB Negeri Padang Lawas Utara ( 2 ) SLB Negeri Batang Angkola Timur TENAGA KESEHATAN 165 1 Dokter Spesialis 3004004 Spesialis Ilmu Kesehatan Mata 5191309 3 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu 3004004 Spesialis Ilmu Pulmonologi & Ilmu 5191310 3 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu Kedokteran Respirasi 3004004 Spesialis Ilmu Kesehatan THT-KL 5191311 3 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu 3004004 Spesialis Ilmu Bedah 5191312 2 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu 3004004 Spesialis Bedah Orthopedi 6104176 3 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu 3004004 Spesialis Bedah Urologi 7199320 3 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu 3004004 Spesialis Bedah Syaraf 5191255 3 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu 3004004 Spesialis Bedah Anak 5191313 3 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu 3004004 Spesialis Bedah Gigi Mulut 5191314 3 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu 3004004 Spesialis Bedah Plastik 5191253 3 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu 3004004 Spesialis Ilmu Kebidanan dan 5191315 3 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu Penyakit Kandungan 3004004 Spesialis Ilmu Kesehatan Anak 5191316 4 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu 3004004 Spesialis Radiologi 5191258 3 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu 3004004 Spesialis Ilmu Penyakit Jantung 5191317 3 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu 3004004 Spesialis Ilmu Kedokteran Forensik 5191318 2 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu 3004004 Spesialis...

-2-1 2 3 4 5 6 7 3004004 Spesialis Patologi Anatomi 5191319 1 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu 3004004 Spesialis Ilmu Penyakit Dalam 5191263 4 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu 3004004 Spesialis Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin 5191320 3 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu 3004004 Spesialis Ilmu Penyakit Syaraf 5191321 8 ( 3 ) Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu ( 5 ) RS Jiwa Daerah 3004004 Spesialis Kedokteran Jiwa 6104091 5 RS Jiwa Daerah 2 Dokter Umum 3004004 Dokter Umum 5191065 20 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu 3 Perawat 3012004 D.III Keperawatan 4411050 55 (30) Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu (10) RS Jiwa Daerah (15) Dinas Kesejahteraan & Sosial 4 Nutrisionis 3009003 D.III Gizi 4411101 14 ( 7 ) Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu ( 7 ) Dinas Kesejahteraan dan Sosial 5 Fisioterapis 3007003 D.III Fisioterapi 4609080 5 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu 6 Radiografer 3016001 D.III Rontgen (ATRO) 4411111 6 Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu TENAGA TEKNIS 148 1 Penyuluh Pertanian 4132005 S1 Pertanian : (Agroekoteknologi) 2 Pengelola penyelenggaraan pengelolaan Tanaman Pangan 4196838 S1 Pertanian : (Agroekoteknologi) 3 Pengawas Benih Tanaman 4087004 S1 Pertanian : (Agroekoteknologi) 5190123 35 ( 5 ) Badan Koordinasi P3 & Kehutanan 5190123 ( 5 ) Badan Ketahanan Pangan 5190123 (25) Dinas Pertanian 4 Penyuluh Peternakan 4132006 S1 Peternakan 5106400 13 ( 5 ) Badan Koordinasi P3 & Kehutanan 5 Pengevaluasi penyelenggaraan pengelolaan peternakan 4196839 S1 Peternakan 5106400 ( 8 ) Dinas Peternakan & Kesehatan Hewan 6 Penyuluh Perikanan 4132007 S1 Perikanan : (Teknologi Hasil Perikanan) 7 Pengawas Perikanan 4087035 S1 Perikanan : (Teknologi Hasil Perikanan) 5106536 13 ( 5 ) Badan Koordinasi P3 & Kehutanan 5106536 ( 8 ) Dinas Kelautan & Perikanan 8 Penyuluh Kehutanan 4132002 S1 Kehutanan 5106300 12 ( 5 ) Badan Koordinasi P3 & Kehutanan 9 Pengawas Ekosistem Hutan 4196840 S1 Kehutanan 5106300 ( 7 ) Dinas Kehutanan 10 Penata Ruang 4066266 S1 Teknik Arsitektur 5190015 3 Dinas Penataan Ruang & Permukiman 11 Pengawas Lingkungan Hidup 4194373 S1 Teknik Lingkungan 5109785 8 Badan Lingkungan Hidup 12 Pengawas Teknik Jalan dan Jembatan 4087185 S1 Teknik Sipil 5109100 30 (15) Dinas Bina Marga 13 Pengawas Teknik Pengairan 4087176 S1 Teknik Sipil 5109100 (15) Dinas Pengelolaan Sumber Daya Air 14 Penera 4073001 S1 Teknik Industri 5109791 8 Dinas Perindustrian & Perdagangan : ( 2 ) UPT Metrologi Medan ( 2 ) UPT Metrologi Pematang Siantar ( 2 ) UPT Metrologi Sibolga ( 2 ) UPT Metrologi Rantau Prapat 4073001 S1 Teknik Elektro 5191063 8 Dinas Perindustrian & Perdagangan : ( 2 ) UPT Metrologi Medan ( 2 ) UPT Metrologi Pematang Siantar ( 2 ) UPT Metrologi Sibolga ( 2 ) UPT Metrologi Rantau Prapat 15 Penguji Mutu Barang 4106007 S1 Teknik Kimia 5107216 8 Dinas Perindustrian & Perdagangan : PELATIH OLAHRAGA DARI ATLET BERPRESTASI ( 8 ) UPT Balai Penguji Mutu Barang Medan 1 Pelatih Olahraga Drumband 4196674 Minimal SLTA/Sederajat 2 Dinas Pemuda & Olahraga 2 Pelatih Olahraga Wushu ditambah Atlet berprestasi : 4196675 2 Dinas Pemuda & Olahraga - Nasional (Emas dalam PON) 3 Pelatih Olahraga Polo Air 4196676 1 Dinas Pemuda & Olahraga - Regional (minimal Perak 4 Pelatih Olahraga Karate 4196677 1 dalam SEA GAMES) Dinas Pemuda & Olahraga 5 Pelatih Olahraga Hockey 4196678 - Internasional (minimal 1 Dinas Pemuda & Olahraga 6 Pelatih Olahraga Taekwondo 4196679 Perunggu dalam Olimpiade) 1 Dinas Pemuda & Olahraga 7 Pelatih Olahraga Pencak Silat 4196680 1 Dinas Pemuda & Olahraga 8 Pelatih Olahraga Tinju 4196681 1 Dinas Pemuda & Olahraga III. PERSYARATAN A. PELAMAR UMUM (TENAGA GURU, TENAGA KESEHATAN DAN TENAGA TEKNIS) : 1. Warga Negara Indonesia; 2. Usia serendah-rendahnya 18 tahun dan setinggi-tingginya 35 tahun pada tanggal 1 Januari 2014; 3. Pendidikan...

3. Pendidikan D-III, S1 dan S2 dari Perguruan Tinggi Negeri atau PTS yang memiliki izin; -3-4. Tanggal penetapan ijazah harus sebelum tanggal lamaran, sedangkan surat keterangan atau pernyataan lulus tidak dapat digunakan untuk melamar; 5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana kejahatan; 6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta; 7. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri atau Pegawai Negeri; 8. Berkelakuan baik, yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK); 9. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter; 10. Bebas dari Narkoba, yang dibuktikan dengan Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang; 11. Bersedia menunaikan baktinya minimal selama 5 (lima) tahun terhitung sejak diangkat menjadi CPNSD; 12. Bersedia mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara, apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi CPNS atau sebelum masa bakti minimalnya berakhir. B. PELAMAR PELATIH OLAHRAGA DARI ATLET BERPRESTASI : 1. Warga Negara Indonesia; 2. Berusia sekurang-kurangnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 1 Januari 2014; 3. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan; 4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta; 5. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri atau Pegawai Negeri; 6. Berkelakuan baik, yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK); 7. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter; 8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia; 9. Bebas dari Narkoba, yang dibuktikan dengan Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang; 10. Memiliki prestasi nyata dengan medali baik di tingkat nasional maupun internasional, pada : a) Asian Games atau Olimpiade/Para Olimpic, minimal Juara III/Medali Perunggu; b) Pekan Olahraga SEA Games/Para Games, minimal Juara II/Medali Perak; c) Pekan Olahraga Nasional (PON), sebagai Juara I/Medali Emas; yang dibuktikan dengan piagam/sertifikat atas prestasinya yang dikeluarkan oleh lembaga/induk organisasi olahraga yang berwenang; 11. Even kejuaraan/kegiatan keolahragaan di luar tersebut pada angka 10 tidak termasuk dalam ketentuan peraturan ini; 12. Memiliki pendidikan formal minimal SLTA atau yang sederajat, yang dibuktikan dengan Surat Tanda Tamat Belajar dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 13. Bersedia menjadi Pelatih Olahraga sesuai dengan kompetensi keolahragaan yang dipersyaratkan, dibuktikan dengan surat pernyataan dari yang bersangkutan. IV. JADWAL PELAKSANAAN 1. - Pendaftaran dimulai dari tanggal 23 September s/d 4 Oktober 2013; - Pelaksanaan Ujian Hari Minggu tanggal 3 Nopember 2013 (Pukul 09. 00 WIB); 2. Lokasi ujian akan diberitahukan melalui Mass Media, Kantor Pos dan situs Pemprovsu (www.sumutprov.go.id); 3. Peserta...

3. Peserta Ujian wajib melihat Lokasi/Ruang Ujian 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan ujian; -4-4. Kelengkapan yang harus dibawa saat pelaksanaan ujian : Nomor ujian, Pensil 2B dan alat kelengkapan ujian lainnya. V. PENDAFTARAN DAN PENYAMPAIAN BERKAS LAMARAN 1. Berkas lamaran sudah dapat diterima di Kantor Pos Senin tanggal 23 September 2013 dan selambatlambatnya Jum at tanggal 4 Oktober 2013 (stempel pos) ditujukan kepada : PANITIA PENGADAAN CPNSD PEMPROVSU TAHUN 2013 JLN. SERBAGUNA NO.10 HELVETIA MEDAN disampaikan langsung ke Kantor Pos terdekat dari alamat Pelamar dengan menggunakan kiriman Perlakuan Khusus untuk Pelamar yang berdomisili di Provinsi Sumatera Utara sedangkan di luar Provinsi Sumatera Utara menggunakan kiriman Pos Express; 2. Panitia hanya menerima berkas lamaran yang disampaikan melalui Kantor Pos dan tidak melayani pendaftaran langsung; 3. Kelengkapan dan susunan berkas lamaran : a. Surat lamaran ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam dan bermaterai Rp.6.000,- yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Utara (contoh surat permohonan seleksi terlampir); b. Pas photo hitam putih ukuran 3x4 cm menggunakan pakaian rapi dan sopan sebanyak 6 (enam) lembar dan mencantumkan nama dibelakangnya; c. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai dasar melamar, dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang; d. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 (satu) lembar; e. Surat Pernyataan bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan Panitia sebesar Rp.15.000.000,- (lima belas juta rupiah) di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,- apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi. 4. Pada amplop lamaran dicantumkan nama formasi jabatan, kode formasi jabatan, kualifikasi pendidikan dan kode pendidikan yang dilamar (kecuali Atlet berprestasi tidak mencantumkan kode pendidikan) serta alamat yang jelas dan lengkap sesuai KTP; 5. Berkas lamaran yang memenuhi persyaratan akan diterbitkan nomor ujian dan dikirim melalui Kantor Pos ke alamat Pelamar yang tertera pada amplop lamaran atas biaya Panitia; 6. Berkas lamaran yang tidak lengkap atau tidak memenuhi persyaratan dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi dan tidak dikembalikan (Panitia tidak menerima susulan kelengkapan berkas); VI. PERSYARATAN PENGANGKATAN CPNSD (SETELAH LULUS SELEKSI) Pelamar yang telah dinyatakan lulus seleksi ujian, wajib melengkapi administrasi sebagai berikut : 1. Surat Permohonan ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam dan bermaterai Rp.6.000,- yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Utara (contoh surat permohonan pengangkatan CPNS terlampir); 2. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang; 3. Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Keputusan Kepala BKN No. 11 Tahun 2002 dengan ketentuan : - Ditulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf kapital/balok, tinta hitam dan ditandatangani; - Ditempel Pas photo hitam putih ukuran 3x4 cm disudut kanan atas; - Pada kolom pendidikan, nomor ijazah dan tahun lulus tiap-tiap jenjang pendidikan mulai dari SD harus ditulis secara lengkap; 4. Surat Pernyataan sesuai dengan Keputusan Kepala BKN No. 11 Tahun 2002 yang berisi tentang : - Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; - Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta; - Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; - Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; - Tidak menjadi anggota dan atau Pengurus Partai Politik; 5. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai CPNS dan tidak pindah tugas dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara selama 5 (lima) tahun; 6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan Pihak Berwajib/Polri; 7. Surat...

7. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah; -5-8. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Pemerintah dan ditandatangani Pejabat yang berwenang; 9. Surat Keterangan yang menyatakan keabsahan Ijazah asal Perguruan Tinggi yang digunakan dasar melamar; 10. Atlet berprestasi : - Foto copy sah piagam/sertifikat penerima Medali Perunggu/Juara III pada ASEAN GAMES atau OLIMPIADE/PARA OLYMPIC; - Foto copy sah piagam/sertifikat penerima Medali Perak/Juara II pada Pekan Olahraga SEA GAMES/PARA GAMES; - Foto copy sah piagam/sertifikat penerima Medali Emas/Juara I pada Pekan Olahraga Nasional (PON); - Surat pernyataan bersedia menjadi Pelatih Olahraga sesuai dengan kompetensi keolahragaan yang dipersyaratkan; 11. Pas photo hitam putih 3 x 4 cm sebanyak 10 lembar. untuk butir (1) sampai (10) masing-masing rangkap 2 (dua). VII. KETENTUAN LAIN 1. Panitia tidak memungut biaya apapun dari peserta; 2. Pemerintah Provinsi Sumatera Utara tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran dalam bentuk apapun oleh oknum-oknum yang mengatasnamakan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara atau Panitia, kepada pelamar diharapkan tidak melayani tawaran-tawaran untuk mempermudah penerimaan sebagai CPNS Daerah; 3. Berkas lamaran yang diterima Panitia tidak akan dikembalikan (sepenuhnya menjadi hak panitia) dan pelamar yang diketahui mengajukan lamaran di luar Formasi Pemerintah Provinsi Sumatera Utara atau Pelamar yang menyampaikan berkas lamaran lebih dari 1 (satu) kali akan dibatalkan keikutsertaannya mengikuti seleksi pada Pemerintah Provinsi Sumatera Utara; 4. Pelamar yang telah dinyatakan lulus namun mengundurkan diri, diwajibkan mengganti biaya yang telah dikeluarkan Panitia sebesar Rp.15.000.000,- (lima belas juta rupiah) yang akan disetorkan langsung ke Kas Daerah dan tidak akan diterima sebagai CPNS Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera Utara pada pengadaan pegawai baru tahun-tahun berikutnya; 5. Keputusan hasil seleksi dan penempatan CPNS Daerah oleh Panitia tidak dapat diganggu gugat.

CONTOH SURAT PERMOHONAN SELEKSI CPNS PELAMAR UMUM, 2013 Kepada Yth Perihal : Permohonan mengikuti seleksi CPNS Gubernur Sumatera Utara Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2013. di- M e d a n Dengan hormat, Berkenaan dengan pengumuman Bapak Nomor..... tanggal... 2013 perihal Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pelamar Umum dan Pelatih Olahraga dari Atlet berprestasi Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Formasi Tahun 2013, saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Tempat/Tanggal Lahir : Pendidikan/Jurusan : Kode Pendidikan : Formasi Jabatan yang dilamar : Kode Formasi Jabatan : Alamat lengkap : dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat menerima saya untuk mengikuti seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara sebagai Tenaga Guru..., Tenaga Kesehatan..., Tenaga Teknis...*). Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat-syarat kelengkapan berkas sebagai berikut : 1. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang 1 (satu) lembar; 2. Pas photo hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 6 (enam) lembar; 3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 (satu) lembar; 4. Surat Pernyataan bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan Panitia sebesar Rp.15.000.000,- (lima belas juta rupiah) di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,- apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi CPNS atau sebelum masa bakti minimalnya berakhir. Demikian surat lamaran ini saya perbuat dengan harapan semoga Bapak dapat mempertimbangkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Materai 6000 Keterangan : *) pilih salah satu.

CONTOH SURAT PERMOHONAN PENGANGKATAN CPNS PELAMAR UMUM YANG TELAH LULUS SELEKSI, 2013 Kepada Yth Perihal : Permohonan untuk diangkat menjadi Gubernur Sumatera Utara Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera Utara di- Tahun 2013. M e d a n Dengan hormat, Berkenaan dengan pengumuman Gubernur Sumatera Utara Nomor..... tanggal... 2013 perihal Pengumuman Peserta Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pelamar Umum Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Formasi Tahun 2013 yang dinyatakan lulus, saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Tempat/Tanggal Lahir : Pendidikan/Jurusan : Formasi Jabatan : Alamat lengkap : dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat menerima saya menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat-syarat kelengkapan berkas sebagai berikut : 1. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir sesuai ketentuan yang berlaku ; 2. Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002 ; 3. Surat Pernyataan sesuai dengan Keputusan Kepala BKN No. 11 Tahun 2002 ; 4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) ; 5. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah ; 6. Surat Bebas narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya dari layanan kesehatan Pemerintah ; 7. Surat Keterangan yang menyatakan keabsahan Ijazah dari asal Perguruan Tinggi yang digunakan dasar melamar ; 8. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai CPNS dan tidak pindah tugas dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara selama 5 (lima) tahun ; 9. Pas photo hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 lembar. Demikian permohonan ini saya perbuat dengan harapan semoga Bapak dapat mempertimbangkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Materai 6000

CONTOH SURAT PERMOHONAN SELEKSI PELATIH OLAHRAGA DARI ATLET BERPRESTASI, 2013 Kepada Yth Perihal : Permohonan mengikuti seleksi CPNS Gubernur Sumatera Utara Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2013. di- M e d a n Dengan hormat, Berkenaan dengan pengumuman Bapak Nomor..... tanggal... 2013 perihal Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) Pelamar Umum dan Pelatih Olahraga dari Atlet berprestasi Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Formasi Tahun 2013, saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Tempat/Tanggal Lahir : Pendidikan/Jurusan : Formasi Jabatan yang dilamar : Kode Formasi Jabatan : Alamat lengkap : dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat menerima saya untuk mengikuti seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara sebagai Pelatih Olahraga... Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat-syarat kelengkapan berkas sebagai berikut : 1. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang 1 (satu) lembar ; 2. Foto copy piagam penerima medali (Emas dalam PON), (minimal Perak dalam SEA GAMES) dan (minimal Perunggu dalam Olimpiade) 1 (satu) lembar ; 3. Pas photo hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 6 (enam) lembar ; 4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 (satu) lembar ; 5. Surat Pernyataan bersedia menjadi Pelatih Olahraga sesuai dengan kompetensi keolahragaan yang dipersyaratkan di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,- 6. Surat Pernyataan bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan Panitia sebesar Rp.15.000.000,- (lima belas juta rupiah) di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,- apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi CPNS atau sebelum masa bakti minimalnya berakhir. Demikian surat lamaran ini saya perbuat dengan harapan semoga Bapak dapat mempertimbangkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Materai 6000

CONTOH SURAT PERMOHONAN PENGANGKATAN CPNS PELATIH OLAHRAGA DARI ATLET BERPRESTASI YANG TELAH LULUS SELEKSI, 2013 Kepada Yth Perihal : Permohonan untuk diangkat menjadi Gubernur Sumatera Utara Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera Utara di- Tahun 2013. M e d a n Dengan hormat, Berkenaan dengan pengumuman Gubernur Sumatera Utara Nomor.. tanggal... 2013 perihal Pengumuman Peserta Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pelamar Umum Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Formasi Tahun 2013 yang dinyatakan lulus, saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Tempat/Tanggal Lahir : Pendidikan/Jurusan : Formasi Jabatan : Alamat lengkap : dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat menerima saya menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat-syarat kelengkapan berkas sebagai berikut : 1. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir sesuai ketentuan yang berlaku; 2. Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002; 3. Surat Pernyataan sesuai dengan Keputusan Kepala BKN No. 11 Tahun 2002; 4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK); 5. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah; 6. Surat Bebas narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya dari layanan kesehatan Pemerintah; 7. Surat Keterangan yang menyatakan keabsahan Ijazah dari asal Perguruan Tinggi yang digunakan dasar melamar; 8. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai CPNS dan tidak pindah tugas dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara selama 5 (lima) tahun; 9. Foto copy sah piagam penerima medali (Emas dalam PON), (minimal Perak dalam SEA GAMES) dan (minimal Perunggu dalam Olimpiade); 10. Surat Pernyataan bersedia menjadi pelatih olahraga sesuai dengan kompetensi ke olahragaan yang dipersyaratkan; 11. Pas photo hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 lembar. Demikian permohonan ini saya perbuat dengan harapan semoga Bapak dapat mempertimbangkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Materai 6000

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama :... Tempat/Tanggal Lahir :... Pendidikan :... Formasi Jabatan :... Alamat :... dengan ini menyatakan bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan Panitia Pengadaan CPNS Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2013 sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima belas juta rupiah) apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi CPNS atau sebelum masa bakti minimalnya berakhir. Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Hormat saya, Materai 6000